氯法齊明聯(lián)合背景化療方案治療鳥-胞內(nèi)分枝桿菌肺病的臨床效果研究

姚戈 聶琦 陳南山 涂盛錦 周勇 朱木新 肖璠 劉源 陳華

鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(mycobacterium avium-intracellulare complex,MAC)菌株廣泛存在于土壤和水中,可引起肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等的病變[1-2]。非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)屬于機(jī)會(huì)性感染病原體,致病機(jī)制與結(jié)核分枝桿菌感染類似,近年來在抗酸桿菌感染中的占比明顯升高,甚至國(guó)內(nèi)外發(fā)生多起NTM醫(yī)院感染爆發(fā)事件,引起了臨床的高度重視[3]。多項(xiàng)研究顯示,MAC是全球各大洲的主要NTM菌種,人類感染MAC約75%～94%表現(xiàn)為肺部病變[4-7]。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)表的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[8]中指出:MAC肺病的治療方案以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為核心,聯(lián)合乙胺丁醇、利福霉素,根據(jù)病情嚴(yán)重程度聯(lián)合氨基糖苷類藥物。但MAC肺病臨床治療效果不盡人意,復(fù)發(fā)率高,對(duì)臨床極富挑戰(zhàn)性。藥理研究顯示,氯法齊明對(duì)結(jié)核桿菌和其他多種分枝桿菌均有較強(qiáng)抑制作用[9]。本研究進(jìn)一步分析氯法齊明聯(lián)合背景化療方案治療鳥-胞內(nèi)分枝桿菌肺病的臨床效果。

資料與方法

一、資料來源

選取2018年1月到2020年12月期間在武漢市金銀潭醫(yī)院開始接受抗非結(jié)核分枝桿菌方案治療的72名患者作為研究對(duì)象。觀察終點(diǎn)是開始接受抗非結(jié)核分枝桿菌治療方案后的24個(gè)月。他們必須通過BACTEC MGIT960培養(yǎng)法和分子鑒定方法(采用PCR反向斑點(diǎn)雜交技術(shù)行分枝桿菌菌種鑒定)證實(shí)感染的是MAC。納入標(biāo)準(zhǔn):參照2012年《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為MAC肺病[10]。納入本研究者(1)無嚴(yán)重的心、肝、腎及免疫抑制方面的疾病。(2)患者年齡必須在18歲到75歲之間,性別不限。(3)確診為MAC肺病的患者。(4)在醫(yī)師指導(dǎo)下完成了正規(guī)療程。被排除在研究之外的患者包括:(1)妊娠、哺乳期婦女。(2)MAC肺病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者。(3)MAC肺病合并其他非結(jié)核分枝桿菌感染的患者。(4)藥物敏感性試驗(yàn)提示大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星耐藥。(5)HIV攜帶者或艾滋病患者。(6)自身免疫性疾病或長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑的患者。(7)惡性腫瘤晚期患者。本研究經(jīng)武漢市金銀潭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2017臨審第(068)號(hào)],患者和家屬簽署了書面知情同意書。本研究采用了隨機(jī)化分組法,將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

二、方法

試驗(yàn)組前3個(gè)月強(qiáng)化期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+氯法齊明(Cfz)+阿米卡星(AMK);鞏固期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+氯法齊明(Cfz)。方案注解:強(qiáng)化期3個(gè)月,每日使用五種藥物;鞏固期每日使用四種藥物,鞏固期時(shí)長(zhǎng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少12個(gè)月,若痰菌一直未轉(zhuǎn)陰,則鞏固期時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)為21個(gè)月。

對(duì)照組前3個(gè)月強(qiáng)化期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+阿米卡星(AMK);鞏固期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)。方案注解:強(qiáng)化期3個(gè)月,每日使用四種藥物;鞏固期每日使用三種藥物,鞏固期時(shí)長(zhǎng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少12個(gè)月,若痰菌一直未轉(zhuǎn)陰,則鞏固期時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)21個(gè)月。

藥物用量及用法:CTM:體重小于等于50公斤患者0.25g口服,每天二次;體重大于50公斤患者0.5g口服,每天二次。ATM:體重小于等于50公斤患者0.25g口服,每天一次;體重大于50公斤患者0.5g口服,每天一次。RBD:0.3g口服,每天一次。EMB:體重小于等于50公斤患者0.75g口服,每天一次;體重大于50公斤患者1.0g口服,每天一次。Cfz:0.1g口服,每天一次。AMK:體重小于等于50公斤患者0.6g肌注或靜脈滴注,每天一次;體重大于50公斤患者0.8g肌注或靜脈滴注,每天一次。

三、觀察指標(biāo)

