血清隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性與陰性的肺隱球菌病患者臨床特征分析

章宗悅 聶漢祥

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新型隱球菌引起的一種侵襲性、機(jī)會(huì)性肺真菌病。國(guó)外報(bào)道的PC主要集中在免疫缺陷或長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)的人群,而我國(guó)針對(duì)PC的多項(xiàng)回顧性調(diào)查均顯示超過50%的PC患者是免疫功能正常人群(immunocompetent host,ICH),且近年ICH-PC發(fā)病率呈增加趨勢(shì)[1-2]。血清隱球菌莢膜抗原(cryptococcal antigen,CrAg)檢測(cè)是臨床上篩查隱球菌感染的重要手段,患者血清隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陽(yáng)性,對(duì)確診隱球菌感染具有高度預(yù)測(cè)性[3]。研究表明,ICH較免疫缺陷人群更易呈現(xiàn)血清CrAg陰性,且血清CrAg滴度低于免疫缺陷人群[4]。本研究將分析血清CrAg陽(yáng)性與CrAg陰性的ICH-PC患者的臨床特征,對(duì) ICH人群中疑診PC的患者在血清CrAg檢測(cè)陰性時(shí)需進(jìn)行病理活檢診斷PC提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年1月至2022年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院初次確診的PC患者病歷,診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]:(1)確診病例:依靠肺組織病理學(xué)特殊染色或肺部無菌標(biāo)本的病原學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出隱球菌。(2)臨床診斷:痰、支氣管肺泡灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)或高通量核酸測(cè)序檢出隱球菌,或血清隱球菌莢膜檢測(cè)陽(yáng)性伴肺部病灶,行抗真菌治療后肺部病灶改善。排除長(zhǎng)期免疫抑制人群及免疫缺陷人群,包括人免疫缺陷病毒感染、實(shí)體器官移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、自身免疫性疾病、惡性腫瘤近2年化療者、慢性腎臟病4、5期、肝硬化失代償期、糖尿病血糖控制不佳伴有并發(fā)癥者[7];合并隱球菌腦膜炎者;未行血清CrAg檢測(cè)者;病歷不完整者。本研究已通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WDRY2023-K062)。

二、方法

收集納入患者的性別、年齡、可疑生活接觸史、抽煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病史;臨床癥狀、體征;血常規(guī)、炎性指標(biāo)、確診時(shí)首次血清CrAg檢測(cè)結(jié)果和肺部影像學(xué)表現(xiàn)。依據(jù)確診時(shí)首次血清CrAg檢測(cè)結(jié)果,將患者分為CrAg陽(yáng)性組和CrAg陰性組,比較兩組患者的臨床特征。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

87例初次確診的ICH-PC患者中,52例患者經(jīng)病理活檢確診PC,18例患者通過肺泡灌洗液檢測(cè)到隱球菌核酸同時(shí)行抗真菌治療后肺部病灶吸收確診,17例患者血清莢膜檢測(cè)陽(yáng)性后行抗真菌治療肺部病灶吸收確診。其中,男性54例(62.1%),女性33例(37.9%),年齡7～82歲(49.3±13.9)歲;有吸煙飲酒史22例(25.3%),有明確鴿子、貓狗寵物及潮濕環(huán)境停留史6例(6.9%)。55例患者血清CrAg陽(yáng)性,32例患者血清 CrAg陰性。CrAg陽(yáng)性組患者平均年齡(48.2±15.1)歲,男性36例(65.5%);CrAg陰性組患者平均年齡(51.2±11.4)歲,男性18例(56.3%),性別和年齡在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、臨床特征

(1)癥狀和體征:87例ICH-PC中67例存在臨床癥狀,最常見的癥狀是咳嗽咳痰,其次是胸痛胸悶。20例無癥狀患者因存在肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)就診。入院體格檢查發(fā)現(xiàn)的肺部異常體征主要有肺部濕啰音、呼吸音低、呼吸音粗。(如表1) 所示,CrAg陰性組ICH-PC患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶胸痛癥狀的病例數(shù)均低于CrAg陽(yáng)性組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CrAg陰性組ICH-PC患者無癥狀表現(xiàn)病例數(shù)高于CrAg陽(yáng)性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)基礎(chǔ)疾病:本研究納入的病例中有22例伴隨肺部慢性病變,其中10例肺結(jié)核,6例慢性支氣管肺疾病,1例支氣管擴(kuò)張,2例支氣管擴(kuò)張伴肺結(jié)核、2例哮喘,1例上呼吸道反復(fù)感染病史。其它系統(tǒng)慢性疾病包括糖尿病血糖維持正常水平狀態(tài)、慢性乙型肝炎、輕度腎功能不全,其中糖尿病的比例最高。CrAg陰性組ICH-PC患者合并肺部慢性疾病和肺外慢性疾病的病例數(shù)均低于CrAg陽(yáng)性組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)咳嗽咳痰、乏力體重減輕癥狀及肺部異常體征的病例數(shù)在兩組間無明顯差異(P>0.05)。

