ICU轉(zhuǎn)出病人心理功能障礙危險(xiǎn)因素與預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展

程志強(qiáng),余 佩,夏嬌云,楊曉莉

隨著醫(yī)療條件的改善,危重癥病人的救治成功率和存活率有所提高,但部分重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)轉(zhuǎn)出病人存在生理、心理和認(rèn)知方面的功能障礙,合稱(chēng)為ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。研究表明,ICU轉(zhuǎn)出病人出院后12個(gè)月PICS的發(fā)生率為64%,持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)15年,其中ICU后心理功能障礙主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[2],導(dǎo)致病人重返工作崗位率下降50%、再次入院率增加約20%、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、社會(huì)融入度降低,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[3]。目前關(guān)于ICU后心理功能障礙的危險(xiǎn)因素還沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論,主要與病人年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、心理疾病史、慢性疾病史、膿毒癥、ICU住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、事實(shí)記憶、情感記憶、妄想記憶等因素有關(guān),而早期識(shí)別危險(xiǎn)因素是預(yù)防病人發(fā)生ICU后心理功能障礙的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)預(yù)測(cè)某種疾病的發(fā)生概率具有重要指導(dǎo)作用,可為醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素早期識(shí)別ICU后心理功能障礙高危人群提供依據(jù)。本文通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)ICU后心理功能障礙的危險(xiǎn)因素和相關(guān)預(yù)測(cè)模型的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,進(jìn)而為我國(guó)學(xué)者進(jìn)行相關(guān)預(yù)測(cè)模型的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型概述

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,又稱(chēng)臨床預(yù)測(cè)模型(clinical prediction models,CPMs),是指利用數(shù)學(xué)公式估計(jì)特定個(gè)體已經(jīng)患有某種疾病或?qū)?lái)可能發(fā)生某種結(jié)局的可能性[4]。目前臨床上常用的預(yù)測(cè)模型主要包括傳統(tǒng)回歸分析法、新型機(jī)器計(jì)算方法和量化的評(píng)分系統(tǒng)等,傳統(tǒng)回歸分析法主要是將已確定的因素量化后構(gòu)建數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型,再通過(guò)模型計(jì)算未知結(jié)局的概率,找到特定因素與結(jié)局之間的定量因果關(guān)系[5]。新型機(jī)器計(jì)算方法主要是通過(guò)模擬人類(lèi)大腦機(jī)能進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí),通過(guò)輸入特定的數(shù)據(jù)和程序設(shè)定,自動(dòng)分析數(shù)據(jù)和輸出結(jié)果。量化的評(píng)分系統(tǒng)主要是指臨床常用的評(píng)估量表,通過(guò)計(jì)算分值進(jìn)行評(píng)估,以區(qū)分和識(shí)別易患人群[6]。評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的主要指標(biāo)有區(qū)分度和校準(zhǔn)度,曲線下面積(the area under curve,AUC)用于評(píng)估模型的區(qū)分度,AUC越接近1,說(shuō)明模型的預(yù)測(cè)能力越好[7]。校準(zhǔn)曲線圖和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)校準(zhǔn)度,當(dāng)P>0.05時(shí)認(rèn)為模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值無(wú)顯著差異,預(yù)測(cè)模型具有較好的一致性,說(shuō)明模型的校準(zhǔn)度較好[8]。

筆者認(rèn)為鄉(xiāng)村旅游的可持續(xù)發(fā)展重點(diǎn)在于游客對(duì)目的地的依戀與重游，持續(xù)不斷的市場(chǎng)需求是其發(fā)展的源泉與動(dòng)力，關(guān)鍵在于鄉(xiāng)愁情懷的培育與維護(hù)?！班l(xiāng)”本是一個(gè)地理概念，更是鄉(xiāng)愁的物質(zhì)載體，根植于人的內(nèi)心，在特定的時(shí)間空間條件下產(chǎn)生特定的記憶，凝聚一個(gè)地方的生活，是對(duì)文化認(rèn)同的情感投射，更是返璞歸真的心靈慰藉[10]15。從鄉(xiāng)愁到鄉(xiāng)居最后到鄉(xiāng)思的情感依戀造就了鄉(xiāng)村旅游的靈魂，推動(dòng)著鄉(xiāng)村旅游的可持續(xù)發(fā)展。

