胸腰椎損傷診療的問(wèn)題與思考

邵 明

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510150

脊柱骨折在人體骨折中占5%～6%，由于胸腰段(T10～L2)為脊柱的應(yīng)力集中區(qū)，胸腰椎骨折是最常見(jiàn)的脊柱骨折。多發(fā)生于高暴力傷后，如高處墜落傷、道路交通傷等；其中25%合并神經(jīng)損傷[1]。隨著人口老齡化，老年的胸腰段骨質(zhì)疏松骨折呈逐年上升趨勢(shì)[2]，若救治不當(dāng)或不及時(shí)易導(dǎo)致患者殘疾、畸形、截癱乃至死亡。近年來(lái)對(duì)胸腰椎損傷的影像學(xué)、生物力學(xué)、受傷機(jī)制深入研究，內(nèi)固定裝置、手術(shù)器械不斷改進(jìn)，新的理論及技術(shù)涌現(xiàn)，為胸腰椎損傷的診療提供了更多選擇和依據(jù)，但治療目標(biāo)沒(méi)有改變：保護(hù)、恢復(fù)神經(jīng)功能，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，糾正和防止脊柱畸形，最大限度地提高臨床療效。

1 胸腰椎骨折的分型

胸腰椎骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，受力模式可以是壓縮、分離、屈曲、旋轉(zhuǎn)和剪切等的單獨(dú)作用或耦合作用。自1930年Boehler首次對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行分型到現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)外學(xué)者期望設(shè)計(jì)一種有效可靠的分型方法，雖然出現(xiàn)了很多胸腰椎骨折分型方法，但都各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有任何一種分型方法適用于指導(dǎo)所有胸腰椎骨折的治療。

20世紀(jì)80年代Denis[3]首先提出了脊柱三柱理論，認(rèn)為中柱結(jié)構(gòu)完整是維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，此分型兼顧了骨折的生物力學(xué)、骨折的穩(wěn)定性和神經(jīng)功能狀態(tài)。三柱理論是基于脊柱的X線檢查所提出，所以有其局限性，但是對(duì)于判斷脊柱骨折的穩(wěn)定與否提出了有力的依據(jù)。20世紀(jì)90年代Magerl等[4]提出了胸腰椎骨折的AO分型，該分型優(yōu)點(diǎn)是詳細(xì)、精確。缺點(diǎn)是：復(fù)雜繁瑣；僅基于形態(tài)學(xué)進(jìn)行分類，沒(méi)有考慮后方韌帶復(fù)合體(posterior ligament complex，PLC)的完整性；評(píng)估可靠性低；沒(méi)有損傷嚴(yán)重程度指標(biāo)和治療建議，所以在臨床應(yīng)用中受到限制。1994年McCormack等[5]提出了載荷分享評(píng)分(load sharing classification，LSC)，根據(jù)X線片、CT檢查，將胸腰椎骨折粉碎程度、移位程度以及后凸畸形矯正大小進(jìn)行量化評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定手術(shù)入路：LSC≥7分建議行前路手術(shù)，LSC≤6分建議行后路手術(shù)內(nèi)固定治療。但是LSC評(píng)分過(guò)于簡(jiǎn)單，忽略了PLC、神經(jīng)損傷的評(píng)估，所以并不能作為指導(dǎo)手術(shù)的依據(jù)。

基于此，2005年美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)以胸腰椎損傷嚴(yán)重度評(píng)分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)為基礎(chǔ)進(jìn)行了改進(jìn)，提出了胸腰段損傷的TLICS系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過(guò)結(jié)合臨床檢查、X線片、CT和(或)MRI對(duì)損傷形態(tài)、PLC完整性及神經(jīng)功能損傷分別進(jìn)行評(píng)分，最后將三部分評(píng)分相加[6]。該分型優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單明了；考慮了PLC的完整性和神經(jīng)損傷；對(duì)損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)并提出了治療建議；適用于兒童[7]。但此分型評(píng)分比較籠統(tǒng)，沒(méi)有考慮到患者的特異性，治療方案存在較大差異，往往會(huì)出現(xiàn)相同分值而選擇不同治療方案的情況，同時(shí)不利于交流，因此其實(shí)用性和可靠性仍存在爭(zhēng)議[8-9]。