表1 血清隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性與陰性肺隱球菌病患者癥狀體征和基礎(chǔ)疾病情況[n (%)]

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

87例ICH-PC均于入院第二天行血常規(guī)檢測(cè),63例患者檢測(cè)了外周血 C-反應(yīng)蛋白水平,35例患者檢測(cè)了外周血血沉。(如表2)所示,CrAg陰性組ICH-PC患者外周血中性粒細(xì)胞比例、血沉值均低于CrAg陽(yáng)性組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而CrAg陰性組ICH-PC患者外周血淋巴細(xì)胞比例高于CrAg陽(yáng)性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白水平在兩組患者之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 血清隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性與陰性肺隱球菌病患者外周血檢測(cè)指標(biāo)比較

四、肺部影像學(xué)特征

87例ICH-PC患者均行肺部CT檢查,病灶主要表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型、浸潤(rùn)實(shí)變型、混合型4類。既有結(jié)節(jié)或團(tuán)塊,又有浸潤(rùn)實(shí)變表現(xiàn)的病灶歸為混合型;將超過50%的病變位于胸膜2cm范圍內(nèi)的病灶定義為靠近胸膜病灶[8]。本研究中單肺葉分布、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型病灶、病灶有分葉、毛刺、暈征特點(diǎn)的病例常見。(如表3)所示,CrAg陰性組患者肺部病灶呈浸潤(rùn)實(shí)變類型、病灶伴空洞、暈征、縱隔淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)的病例數(shù)均少于CrAg陽(yáng)性組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而CrAg陰性組患者肺部病灶呈單側(cè)肺葉病變、單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊類型的病例數(shù)均多于CrAg陽(yáng)性組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組病例在病灶分布與胸膜的關(guān)系、伴分葉、毛刺出現(xiàn)比例的比較上無明顯差異(P>0.05)。免疫功能正常肺隱球菌病患者肺部典型影像學(xué)表現(xiàn)(見圖1)。

圖1 免疫功能正常肺隱球菌病患者典型CT表現(xiàn):(A-C莢膜抗原陽(yáng)性組;D-E莢膜抗原陰性組) A:左肺上葉近胸膜處孤立團(tuán)塊(黑箭頭)伴明顯支氣管充氣征(紅箭頭)、毛刺(藍(lán)箭頭)、周圍暈征;B:右肺下葉近胸膜處多發(fā)團(tuán)塊(黑箭頭)伴及空洞(綠箭頭)、毛刺(藍(lán)箭頭);C:右肺下葉近胸膜處多發(fā)結(jié)節(jié)(黑箭頭)伴毛刺(藍(lán)箭頭)及明顯暈征;D:右肺下葉近胸膜處單發(fā)團(tuán)塊(黑箭頭)伴支氣管充氣征(紅箭頭)、毛刺(藍(lán)箭頭);E:左肺多肺葉近胸膜處多發(fā)結(jié)節(jié)(黑箭頭)伴毛刺(藍(lán)箭頭)、暈征;F:右肺下葉單發(fā)結(jié)節(jié)(黑箭頭)伴暈征

表3 血清隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性與陰性肺隱球菌病患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)比較[n (%)]

討 論

隱球菌是一種環(huán)境腐生真菌,通常以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺。當(dāng)機(jī)體免疫功能出現(xiàn)一過性損害時(shí),定植的隱球菌在肺部大量繁殖,引發(fā)機(jī)會(huì)性肺隱球菌病。血清CrAg檢測(cè)可以快速、便捷的篩查感染隱球菌群體,膠體金免疫層析法是檢測(cè)生物樣本中CrAg的首選方式[9],本組患者外周血CrAg檢測(cè)均采用該方法進(jìn)行一致性標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)。本研究中確診的87例ICH-PC患者中,63.2%患者血清CrAg陽(yáng)性,36.8%的患者血清CrAg陰性,與無腦膜炎的HIV陰性PC患者中56%的血清陽(yáng)性率相近[10]。通過比較血清CrAg陽(yáng)性PC患者與血清 CrAg陰性PC患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),血清 CrAg陰性PC患者多無臨床癥狀及肺部異常體征,外周血血常規(guī)及炎性指標(biāo)波動(dòng)范圍小,患者常因肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)就診,肺部病灶多表現(xiàn)為靠近胸膜伴暈征的局限性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊。