2 ICU后心理功能障礙危險(xiǎn)因素

2.1 一般社會(huì)人口學(xué)因素

病人的年齡、性別、文化程度等因素與ICU后心理功能障礙的發(fā)生存在一定關(guān)系。研究表明,當(dāng)病人年齡越大時(shí),面對(duì)各種應(yīng)激的反應(yīng)能力較差,無(wú)法有效應(yīng)對(duì)各方面的壓力,對(duì)家屬、朋友的依賴(lài)性增強(qiáng),進(jìn)而產(chǎn)生心理問(wèn)題[9]。女性病人的心理承受能力相對(duì)于男性較弱,面對(duì)各種突發(fā)狀況準(zhǔn)備不足[10]。文化程度高的病人其知識(shí)面較廣,對(duì)相關(guān)疾病了解程度高,更加關(guān)注疾病的治療方案和預(yù)后,進(jìn)而容易產(chǎn)生焦慮等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員對(duì)以上特殊人群應(yīng)該給予心理安慰和支持,緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。另有研究表明,社會(huì)支持程度對(duì)病人的心理功能也會(huì)產(chǎn)生一定的影響,病人在住院期間獲得親人、朋友、醫(yī)護(hù)人員的支持越多,其心理狀態(tài)越穩(wěn)定,出院后發(fā)生心理功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越小[11]。有飲酒史的病人在ICU病房治療期間易誘發(fā)戒斷綜合征,導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮等心理問(wèn)題[12]。

該量表是由Weiss等[26]修訂完成,主要用于篩查病人是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,包括回避、入侵、過(guò)度刺激3個(gè)維度,共22個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分為0～4分,得分越高說(shuō)明病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重,中文版由黃國(guó)平等[27]漢化而成,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.96,重測(cè)信度為0.86。目前已有巴西[28]、韓國(guó)[29]、瑞典[30]、日本[31]等多個(gè)版本。Bienvenu等[32]通過(guò)對(duì)前瞻性收集來(lái)自多所醫(yī)院的60例病人進(jìn)行隨訪,當(dāng)臨界分?jǐn)?shù)為35分時(shí)16例病人存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,AUC為0.75,靈敏度為80%,特異度為91%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%,陰性預(yù)測(cè)值為93%,由于該研究只納入了60例病人,因此其適用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證,后期可納入大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行該量表的外部驗(yàn)證。

第二個(gè)階段是捆綁被解除。洞穴中那些被綁定的人中有一個(gè)被解除桎梏，被迫站起來(lái)，四處走動(dòng)，轉(zhuǎn)身回頭看，看到火光。這會(huì)導(dǎo)致他一向只習(xí)慣于陰影的眼睛一時(shí)不適應(yīng)，無(wú)法看清他曾經(jīng)只看到其陰影的那些器物。于是他不會(huì)相信現(xiàn)在看到的東西比以前看到的更具存在特性，不會(huì)相信他現(xiàn)在更加接近真正的存在者了，也更加正確地觀看存在者了。如果這時(shí)候有人把墻頭上過(guò)去的器物指給他看，“他會(huì)不知所措，而且還會(huì)認(rèn)為他過(guò)去(用自己的眼睛)看到的陰影比現(xiàn)在(由另一個(gè)人為他)指出的器物更加無(wú)蔽”。[5]207