1 一般情況:實(shí)施化療后詳細(xì)記錄患者癥狀,體征及藥物不良反應(yīng)等。2 化驗(yàn)檢查:治療前查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、痰涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏、痰分枝桿菌菌種鑒定、聽力、視野、色覺檢查。治療過程中,每月復(fù)查一次上述檢查,如有不適,隨時(shí)復(fù)查。3 影像學(xué)檢查:治療前進(jìn)行胸部CT檢查一次,治療過程中每三月復(fù)查一次,詳細(xì)記錄胸部CT病灶吸收情況。病灶變化分為吸收,未變,惡化。吸收歸類為有效,未變和惡化歸類為無效。4 痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)變的判斷:(1)細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn):痰分枝桿菌培養(yǎng)至少連續(xù)3次陰性,并且每次痰分枝桿菌培養(yǎng)間隔時(shí)間大于30天,才能認(rèn)為痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性,并把第一次痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間作為轉(zhuǎn)陰時(shí)間。(2)細(xì)菌學(xué)復(fù)陽(yáng):在細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰后,患者連續(xù)2次痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性,且兩次痰分枝桿菌培養(yǎng)間隔時(shí)間大于30天,且兩次痰分枝桿菌培養(yǎng)出同一種NTM,才能認(rèn)為痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。作者團(tuán)隊(duì)的一名醫(yī)師獨(dú)立的復(fù)核所有的結(jié)果。

四、療效判斷

1 痊愈:患者連續(xù)3次痰NTM培養(yǎng)陰性,每次間隔至少30天,轉(zhuǎn)陰時(shí)間以首次轉(zhuǎn)陰的時(shí)間計(jì)算。在細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰后,再連續(xù)多次NTM培養(yǎng)為陰性,直到抗非結(jié)核分枝桿菌療程結(jié)束?？狗墙Y(jié)核分枝桿菌治療期間患者臨床癥狀改善,且持續(xù)至療程結(jié)束。本次研究中沒有僅完成治療,而沒有連續(xù)留痰的情況發(fā)生,因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)留痰檢查的重要性,并且入組患者復(fù)查痰分枝桿菌培養(yǎng)和痰分枝桿菌菌種鑒定是免費(fèi)的。2 治療失敗:抗MAC治療大于等于12個(gè)月,細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰后又培養(yǎng)出同一種NTM兩次及以上陽(yáng)性或培養(yǎng)一直不能陰轉(zhuǎn)者。試驗(yàn)開始后未對(duì)試驗(yàn)方法進(jìn)行更改。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的連續(xù)變量,采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究通過樣本量計(jì)算,若要求犯Ⅰ類錯(cuò)誤的概率不超過5%,犯Ⅱ類錯(cuò)誤的概率不超過10%,則每組至少需要觀察24例患者。本次研究中兩組入組患者分別為33人和39人,滿足樣本量要求。

結(jié) 果

一、研究人群

2018年1月到2020年12月期間在武漢市金銀潭醫(yī)院一共確診了108名MAC肺病患者,他們被隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中有36名患者因各種原因退出研究。最終有72名MAC肺病患者完成了研究。其中試驗(yàn)組33人,對(duì)照組39人(見圖1)。

圖1 試驗(yàn)流程圖

試驗(yàn)組患者中,男性14例,女性19例,年齡31～71歲,平均(42.21±11.59)歲。對(duì)照組患者中,男性16例,女性23例,年齡30～74歲,平均(45.16±12.64)歲。兩組病人的基線特征比較顯示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者基線特征總結(jié)在(表1)。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料和臨床特征的基線比較

二、治療結(jié)局

兩組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率的比較:療程結(jié)束后,試驗(yàn)組和對(duì)照組的痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率分別為66.67%(22/33)和38.46%(15/39)。兩組比較,試驗(yàn)組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.69,P<0.025)(見表2)。兩組患者肺部病灶治療后吸收有效率的比較:療程結(jié)束后,試驗(yàn)組和對(duì)照組患者肺部病灶治療后吸收有效率分別為69.70%(23/33)和41.03%(16/39)。兩組比較,試驗(yàn)組患者肺部病灶治療后吸收有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.92,P<0.025)(見表3)。兩組患者治療成功率的比較:療程結(jié)束后,試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療成功率分別是66.67%(22/33)和38.46%(15/39)。兩組比較,試驗(yàn)組患者的治療成功率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.69,P<0.025)(見表4)。兩組患者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率的比較:嚴(yán)重不良反應(yīng)是指必須永遠(yuǎn)停用該藥,否則不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者死亡,人體永久傷殘或器官功能永久損害。試驗(yàn)組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%(2/33),對(duì)照組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(3/39),兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04,P>0.75)(見表5)。試驗(yàn)開始后未對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行更改。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的病例數(shù)比較[n(%)]

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)肺部病灶治療后吸收有效率的比較[n(%)]

表4 兩組患者治療成功率的比較[n(%)]

表5 兩組間嚴(yán)重不良反應(yīng)的比較[n(%)]

