肺腺癌與黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤碰撞癌1例

李洋云 付茂勇

碰撞癌是一種特殊、少見的腫瘤類型,其發(fā)病機制、治療方式、預后尚不明確,臨床上易誤診、漏診,多于術(shù)后病理診斷明確。本文報道1例罕見的原發(fā)性肺腺癌碰撞原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALT淋巴瘤)。旨在提高對于此類疾病的認識以及分享疾病的相關(guān)信息,探討該類疾病的發(fā)病機制與治療方法,重視臨床病理對于疾病診治的意義。

病例資料

患者,男,77歲,2022年9月22日因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉基底段結(jié)節(jié)3月”于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸外科住院治療。3月前體檢時完善胸部低劑量CT提示左肺下葉基底段實性結(jié)節(jié),約1.8 cm×1.3 cm,平素無不適癥狀?？诜幬锟寡字委?入院前2天至當?shù)蒯t(yī)院復診胸部CT提示:結(jié)節(jié)較前增大,實性成分增多。既往10余年前闌尾切除手術(shù)史。長期吸煙20余年,10支/日,停止吸煙3月。

輔助檢查:肺腫瘤標志物示胃泌素釋放肽前體65.87pg/mL;胸部增強HRCT示左肺下葉后基底段單發(fā)實性結(jié)節(jié),約2.1 cm×1.6 cm(見圖1)。心臟彩超示左房增大、室間隔增厚、主動脈瓣輕度反流、左室舒張功能減低,EF 65%。全腹彩超示肝內(nèi)實性結(jié)節(jié):血管瘤?左腎囊腫。肺功能示中度混合型通氣功能障礙。

圖1 胸部HRCT圖像 A:縱隔窗可見左肺下葉后基底段單個實性結(jié)節(jié)影,輕度強化(紅色箭頭處);B:肺窗可見結(jié)節(jié)呈分葉、胸膜凹陷征象(紅色箭頭處)

術(shù)中所見:2022年9月27日全麻下行胸腔鏡下左肺下葉結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)、左肺下葉切除、淋巴結(jié)采樣、胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中見結(jié)節(jié)位于左肺下葉后基底段,約2.0 cm×1.8 cm×1.8 cm,臟層胸膜皺縮,壁層胸膜未侵及。第5、6、7、9、11、12組淋巴結(jié)腫大。術(shù)中冰凍活檢提示腺癌。

術(shù)后病檢:大體觀:剖開見最大直徑2.5 cm的稍質(zhì)硬區(qū),切面灰白,實性質(zhì)中,呈灰白色魚肉狀改變。冰凍報告:(左肺下葉)腺癌伴淋巴組織增生性病變,待石蠟及免疫組化輔助診斷。石蠟切片:腺癌合并淋巴組織增生性病變,腺癌(貼壁型80%,腺泡型20%)未累及肺膜,肺吻合口切緣未見累及(見圖2)。免疫組化:(左肺下葉)腺癌合并黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤;EGFR (-),CD20(+),CD79a (+),CD5(-),bcl-2(+),CD21(FDC,+),CD10(-),CD38(-),cyclinD-1(-),LEF1(-),CD43(-),kappa (-),lambda (-),Bal-6(-)(見圖3、4)。

圖2 病理染色結(jié)果(HE×100) A:肺浸潤性腺癌,貼壁型為主,未侵及臟層胸膜;B:可見小到中等細胞,核深染輕微不規(guī)則;C:兩種癌碰撞

圖3 免疫組化結(jié)果(×100) A:CD20陽性; B:CD79a陽性; C:blc-2陽性; D:CD21陽性

圖4 免疫組化結(jié)果(×100) A:blc-6陰性; B:CyclinD1陰性; C:CD10陰性; D:CD5陰性

預后信息:術(shù)后予以對癥治療后好轉(zhuǎn)出院,依據(jù)CSCO非小細胞肺癌2021版指南,診斷為左肺下葉原發(fā)性腺癌(pT1CN0M0 IA3期)、原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。術(shù)后血液內(nèi)科門診建議隨訪,完善肺癌靶向用藥基因檢測提示EGFR、ALK、ERBB2、ROS1、PIK3CA、BRAF、KRAS、MET、RET、NRAS均陰性,建議門診定期隨訪,末次隨訪至2022年12月,患者仍存活,未見明顯復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移跡象。

