計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能障礙患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

朱明月，史紀(jì)元，李崢

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，全球癡呆患者的人數(shù)逐年攀升[1]。 阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）作為最常見(jiàn)的癡呆類型，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康[2-3]，而主觀認(rèn)知下降及輕度認(rèn)知障礙作為其早期階段同樣得到廣泛關(guān)注。 認(rèn)知訓(xùn)練是延緩認(rèn)知下降的有效措施[4-5]，與傳統(tǒng)紙筆訓(xùn)練相比，計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練（computerized cognitive training，CCT）培訓(xùn)成本低[6]、趣味性強(qiáng)[7]，可實(shí)現(xiàn)難度自適應(yīng)[8]。 美國(guó)阿爾茨海默癥協(xié)會(huì)提出了快速開(kāi)發(fā)和測(cè)試此類培訓(xùn)的建議[9]。 盡管部分研究顯示CCT 對(duì)認(rèn)知功能的潛在增益效應(yīng)[10-12]及較高的患者滿意度[13-14]，但其研究設(shè)計(jì)、訓(xùn)練方式等存在差異，使結(jié)果較為復(fù)雜。另外，部分原始研究存在方法學(xué)缺陷和報(bào)告質(zhì)量欠佳的問(wèn)題，且不同研究間結(jié)論并不完全一致。 因此，有必要就計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能障礙患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、 歸納與分析，以期為最佳臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對(duì)象。主觀認(rèn)知下降、輕度認(rèn)知障礙及癡呆人群；（2）干預(yù)措施。 試驗(yàn)組采用各種形式的CCT 并以改善認(rèn)知為主要目的， 對(duì)照組接受常規(guī)治療或其他傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)；（3）結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)為認(rèn)知功能，次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力、抑郁、焦慮和神經(jīng)精神癥狀。（4）研究類型。系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 未對(duì)原始研究進(jìn)行定量分析；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）無(wú)法獲取全文或缺失數(shù)據(jù)；（4）計(jì)劃書(shū)或會(huì)議摘要；（5）研究對(duì)象存在混合病因，如腦卒中或精神類疾病等。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，語(yǔ)言不限，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年7 月。 檢索詞包括認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知干預(yù)、認(rèn)知療法、主觀認(rèn)知下降、輕度認(rèn)知障礙、癡呆、阿爾茨海默、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、Meta 分析、cognitive training、cognitive decline、cognitive dysfunction、cognitive impairment、mild neurocognitive disorder、 Alzheimer disease、 dementia、 systematic review、Meta analysis 等。 以PubMed 為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者獨(dú)立閱讀標(biāo)題、摘要篩選文獻(xiàn)，之后閱讀全文以確定是否納入，如產(chǎn)生分歧則共同討論或咨詢第3 位研究者，并使用結(jié)構(gòu)化表格獨(dú)立提取資料和交叉核對(duì)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立采用AMSTAR 2 量表（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量并交叉核對(duì)，如遇分歧則共同協(xié)商。 共包含16 個(gè)條目，根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度對(duì)每個(gè)條目做出“是”、“部分是”或“否”的判斷，根據(jù)總體評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)[15]。

1.4.2 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立采用PRISMA 2020（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta -Analyses Statement 2020，PRISMA 2020）評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量，包括標(biāo)題、摘要、前言等7 個(gè)部分、27 個(gè)條目[16]，每一條目“完整報(bào)告”、“部分報(bào)告”、“未報(bào)告” 分別計(jì)1、0.5 和0 分， 滿分為27分，總分＜15 分表明有相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷，15～21 分表明報(bào)告有一定缺陷，22～27 分表明報(bào)告相對(duì)完全。

1.4.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立采用GRADE （Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。 GRADE 將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)視為高質(zhì)量，根據(jù)局限性、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚共5 個(gè)降級(jí)因素，將證據(jù)質(zhì)量分為“高”、“中”、“低”和“極低”4 個(gè)等級(jí)[17]。

1.5 資料分析方法 由于訓(xùn)練方式、 依托平臺(tái)、訓(xùn)練周期等不一致，故未對(duì)納入研究進(jìn)行定量合并，采用描述性分析展示結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)2 041 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余866 篇， 排除明顯不符合主題的文獻(xiàn)828 篇后，對(duì)38 篇進(jìn)行全文閱讀，排除對(duì)象不符、干預(yù)不符等24 篇，最終納入14 篇，篩選流程見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入研究中，11 篇為英文，3 篇為中文，發(fā)表年份為2017—2022 年，納入定量分析原始研究數(shù)量為6～25 篇，涉及計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、VR 認(rèn)知訓(xùn)練、電子游戲等形式。 納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征（n=14）