4.教學(xué)目標(biāo)上，追求高品味、高質(zhì)量、精品力作?！扒竽局L(zhǎng)者，必固其根本；欲流之遠(yuǎn)者，必浚其泉源。”當(dāng)下的中國(guó)畫(huà)要獲得廣泛的傳播，強(qiáng)烈的審美感受，不僅要繼承中國(guó)畫(huà)傳統(tǒng)的精髓，而且必須創(chuàng)作當(dāng)代的精品力作。這就要將境界高遠(yuǎn)、內(nèi)涵豐富、技法到位、色彩和諧的精品創(chuàng)作作為中國(guó)畫(huà)教學(xué)的追求。只有這樣，才可以努力做到“籠天地于形內(nèi)，挫萬(wàn)物于筆端”，也才能真正做到文化自信。

顧祝同壓了壓手勢(shì)：“現(xiàn)在，我宣布中央軍事委員會(huì)命令：授予第八十六軍第七十六師師長(zhǎng)陳頤磊為中將副軍長(zhǎng)，此令！蔣中正?！?/p>

3.1.2 事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R)

病患又接著說(shuō)道：“林醫(yī)生昨天值夜班，顧阿婆死了，你曉得不？林醫(yī)生啊，人是蠻好的，就是年紀(jì)輕輕，剛剛見(jiàn)習(xí)沒(méi)多久，沒(méi)什么經(jīng)驗(yàn)咯！”

PTSS-14由18個(gè)問(wèn)題組成,分為兩個(gè)部分,A部分包含4個(gè)關(guān)于病人在ICU住院期間的記憶問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題回答為“是”或“否”;B部分包含14個(gè)關(guān)于描述病人當(dāng)前健康狀況的條目,每個(gè)條目評(píng)分為1～7分,總分為14～98分,得分越高說(shuō)明病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重[33]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89,重測(cè)信度為0.86,內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性較好[34]。Radtke等[35]為調(diào)查ICU幸存者出院后的心理狀態(tài),納入一所三級(jí)甲等醫(yī)院的86例病人并進(jìn)行3個(gè)月的隨訪,采用PTSS-14量表進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)?shù)梅?35分時(shí),病人存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。結(jié)果顯示,31%的病人存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,AUC為0.877,靈敏度為0.82,特異度為0.92,具有較好的預(yù)測(cè)效能。但由于只納入了一所醫(yī)院的病人,且樣本量較少,因此該測(cè)量工具的外推性還需進(jìn)一步驗(yàn)證,目前該量表還未被我國(guó)學(xué)者漢化,后期可進(jìn)行相關(guān)研究并應(yīng)用于我國(guó)臨床。

2.4 ICU記憶因素

研究顯示,在ICU住院期間的相關(guān)記憶是病人發(fā)生心理障礙的影響因素,主要包括事實(shí)記憶、情感記憶和妄想記憶。事實(shí)記憶主要表現(xiàn)為儀器報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)人員查房、吸痰、插管等內(nèi)容,儀器報(bào)警聲會(huì)影響病人的睡眠質(zhì)量,導(dǎo)致晝夜節(jié)律失調(diào),從而引起病人情緒和心理上的波動(dòng)。氣管插管、靜脈穿刺等侵入性操作會(huì)給病人帶來(lái)一定程度上的疼痛感,容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問(wèn)題[20]。情感記憶主要包括焦慮、驚恐、情緒低落、疑惑等,由于ICU病房需要封閉式管理,家屬、朋友等無(wú)法陪伴在病人身邊,病人在治療期間無(wú)法獲得幫助和心理支持,從而產(chǎn)生焦慮、情緒低落,甚至抑郁等不良情緒[21]。當(dāng)病人出現(xiàn)幻覺(jué)、做噩夢(mèng)、有人傷害自己等妄想記憶時(shí),此類(lèi)病人無(wú)法有效配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療,導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng),產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)營(yíng)造一個(gè)良好的ICU治療環(huán)境,及時(shí)處理各種儀器報(bào)警以降低噪聲,進(jìn)行吸痰、插管等操作時(shí)應(yīng)盡量輕柔以減輕病人痛苦。此外,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)了解病人想法和訴求,幫助病人消除恐懼。