AO spine胸腰椎損傷分型系統(tǒng)(AO spine thoracolumbar injury classification system，ATLICS)作為一種新的胸腰椎骨折分型系統(tǒng)，它結(jié)合了Magerl分型系統(tǒng)和TLICS分型系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)損傷分型精確、簡(jiǎn)單、可靠性高；(2)考慮了神經(jīng)損傷、PLC的完整性及患者的特異性；(3)根據(jù)不同的損傷嚴(yán)重程度，提出了更具體的治療方案。但此分型方法需要培訓(xùn)，同時(shí)不適用于兒童。ATLICS分類系統(tǒng)將骨折分為3種類型，(1)A型為壓縮損傷：A0為無(wú)臨床意義的橫突或棘突骨折，A1為單個(gè)終板骨折(不累及椎體后壁)，A2為骨折線累及兩個(gè)終板(不累及椎體后壁)，A4骨折累及椎體后壁和兩個(gè)終板；(2)B型為張力帶損傷：B1為后張力帶損傷的骨性結(jié)構(gòu)破壞延伸至椎體(Chance骨折)，B2為伴或不伴骨性結(jié)構(gòu)破壞的后張力帶損傷(可影響多個(gè)椎體)，B3為損傷經(jīng)過(guò)椎體或椎間盤累及前縱韌帶；(3)C型為移位/分離損傷：在任何平面上移位超過(guò)脊柱骨折節(jié)段頭尾端的生理范圍，包括過(guò)度伸展、平移、分離。ATLICS還根據(jù)神經(jīng)功能狀態(tài)(亞型:N0～N4)對(duì)骨折進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)患者的特異性附加兩個(gè)修正參數(shù)(亞型：M1～M2)[10]。目前已有多項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)比之前的分型系統(tǒng)，認(rèn)為ATLICS分型系統(tǒng)更完整可靠[9,11-13]。Cheng等[14]研究認(rèn)為，脊柱外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平影響了ATLICS分型系統(tǒng)的可靠性，但通過(guò)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)后，此系統(tǒng)可用于中國(guó)的臨床實(shí)踐工作中。一個(gè)理想的分型系統(tǒng)應(yīng)全面、準(zhǔn)確、可靠，同時(shí)要使用簡(jiǎn)單，能直接指導(dǎo)治療并判斷預(yù)后，這是一個(gè)持續(xù)的挑戰(zhàn)。目前臨床實(shí)際應(yīng)用中，仍需采各家所長(zhǎng)，綜合分析。

2 傷情評(píng)估和治療策略

目前臨床上應(yīng)用最多的胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)是TLICS和在ATLICS分類基礎(chǔ)上提出的胸腰椎A(chǔ)O脊柱損傷評(píng)分(thoracolumbar AO spine injury score，TL AOSIS)[15]。TLICS通過(guò)對(duì)損傷形態(tài)、PLC完整性及神經(jīng)功能損傷進(jìn)行分別評(píng)分，最后將三部分評(píng)分相加，總分≤3分行非手術(shù)治療， 4分可行手術(shù)或非手術(shù)治療，≥5分行手術(shù)治療，但此分型的不足之處在于：(1)各分類項(xiàng)評(píng)估不夠細(xì)化；(2)手術(shù)治療方案差異較大；(3)容易遺漏需手術(shù)的患者；(4)牽張性損傷缺乏明確意見(jiàn)；(5)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎等僵硬性脊柱骨折的患者評(píng)估會(huì)有偏差[16]。TL AOSIS包括骨折類型、神經(jīng)功能狀態(tài)和患者特異的修正參數(shù)，滿分13分，≤3分建議非手術(shù)治療，4、5分時(shí)可根據(jù)患者意愿或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療，>5分時(shí)選擇手術(shù)治療[15]。

在制定治療策略時(shí)，不宜盲目地機(jī)械套用TLICS和TL AOSIS評(píng)分來(lái)指導(dǎo)是否手術(shù)，還需要結(jié)合醫(yī)師的臨床實(shí)踐、患者的意愿和依從性。非手術(shù)治療是胸腰椎骨折的一種基本治療方法，主要方法是支具外固定或臥床休息。包括一段時(shí)間臥床休息直到全身癥狀緩解，接著應(yīng)用支具固定10～12周，并逐步功能鍛煉。若治療方式選擇得當(dāng)，患者依從性良好，非手術(shù)治療可以獲得較為良好的療效[17]。然而，Siebenga等[18]的多中心前瞻性隨機(jī)研究手術(shù)與非手術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折(AO分型A型，無(wú)神經(jīng)功能缺失)發(fā)現(xiàn)，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療組局部后凸畸形顯著減少，疼痛、功能評(píng)分更佳，恢復(fù)工作百分比顯著升高。

由于臥床及長(zhǎng)時(shí)間佩戴支具總治療時(shí)長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月以上，部分患者無(wú)法耐受，尤其在我國(guó)南方地區(qū)天氣較為炎熱，佩戴支具容易導(dǎo)致排汗增加，患者不適感增加，同時(shí)支具需不斷調(diào)整，疼痛緩解后還需接受康復(fù)治療鍛煉，導(dǎo)致治療的依從性下降，新鮮骨折患者因無(wú)法做到有效的制動(dòng)從而發(fā)展為骨折不愈合或畸形愈合。此外，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間臥床或佩戴支具可引發(fā)如壓瘡、墜積性肺炎、血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。針對(duì)此類患者，醫(yī)師可與其共同制定治療策略，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。