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，1 篇為高質(zhì)量，5 篇為低質(zhì)量水平，8 篇為極低質(zhì)量。 關(guān)鍵條目2、7、15 存在顯著缺陷，報(bào)告率分別為42.86%、7.14%和64.29%， 非關(guān)鍵條目10 存在明顯缺陷，報(bào)告率僅為7.14%。具體評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 AMSTAR 2 評(píng)分結(jié)果（n=14）

2.4 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 所納入研究PRISMA 2020 評(píng)分為17～27 分，其中有10 篇（71.43%）的得分為22～27 分，報(bào)告相對(duì)完全，4 篇（28.57%）得分為15～21 分， 存在報(bào)告缺陷。 18 項(xiàng)條目報(bào)告率完整，9項(xiàng)條目有不同程度報(bào)告缺失。 具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 PRISMA 2020 評(píng)分結(jié)果（n=14）

2.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 對(duì)14 篇文獻(xiàn)所涉及14種結(jié)局指標(biāo)、95 個(gè)證據(jù)體進(jìn)行GRADE 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，6 個(gè)（6.32%）為中等質(zhì)量，32 個(gè)（33.68%）為低質(zhì)量，57 個(gè)（60.00%）為極低質(zhì)量。

2.6 主要結(jié)局指標(biāo)評(píng)估結(jié)果

2.6.1 總體認(rèn)知功能 針對(duì)13 篇報(bào)告總體認(rèn)知功能的研究，11 篇表明CCT 能顯著提高認(rèn)知障礙人群的總體認(rèn)知功能。5 篇研究涉及輕度認(rèn)知障礙人群，其中4 項(xiàng)提示對(duì)總體認(rèn)知功能有顯著改善[13，20-22]（證據(jù)質(zhì)量為極低至中等）。 3 項(xiàng)研究涉及癡呆患者，結(jié)果顯示CCT 具有小到中等程度的認(rèn)知改善作用[19，23，26]（證據(jù)質(zhì)量為低至中等）。5 項(xiàng)研究針對(duì)混合人群，結(jié)果不一致： 一項(xiàng)研究?jī)H在AD 亞組人群中觀察到了沉浸式VR 認(rèn)知訓(xùn)練的訓(xùn)練效應(yīng)[18]（證據(jù)質(zhì)量為極低）， 另有研究顯示CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的總體認(rèn)知功能有效（證據(jù)質(zhì)量為中等），但對(duì)癡呆患者有效的證據(jù)很薄弱[10]（證據(jù)質(zhì)量為極低）。 Hu 等[28]對(duì)三種人群的整合結(jié)果顯示，CCT 顯著改善總體認(rèn)知功能（證據(jù)質(zhì)量為中等）。 Kletzel 等[27]提示CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙和癡呆患者認(rèn)知功能的改善作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（證據(jù)質(zhì)量均為極低）。 Hill 等[10]結(jié)果顯示CCT 對(duì)認(rèn)知障礙患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的改善作用（證據(jù)質(zhì)量為極低）。

2.6.2 記憶功能 11 項(xiàng)涉及不同記憶形式的研究中，有7 項(xiàng)表明了CCT 的顯著作用。 有7 項(xiàng)研究涉及輕度認(rèn)知障礙人群，4 項(xiàng)發(fā)現(xiàn)了CCT 對(duì)記憶的顯著改善[5，18，20-21]（證據(jù)質(zhì)量均為極低）。 2 項(xiàng)針對(duì)癡呆人群的結(jié)果均發(fā)現(xiàn)了CCT 的積極效應(yīng)[19，26]（證據(jù)質(zhì)量為低和極低）。 另有2 項(xiàng)針對(duì)混合人群，其中一項(xiàng)表明CCT 對(duì)記憶有顯著改善[28]（證據(jù)質(zhì)量為低），而另一研究則發(fā)現(xiàn)與對(duì)照干預(yù)相比，“大腦游戲” 對(duì)輕度認(rèn)知障礙和癡呆患者的記憶無(wú)顯著影響[27]（證據(jù)質(zhì)量為低）。