3 ICU后心理功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

3.1 基于評(píng)分量表的預(yù)測(cè)模型

3.1.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

當(dāng)有兩個(gè)或多個(gè)可信度值滿足改進(jìn)后決策原則時(shí)，選可信度值最大的一個(gè)作為優(yōu)先的決策結(jié)果，其他滿足條件的可作為備選結(jié)果。

研究表明,合并膿毒癥病人的炎癥因子易通過(guò)血腦屏障,導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡,從而引起心理功能障礙[13]。此外,合并高血壓、心臟病等慢性疾病的病人在ICU治療期間,容易導(dǎo)致身體功能障礙、重癥肌無(wú)力、疲勞等并發(fā)癥,降低病人對(duì)疾病康復(fù)的信心,產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問(wèn)題[14]。Kuring等[15]研究顯示,心理疾病史是ICU病人發(fā)生心理功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與正常病人相比,此類(lèi)病人對(duì)ICU陌生的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及各種應(yīng)激事件較為敏感,在缺乏親人、朋友的陪伴下更容易產(chǎn)生心理問(wèn)題。也有研究顯示,急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分越高,病人發(fā)生ICU后心理功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大[16],但也有部分研究顯示該評(píng)分與心理功能障礙不存在關(guān)系,該評(píng)分是否與病人發(fā)生心理功能障礙有關(guān)還需進(jìn)一步研究[17]。

隨著沿江經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，對(duì)河道砂石的需求不斷增加。三峽水庫(kù)蓄水運(yùn)用后，由于來(lái)沙量的減少以及河床沖淤的變化，長(zhǎng)江中下游干流河道來(lái)沙量和可利用沙量的銳減與沿江地區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)對(duì)河道砂石的大量需求之間的矛盾越來(lái)越突出。在新的形勢(shì)下，為了保障長(zhǎng)江河道采砂安全，應(yīng)加強(qiáng)三峽水庫(kù)蓄水運(yùn)用后長(zhǎng)江中下游干流河道水沙條件和河勢(shì)變化的研究、科學(xué)確定年度采砂控制總量、實(shí)行可采區(qū)動(dòng)態(tài)規(guī)劃以及進(jìn)一步加強(qiáng)采砂管理的有效性。

2.2 疾病因素

圖4—6分別給出CEBA在基于市場(chǎng)數(shù)據(jù)下標(biāo)定3種期權(quán)定價(jià)模型參數(shù)的尋優(yōu)迭代過(guò)程以及由標(biāo)定參數(shù)計(jì)算出的期權(quán)價(jià)格和市場(chǎng)期權(quán)價(jià)格的對(duì)比。對(duì)比3條迭代的特征曲線可以發(fā)現(xiàn)，標(biāo)定Merton模型時(shí)收斂最快,其次是Heston模型,最慢的是Bates模型,這與解空間維數(shù)和模型的復(fù)雜度相匹配。從圖中也可以清楚地看出市場(chǎng)數(shù)據(jù)和3種模型模擬(標(biāo)定)的期權(quán)價(jià)格的差異都不大,最為吻合的是Bates模型,其次是Heston模型,最差的是Merton模型,這可能源于模型對(duì)市場(chǎng)刻畫(huà)的準(zhǔn)確度,即Bates模型對(duì)此時(shí)的市場(chǎng)刻畫(huà)最為準(zhǔn)確。

2.3 ICU相關(guān)治療因素

3.1.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表-平民版(PTSD Checklist-Civilian,PCL-C)

3.1.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀14條清單(Post-Traumatic Stress Symptom 14-Questions Inventory,PTSS-14)