討 論

臨床研究顯示,MAC肺病難治的根本原因在于對(duì)一線抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)高水平耐藥,僅對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和AMK耐藥率較低[11-15]。目前臨床上使用的標(biāo)準(zhǔn)化療方案治愈率僅在40%左右[16],這促使我們尋找更優(yōu)的藥物組合。氯法齊明除了對(duì)結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌發(fā)揮很好的抗菌作用外,對(duì)其他分枝桿菌也顯示出優(yōu)異的抗菌活性,包括緩慢生長(zhǎng)的非結(jié)核分枝桿菌(如MAC)[17-21]。氯法齊明(Cfz)的抗MAC作用機(jī)制主要有以下幾點(diǎn):(1)氯法齊明可激活磷脂酶A2的活性,使溶血卵磷脂集聚,從而抑制分枝桿菌生長(zhǎng)[22]。(2)氯法齊明亦可加速過氧化氫產(chǎn)生,增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的殺菌效果[23]。(3)氯法齊明還可通過結(jié)合分枝桿菌DNA中的鳥嘌呤堿,從而抑制細(xì)菌的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄,抑制依賴DNA的RNA聚合酶,阻止RNA的合成,抑制蛋白質(zhì)合成[24-25]。氯法齊明是中度至強(qiáng)效細(xì)胞色素P450同工酶3A4(CYP3A4)的抑制劑[26],而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的體外代謝研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),肝臟中CYP3A4與其代謝有密切關(guān)系[27-31]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與氯法齊明(CYP3A4抑制劑)聯(lián)用時(shí),大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的血藥濃度升高,殺菌能力增強(qiáng)。這可能是本研究中試驗(yàn)組聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與Cfz后療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。本次試驗(yàn)中沒有使用RFP,而是使用RBD,就是因?yàn)镽FP是強(qiáng)效細(xì)胞色素P450同工酶3A4的誘導(dǎo)劑,它會(huì)降低大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的血藥濃度[29,31]。另外,Cfz和AMK也有很好的協(xié)同作用。Cfz具有破壞細(xì)胞壁穩(wěn)定的特性,這會(huì)增加AMK進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而發(fā)揮更好殺菌作用[32-36]。這可能是本研究中試驗(yàn)組聯(lián)合使用AMK與Cfz后療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的又一重要原因。Cfz和AMK之間的協(xié)同作用可能可以擴(kuò)展到其他具有細(xì)胞內(nèi)作用靶點(diǎn)的藥物,包括大環(huán)內(nèi)酯類和利福酶素類藥物,但這需要進(jìn)一步的證實(shí)。

然而在治療過程中,由于Cfz會(huì)引起患者皮膚顏色改變和皮膚魚鱗病樣改變,這是病人拒絕接受使用Cfz的重要原因。臨床醫(yī)生在使用前充分向病人說明這種改變一般不需要特殊處理,停藥2個(gè)月后色素會(huì)逐漸減退,約1～2年可逐漸恢復(fù)正常[37]。并告知患者在背景治療方案中加入Cfz的臨床治療價(jià)值,取得患者的充分理解與信任,絕大多數(shù)患者是可以接受的。

在本次研究中,作者團(tuán)隊(duì)還觀察到一個(gè)有趣的現(xiàn)象,有一名試驗(yàn)組患者,痰分枝桿菌培養(yǎng)在8個(gè)月時(shí)才轉(zhuǎn)陰,但隨著時(shí)間的推移,11個(gè)月時(shí)又再次復(fù)陽(yáng),并且肺部病灶增多、惡化、進(jìn)展?？紤]是敏感菌被殺滅后,耐藥菌繼續(xù)生長(zhǎng),成為優(yōu)勢(shì)菌群所致。因此,作者團(tuán)隊(duì)推測(cè)8個(gè)月可能是某一治療方案成敗的時(shí)間窗口。即當(dāng)使用某一方案治療8個(gè)月后,患者痰菌仍不能轉(zhuǎn)陰,則應(yīng)宣布該方案對(duì)該患者無效,而應(yīng)該換用其他有效的治療方案。

總之,作者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在背景化療方案中加入Cfz可以明顯改善MAC肺病患者的預(yù)后,Cfz與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和AMK具有協(xié)同抗菌活性。建議MAC肺病患者,若Cfz無禁忌證的情況下,應(yīng)盡量選用。

本次研究也存在一些局限性。首先,本次研究納入的患者例數(shù)偏少,可能存在樣本偏差,作者團(tuán)隊(duì)期待更大樣本量的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)論。其次,本次研究沒有納入MAC肺病合并HIV的患者,主要考慮到HIV患者免疫力低下,會(huì)影響病灶的吸收和痰分枝桿菌的陰轉(zhuǎn),從而影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性。本次研究的結(jié)論是否實(shí)用于MAC肺病合并HIV患者有待進(jìn)一步的證實(shí)。最后,本次研究結(jié)果是通過臨床療效來判斷的,沒有監(jiān)測(cè)具體的血藥濃度,作者團(tuán)隊(duì)期待有血藥濃度監(jiān)測(cè)條件的研究機(jī)構(gòu)來進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)論。