2.6.3 注意功能 5 項(xiàng)研究涉及注意功能， 結(jié)果存在差異。 4 項(xiàng)針對(duì)輕度認(rèn)知障礙人群的研究中，2 項(xiàng)發(fā)現(xiàn)了CCT 對(duì)注意力的顯著影響[10，20]（證據(jù)質(zhì)量為低和極低），Zhong 等[13]研究結(jié)果顯示CCT 對(duì)注意力有顯著改善， 但敏感性分析提示不同亞組中對(duì)注意力的改變并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（證據(jù)質(zhì)量均為極低）。 在癡呆人群中，Hill 等[10]也未發(fā)現(xiàn)CCT 的顯著作用（證據(jù)質(zhì)量為極低）。

2.6.4 執(zhí)行功能 9 項(xiàng)研究報(bào)告了執(zhí)行功能， 僅一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)了VR 認(rèn)知訓(xùn)練有益于改善輕度認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行功能[13]（證據(jù)質(zhì)量為低和極低），其余8 項(xiàng)研究[5,10,18,21,24-25,27-28]均未發(fā)現(xiàn)顯著差異（證據(jù)質(zhì)量為極低至中等）。

2.6.5 視空間技能 3 項(xiàng)報(bào)告視空間能力的研究中，CCT 針對(duì)不同人群的效應(yīng)不同。 Hill 等[10]針對(duì)癡呆患者的結(jié)果表明CCT 對(duì)視空間能力有顯著效應(yīng)（證據(jù)質(zhì)量為極低）， 而在輕度認(rèn)知障礙人群中則未發(fā)現(xiàn)（證據(jù)質(zhì)量為低）。 Hung 等[25]發(fā)現(xiàn)單純計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練和VR 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的視空間技能無(wú)顯著影響（證據(jù)質(zhì)量為低），另一項(xiàng)針對(duì)同類人群的研究結(jié)果與此類似[27]（證據(jù)質(zhì)量為極低）。

2.6.6 語(yǔ)言功能 6 項(xiàng)研究報(bào)告了語(yǔ)言功能，其中4項(xiàng)針對(duì)主觀認(rèn)知下降或輕度認(rèn)知障礙患者的研究未發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)語(yǔ)言功能的顯著影響[5,20,25,28]（證據(jù)質(zhì)量為極低或低），2 項(xiàng)針對(duì)輕度認(rèn)知障礙和癡呆患者的研究同樣未發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)語(yǔ)言功能的影響[10,27]（證據(jù)質(zhì)量為低和極低）。

2.6.7 工作記憶 3 項(xiàng)研究報(bào)告了工作記憶， 結(jié)果均顯示影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Heo 等[21]發(fā)現(xiàn)認(rèn)知特異性CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者工作記憶的綜合效應(yīng)量較大（證據(jù)質(zhì)量為低）。 Hill 等[10]發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者工作記憶的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（證據(jù)質(zhì)量為極低）， 但在癡呆人群中則未發(fā)現(xiàn)顯著效應(yīng)（證據(jù)質(zhì)量為極低）。 另一項(xiàng)研究認(rèn)為目前的陽(yáng)性結(jié)果仍無(wú)法完全肯定CCT 對(duì)工作記憶的改善[5]（證據(jù)質(zhì)量為極低）。

2.6.8 處理速度 共2 項(xiàng)研究[5,10]報(bào)告了處理速度，均顯示與對(duì)照組相比，CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙或癡呆患者的處理速度無(wú)明顯改善作用（證據(jù)質(zhì)量為極低或低）。

2.7 次要結(jié)局指標(biāo)評(píng)估結(jié)果

2.7.1 日常生活活動(dòng)能力 共有6 項(xiàng)研究報(bào)告了日常生活活動(dòng)能力或工具性日常生活活動(dòng)能力， 其中5 項(xiàng)顯示CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙或癡呆患者無(wú)顯著作用。2 項(xiàng)針對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者，均未發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)日常生活活動(dòng)能力的顯著效應(yīng)[12，20]（證據(jù)質(zhì)量均為極低）。 4 項(xiàng)對(duì)輕度認(rèn)知障礙和癡呆患者的合并結(jié)果中， 僅有一項(xiàng)研究顯示沉浸式VR 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)此類患者具有顯著影響[18]（證據(jù)質(zhì)量為極低）。

2.7.2 抑郁 5 項(xiàng)研究報(bào)告了抑郁， 僅一項(xiàng)顯示在線記憶訓(xùn)練可改善癡呆患者的抑郁水平[26]（證據(jù)質(zhì)量為極低）， 其余4 項(xiàng)均提示CCT 對(duì)抑郁情緒無(wú)顯著影響[5，20，23，27]（證據(jù)質(zhì)量為極低或低）。