該量表最早由Zigmond等[23]研制,主要用于評(píng)估病人住院期間焦慮、抑郁情況,包括焦慮和抑郁兩個(gè)分量表,是目前用于篩查病人是否存在心理功能障礙的常用量表之一。中文版總體量表和分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879,0.806,0.806,重測(cè)信度為0.945,信效度良好[24]。該量表共14個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分為0～3分,當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)則認(rèn)為病人存在焦慮、抑郁的可能。Annunziata等[25]將該量表用于測(cè)量1 628例癌癥病人的焦慮抑郁狀態(tài),結(jié)果顯示焦慮分量表的最佳臨界值為9分時(shí),423例病人診斷為焦慮狀態(tài),AUC為0.90,靈敏度和特異度分別為83.2%和80.5%,抑郁分量表最佳臨界值為7分時(shí),292例病人診斷為抑郁狀態(tài),AUC為0.84,靈敏度和特異度分別為72.9%和79.0%。但該研究只納入一所醫(yī)院的病人,為單中心研究,研究對(duì)象缺乏一定的代表性。

該量表最早由美國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心編制而成,包括重復(fù)體驗(yàn)、情感麻木和高度警覺(jué)3個(gè)維度,共17個(gè)條目,各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分為17～85分,得分越高表明病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越嚴(yán)重[36]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94,重測(cè)信度為0.88,信效度較好[37]。Gelaye等[38]通過(guò)前瞻性收集3 289名孕婦的資料,調(diào)查其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生現(xiàn)狀,結(jié)果顯示26分為最佳截?cái)嘀?35.9%的孕婦篩查出存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,該量表AUC為0.75,靈敏度和特異度分別為0.86和0.63,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.08,陰性預(yù)測(cè)值為0.99,陽(yáng)性似然比為2.35,陰性似然比為0.22。由于該量表為自評(píng)量表,由病人自主填寫(xiě),因此存在一定的偏倚,臨床上目前不推薦使用該量表評(píng)估病人是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

以上量表均具有較好的預(yù)測(cè)效能,但大部分研究納入的樣本量較少,缺乏一定代表性,因此還需通過(guò)納入多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證以探討其臨床適用性。此外,以上量表只能在病人轉(zhuǎn)出ICU后進(jìn)行評(píng)估,無(wú)法在住院期間有效預(yù)測(cè)病人發(fā)生焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概率。

3.2 基于傳統(tǒng)Logistic回歸預(yù)測(cè)模型

3.2.1 ICU病人危重病后心理問(wèn)題預(yù)測(cè)模型

Schandl等[39]通過(guò)前瞻性收集150例ICU轉(zhuǎn)出病人的資料并隨訪2個(gè)月,通過(guò)PTSS-14和HADS評(píng)估病人是否發(fā)生心理障礙。采用Logistic回歸分析構(gòu)建ICU轉(zhuǎn)出病人心理功能障礙的預(yù)測(cè)模型,納入病人有合并嚴(yán)重疾病、子女年齡<18歲、病人有心理疾病史、躁動(dòng)、失業(yè)和ICU住院期間有抑郁癥狀6個(gè)預(yù)測(cè)因子,該預(yù)測(cè)模型AUC為0.77,預(yù)測(cè)效能較好。該模型將病人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)級(jí)別,低風(fēng)險(xiǎn)為0%～29%,中風(fēng)險(xiǎn)為30%～59%,高風(fēng)險(xiǎn)為60%～100%。但該模型存在一定的局限性,研究樣本量較少,未報(bào)告模型的靈敏度、特異度等指標(biāo),且自變量事件數(shù)(events per variable,EPV)為2.18件(<10件),該模型未進(jìn)行外部驗(yàn)證,因此其臨床適用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.2 ICU幸存者心理障礙預(yù)測(cè)模型

Milton等[40]通過(guò)前瞻性的隊(duì)列研究納入404例病人,隨訪3個(gè)月后采用PTSS-14和HADS量表評(píng)估病人是否發(fā)生心理功能障礙,通過(guò)Logistic回歸分析得到病人年齡、創(chuàng)傷記憶、缺乏社會(huì)支持、出院時(shí)有抑郁癥狀4個(gè)預(yù)測(cè)因子,通過(guò)以上預(yù)測(cè)因子構(gòu)建ICU后心理功能障礙的預(yù)測(cè)模型,并開(kāi)發(fā)出了在線版本,醫(yī)護(hù)人員通過(guò)在線填寫(xiě)即可得出病人發(fā)生心理功能障礙的概率,能在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。該模型AUC為0.76,內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示AUC為0.73,預(yù)測(cè)性能較好。但該模型未進(jìn)行外部驗(yàn)證,且EPV為4.44件(<10件),存在過(guò)度擬合的風(fēng)險(xiǎn),該模型未報(bào)告靈敏度、特異度及校準(zhǔn)度,無(wú)法判斷該模型的一致性。