隱球菌寄生于腐爛的木材、瓜果和鴿子糞便中,貓狗也可以攜帶隱球菌發(fā)生傳播,其中與鴿子或鴿糞接觸是發(fā)生隱球菌感染的重要因素[11]。本研究中僅6例(6.8%)患者有明確暴露史,與針對(duì)我國(guó)PC臨床表現(xiàn)的Meta分析結(jié)果中有明確高危因素暴露史的PC患者僅占12.8%比較較低[12],這一結(jié)果提示臨床醫(yī)生對(duì)可疑病例需注意暴露史詢問,同時(shí)缺乏相關(guān)暴露史不能排除PC。本研究中ICH-PC患者血清CrAg的檢測(cè)結(jié)果與性別、年齡無關(guān),與既往研究中隱球菌好發(fā)于男性形成對(duì)比[11]。本研究中,PC患者臨床癥狀多樣,可以出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛胸悶、乏力、體重減輕癥狀,也可無任何癥狀。其中,咳嗽咳痰是最常見的癥狀,發(fā)熱及體重減輕癥狀少見,與既往病例報(bào)道一致[13-14]。本組病例顯示,CrAg陽(yáng)性組患者出現(xiàn)發(fā)熱及胸痛胸悶癥狀的病例數(shù)更多見,而CrAg陰性組患者大部分沒有臨床癥狀,提示無臨床癥狀的患者容易出現(xiàn)血清CrAg陰性。同時(shí),CrAg陰性組伴慢性疾病者較CrAg陽(yáng)性組患者比例低,與劉紅梅等人研究結(jié)果不同[15],這可能與兩組病例納入的人群不同有關(guān)。

PC患者胸部CT表現(xiàn)形式分為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型、浸潤(rùn)實(shí)變型、混合型及彌漫粟粒型4類[1,8]。本研究中63.2%PC患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型,未見彌漫粟粒型,與既往免疫功能正常群體中PC患者臨床特點(diǎn)的報(bào)道一致[16]。本研究發(fā)現(xiàn)CrAg陰性組患者單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊更常見,而CrAg陽(yáng)性組浸潤(rùn)實(shí)變型的比例更高。此外,CrAg陽(yáng)性組與CrAg陰性組患者病灶均呈現(xiàn)靠近胸膜分布的特征,這與多個(gè)病例回顧研究結(jié)果一致[1,7,12],研究表明這一特點(diǎn)與隱球菌孢子被巨噬細(xì)胞吞噬后常移行至肺末梢循環(huán)血流緩慢或停滯處,產(chǎn)生臟層胸膜下炎性反應(yīng)有關(guān)[17]。故肺部影像學(xué)出現(xiàn)靠近胸膜的病灶時(shí)應(yīng)警惕PC的發(fā)生。本組病例中,PC患者肺部病灶可見毛刺、暈征、支氣管截?cái)嗾?、空洞、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等伴隨征象,CrAg陽(yáng)性組患者病灶較CrAg陰性組患者病灶更常出現(xiàn)空洞、暈征、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液,CrAg陰性組病灶相對(duì)局限,伴隨征象較單一。

本研究顯示,血清CrAg陽(yáng)性組與CrAg陰性組患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、C-反應(yīng)蛋白水平及血沉的均值均在正常范圍內(nèi),這與既往研究發(fā)現(xiàn)肺隱球菌感染者外周血變化不明顯的結(jié)論一致[5,15],可能與隱球菌驅(qū)動(dòng)促炎細(xì)胞因子釋放的水平較低有關(guān)[11,18]。此外,本研究發(fā)現(xiàn)CrAg陰性組患者外周血淋巴細(xì)胞比例高于CrAg陽(yáng)性組,既往研究表明淋巴細(xì)胞在防御隱球菌感染方面具有核心作用[19],世界衛(wèi)生組織在HIV感染成人隱球菌病的診斷、預(yù)防和管理中建議對(duì)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)< 100 個(gè)細(xì)胞/μL的患者進(jìn)行常規(guī)隱球菌感染的篩查[20]。這表明CrAg陰性患者癥狀輕和肺部病灶相對(duì)局限可能與患者外周血淋巴細(xì)胞比例高有關(guān),具體機(jī)制和差異性有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

血清隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性與陰性的免疫功能正常肺隱球菌病患者臨床特征存在顯著差異。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無明顯異常,肺部影像學(xué)提示靠近胸膜伴有暈征的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊、浸潤(rùn)性病灶,即使CrAg檢測(cè)陰性,也不能輕易排除肺隱球菌病,應(yīng)該進(jìn)一步行病理檢查明確病變性質(zhì)。此外針對(duì)血清隱球菌莢膜抗原檢測(cè)結(jié)果與外周血淋巴細(xì)胞之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

本研究的不足在于樣本量較少,是一項(xiàng)單中心回顧性研究。其次,可能存在選擇偏倚,血清CrAg檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)與患者外周血血常規(guī)、炎性指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)存在時(shí)間差異。