討 論

原發(fā)性支氣管肺癌的發(fā)病率和病死率位居我國惡性腫瘤首位,隨著我國社會人口結(jié)構(gòu)的變化、社會老齡化的加劇,肺癌的發(fā)病趨勢呈逐漸上升趨勢,造成了巨大的社會負擔[1]。肺惡性腫瘤可分為上皮來源、間質(zhì)來源、淋巴來源、轉(zhuǎn)移性腫瘤四大類型,其常見的具體類型:鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺鱗癌;亦有少見的肉瘤樣癌及其他來源的惡性腫瘤[2]。亦有同一病灶檢測出含有兩種或以上起源的組織類型,稱之為碰撞癌;定義為在同一個器官或者臟器發(fā)生兩種或兩種以上不同組織來源的惡性腫瘤,腫瘤之間相互碰撞、相互鄰接、相互浸潤,兩者卻無明顯的移行和過渡現(xiàn)象[3]。碰撞癌的發(fā)病率極低,而肺原發(fā)惡性腫瘤合并惡性淋巴瘤的發(fā)病率更為罕見[4]。檢索外文數(shù)據(jù)庫(pub-med)及中文數(shù)據(jù)庫(知網(wǎng)、萬方、維普、中華醫(yī)學期刊),關(guān)于原發(fā)性肺腺癌合并肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的案例,尚無相關(guān)報道。碰撞癌大致分為三類:1.兩種或以上不同組織來源的惡性腫瘤獨立發(fā)展,相互鄰近。2.來自同一系祖細胞的多種形態(tài)并存的惡性腫瘤。3.兩種腫瘤有著實質(zhì)與基質(zhì)的關(guān)系。檢索有關(guān)碰撞癌的文獻提到其發(fā)病機制的假說如下:隨機碰撞效應、區(qū)域癌化、腫瘤內(nèi)癌變[5]。對于碰撞癌、混合癌、復合癌的定義易于混淆,應注意區(qū)別,避免誤用。

原發(fā)性肺淋巴瘤定義為累計一個或者兩個肺部的克隆性淋巴樣增殖,伴或不伴有縱隔受累,在診斷時或隨后的3個月內(nèi)未檢測肺外累及病灶;其中黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是原發(fā)性肺B細胞淋巴瘤最常見的亞型,其他亞型的低級別淋巴瘤少見報道[6]。原發(fā)性肺B細胞淋巴瘤發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤的1%,MALT淋巴瘤是最常見的亞型,約占70%[7]。肺組織具有豐富的淋巴結(jié)和黏膜下淋巴組織,在受到抗原刺激后繼發(fā)形成的獲得性黏膜相關(guān)淋巴組織為肺MALT 型邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)病的組織基礎(chǔ)[8]。胃、眼、脾、肺依次為最常見的MALT 淋巴瘤患病部位,其發(fā)病與自身免疫疾病、感染等因素有關(guān)。其預后較好,以手術(shù)治療為主,廣泛病變者可行化療[9]。

回顧性檢索外文與中文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)肺部的碰撞癌多以鱗癌合并腺癌為主,其符合起源同一祖細胞來源的多種形態(tài)的惡性腫瘤[10]。亦有不同來源的少見的轉(zhuǎn)移性碰撞癌[5]。此類疾病術(shù)前難以明確,有觀點指出隨訪中CT影像表現(xiàn)的毛玻璃影的相互融合與碰撞的關(guān)系[11]。對于碰撞癌的治療,既往研究報道指出多以病灶的優(yōu)勢成分為主導,予以相關(guān)治療,其不同類型的預后各異[10]。本例患者病灶優(yōu)勢成分為原發(fā)性肺腺癌,根據(jù)診治指南意見,建議定期隨訪。而原發(fā)性肺淋巴瘤的診治,應當遵循MDT診療原則,邀請腫瘤科、血液內(nèi)科會診,依據(jù)兩種疾病的診治特點,指定個體化方案。提高患者預后。隨著快速康復的發(fā)展,本例患者病檢于術(shù)后院外隨訪獲得;本案例警示同僚們對于術(shù)后病檢結(jié)果的嚴密隨訪,以防漏網(wǎng)之魚,導致不良事件的發(fā)生。對于此類疾病仍建議手術(shù)為主,術(shù)后遵循相關(guān)專業(yè)意見予以相應治療。尤其注意與轉(zhuǎn)移性肺淋巴瘤鑒別,排除其他器官淋巴瘤累及肺部的可能。肺MALT淋巴瘤為低級別淋巴瘤[12],術(shù)后可建議化療[13]。告知患者相關(guān)信息,取得重視與理解。期望后續(xù)能分享長期的預后信息,提高大家對于此類疾病的認知。