4 ICU后心理功能障礙預(yù)測(cè)模型比較分析

4.1 ICU后心理功能障礙預(yù)測(cè)模型研究方法比較

篩選預(yù)測(cè)因子的方法主要包括Logistic回歸分析、Lasso回歸分析、Ridge回歸分析、決策樹(shù)等方法。其中內(nèi)部驗(yàn)證主要用于評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部可重復(fù)性,外部驗(yàn)證主要用于評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的可移植性和可泛化性。Schandl等[39-40]構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型均通過(guò)前瞻性設(shè)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,但Schandl等[39]只納入了一所醫(yī)院的病人,而Milton等[40]則納入了包括瑞士、丹麥、北愛(ài)爾蘭等醫(yī)院的ICU病人,樣本量大且更具有代表性。但以上2個(gè)模型只進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證,均未進(jìn)行外部驗(yàn)證。因此,我國(guó)學(xué)者未來(lái)在進(jìn)行此類(lèi)模型的構(gòu)建過(guò)程中應(yīng)盡量開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性研究,結(jié)合內(nèi)外部驗(yàn)證以構(gòu)建具有良好區(qū)分度和校準(zhǔn)度的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。HADS、IES-R、PTSS-14和PCL-C 4個(gè)評(píng)估量表的區(qū)分度較好,但都選取樣本量少,且大部分為單中心研究,未進(jìn)行外部驗(yàn)證。

4.2 ICU后心理功能障礙預(yù)測(cè)模型納入預(yù)測(cè)因子比較

目前,ICU后心理功能障礙尚缺乏特異性的評(píng)估工具,只能結(jié)合相關(guān)量表進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。病人發(fā)生ICU后心理功能障礙的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜,主要與病人的社會(huì)人口學(xué)因素、疾病因素和ICU住院期間的相關(guān)記憶因素有關(guān)。Schandl等[39]納入了21項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析,包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等一般人口學(xué)因素和入住ICU時(shí)間、譫妄、幻覺(jué)、呼吸支持等ICU相關(guān)因素。Milton等[40]則通過(guò)18項(xiàng)危險(xiǎn)因素,其中也包括病人一般人口學(xué)因素和ICU相關(guān)因素,其中不同的是該研究納入了從ICU出院時(shí)為抑郁癥狀、ICU記憶和社會(huì)支持程度這3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。目前,關(guān)于ICU后心理功能障礙的危險(xiǎn)因素還未有統(tǒng)一結(jié)論,未來(lái)可通過(guò)相關(guān)危險(xiǎn)因素的Meta分析來(lái)明確病人發(fā)生心理功能障礙的危險(xiǎn)因素,從而為構(gòu)建預(yù)測(cè)性能更佳的預(yù)測(cè)模型提供借鑒和參考。

5 小結(jié)

本文從ICU后心理功能障礙的危險(xiǎn)因素、模型的構(gòu)建與驗(yàn)證等方面進(jìn)行綜述。目前國(guó)外針對(duì)ICU后心理功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建已經(jīng)取得一定的成效,但大部分模型都未進(jìn)行外部驗(yàn)證,其適用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。我國(guó)目前針對(duì)ICU后心理功能障礙的相關(guān)研究還不夠深入,目前研究重點(diǎn)為相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究,還未開(kāi)展相關(guān)預(yù)測(cè)模型的漢化或構(gòu)建。未來(lái)我國(guó)學(xué)者可進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究,通過(guò)漢化或構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型為我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考和借鑒。