2.7.3 其他結(jié)局指標(biāo) 4 項(xiàng)研究分別報(bào)告了焦慮、生活質(zhì)量、神經(jīng)精神癥狀和社會(huì)心理功能。 García-Casal 等[23]研究顯示，試驗(yàn)組經(jīng)CCT 后焦慮水平顯著下降。 Kletzel 等[27]發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照干預(yù)相比，“大腦游戲”不能顯著改善被試的生活質(zhì)量。 Hu 等[28]研究結(jié)果提示，與對(duì)照組相比，CCT 可明顯改善試驗(yàn)組的神經(jīng)精神癥狀。 Hill 等[10]發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的社會(huì)心理功能有中等程度影響。

3 討論

3.1 計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練可改善認(rèn)知功能障礙患者的部分認(rèn)知功能 現(xiàn)有證據(jù)提示，CCT 可改善認(rèn)知障礙患者的總體認(rèn)知功能、記憶功能和工作記憶。該過(guò)程可能涉及神經(jīng)元可塑性與認(rèn)知可塑性[29]，通過(guò)視聽(tīng)等多種感官刺激促進(jìn)新生腦細(xì)胞生長(zhǎng)， 促進(jìn)灰質(zhì)和白質(zhì)完整性改善及皮質(zhì)間功能連接增強(qiáng)[30-31]。然而，CCT 對(duì)執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能和處理速度等認(rèn)知域無(wú)顯著改善， 可能是由于對(duì)特定認(rèn)知域的訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間較短[10]，訓(xùn)練范式中針對(duì)這些認(rèn)知域的任務(wù)有限且難以得到其他認(rèn)知域訓(xùn)練的遷移效應(yīng)[24]，或某些神經(jīng)心理測(cè)試對(duì)特定認(rèn)知域變化的敏感性較低。 由于目前CCT 改善注意力和視空間技能等證據(jù)不一致，因而仍無(wú)法得出CCT 對(duì)注意力和視空間技能的具體效應(yīng)。

3.2 計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)輕度認(rèn)知障礙和癡呆患者日常生活活動(dòng)能力和抑郁的干預(yù)效果有限 本研究發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)輕度認(rèn)知障礙和癡呆患者日常生活活動(dòng)能力無(wú)顯著改善作用。 日常生活能力有賴于個(gè)體在社會(huì)情境的互動(dòng)， 而CCT 多采用個(gè)體化形式，缺乏與團(tuán)體互動(dòng)的社會(huì)情境的訓(xùn)練內(nèi)容， 可能限制日常生活活動(dòng)能力的提升[13]。 因此，如何利用技術(shù)途徑實(shí)現(xiàn)日常生活情境在計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練的有效整合以促進(jìn)日常生活能力的提升是亟待解決的問(wèn)題。此外，CCT 對(duì)抑郁的改善作用有限，可能由于人群在基線時(shí)的抑郁水平即普遍較低[23，27]，短時(shí)訓(xùn)練難以實(shí)現(xiàn)顯著改善。

3.3 計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能障礙患者焦慮、生活質(zhì)量、神經(jīng)精神癥狀和社會(huì)心理功能的影響尚不明確 有4 項(xiàng)研究探討了CCT 對(duì)焦慮、生活質(zhì)量、 神經(jīng)精神癥狀和社會(huì)心理功能的潛在益處。 但由于研究數(shù)量有限，且存在訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練形式和人群初始認(rèn)知水平的異質(zhì)性，CCT 對(duì)以上指標(biāo)的影響仍無(wú)明確結(jié)論， 需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性 由于納入研究在患者認(rèn)知功能障礙程度、訓(xùn)練方式、訓(xùn)練時(shí)間、結(jié)局測(cè)量工具等存在異質(zhì)性，本研究未進(jìn)行效應(yīng)值合并。 此外，本研究結(jié)果僅基于當(dāng)前已發(fā)表文獻(xiàn)， 結(jié)果穩(wěn)定性可能受到文獻(xiàn)更新的影響。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練可改善主觀認(rèn)知下降、 輕度認(rèn)知障礙或癡呆患者的總體認(rèn)知功能和部分認(rèn)知域，但目前研究的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量欠佳， 可能對(duì)結(jié)果的可靠性與準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。 未來(lái)仍需開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、 過(guò)程規(guī)范的原始研究，以為臨床決策提供可靠證據(jù)。