3 手術(shù)治療

3.1手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)減壓的時(shí)機(jī)仍是脊柱手術(shù)中最有爭(zhēng)議的話題之一，一般認(rèn)為伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折黃金時(shí)間為傷后6～8h，臨床非常難做到，同時(shí)因術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間緊張、輔助檢查不夠充分，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。希望伴隨創(chuàng)傷中心的建立和完善，問(wèn)題可以得到解決。目前可以明確的是，無(wú)論骨折的位置和類型如何，早期手術(shù)都會(huì)縮短平均住院日和ICU住院時(shí)間，并減少并發(fā)癥，便于護(hù)理和早期康復(fù)。對(duì)于創(chuàng)傷性脊髓損傷，手術(shù)減壓和穩(wěn)定骨折后神經(jīng)功能改善及恢復(fù)主要與損傷節(jié)段和脊柱損傷程度相關(guān)，傷后72h是窗口期，在此期間，手術(shù)減壓可產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[19]；伴有完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折早期手術(shù)效果欠佳[20]；對(duì)于美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)脊髓損傷分級(jí)B～D的胸腰椎骨折患者，早期手術(shù)治療可明顯改善神經(jīng)功能、縮短住院時(shí)間，當(dāng)ASIA分級(jí)為A或E時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)明顯影響[21]。另有研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后24h內(nèi)手術(shù)對(duì)于縮短術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及減少并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)安全，同時(shí)可顯著改善患者神經(jīng)功能[22-23]?？傊?，對(duì)于伴有不完全脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)安全，減壓越早越好，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后3～8h、最長(zhǎng)24h內(nèi)行手術(shù)治療，對(duì)后期神經(jīng)功能恢復(fù)、改善預(yù)后有積極作用，利大于弊，而超過(guò)72h的手術(shù)治療不利于脊髓功能的恢復(fù)。

3.2手術(shù)入路 手術(shù)目的是神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位及固定，進(jìn)而早期功能鍛煉和促進(jìn)功能恢復(fù)，選擇合適的入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。胸腰椎骨折手術(shù)入路包括前路、后路、前后聯(lián)合入路及微創(chuàng)入路，而影響胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇最重要因素分別是椎體PLC的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)[24]。根據(jù)神經(jīng)功能和PLC完整性評(píng)估情況指導(dǎo)手術(shù)策略，主要原則是：(1)骨折累及前中柱或脊髓壓迫來(lái)自椎管前方可選擇前入路；(2)PLC損傷通常選擇后入路；(3)前后方均有損傷應(yīng)選擇前后聯(lián)合入路。而按照LSC評(píng)分，LSC<7分，選擇前后入路；LSC≥7分，可選擇前入路。在具體制定手術(shù)方案時(shí)，注意不應(yīng)機(jī)械地套用評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者骨折類型、椎管受累的程度，也要考慮術(shù)者自身習(xí)慣和手術(shù)技巧。

前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：(1)直視下操作，減壓直接；(2)植骨融合效果滿意，可實(shí)現(xiàn)盡可能少地融合節(jié)段，最大程度地保留脊柱活動(dòng)功能；(3)無(wú)須牽拉脊髓，可有效避免術(shù)中加重脊髓損傷，損傷神經(jīng)可能性低；(4)后柱結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，利于脊柱的穩(wěn)定。缺點(diǎn)是前路手術(shù)入路復(fù)雜，并發(fā)癥多，可導(dǎo)致大血管及胸腹腔臟器損傷，術(shù)后肋骨痛，開胸手術(shù)導(dǎo)致肺部并發(fā)癥等。前路手術(shù)對(duì)醫(yī)師要求較高，同時(shí)很多骨科醫(yī)師不熟悉此入路，因此使用相對(duì)少[25]。

隨著后路椎弓根固定技術(shù)的發(fā)展，后路椎管前方減壓應(yīng)用普及，后路手術(shù)可處理絕大多數(shù)胸腰椎骨折，目前已成為主流，其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)解剖簡(jiǎn)單，操作相對(duì)容易，出血少，創(chuàng)傷較??；(2)可直視后方脊髓及神經(jīng)受壓情況；(3)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)貫穿三柱，穩(wěn)定性好。缺點(diǎn)是后路手術(shù)對(duì)椎體高度的恢復(fù)作用有限，且前中柱椎體在復(fù)位過(guò)程中易出現(xiàn)空殼現(xiàn)象，導(dǎo)致椎體前方支撐不足，出現(xiàn)后凸矯正失敗，但有研究認(rèn)為后凸矯正失敗與患者術(shù)后的功能狀態(tài)無(wú)明顯相關(guān)[26]。

前后路聯(lián)合手術(shù)在臨床上并不常見(jiàn)，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多；只有在單純前路或后路手術(shù)無(wú)法獲得滿意減壓，復(fù)位骨折椎體才使用。

微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)近年發(fā)展迅速，已被應(yīng)用到胸腰椎骨折的手術(shù)中，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)已成為治療胸腰椎骨折的常用方法，適用于不伴有神經(jīng)功能損傷的 A型(AO分型)患者，以及不宜接受非手術(shù)治療的患者(如多發(fā)傷、肥胖等)。該入路對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷小、出血少、住院時(shí)間短，可避免傳統(tǒng)后路手術(shù)造成的椎旁肌萎縮，從而降低遠(yuǎn)期出現(xiàn)背部僵硬及疼痛等并發(fā)癥的概率[27]。有學(xué)者將經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)與椎體后凸成形術(shù)相結(jié)合，能早期和持久地緩解疼痛，維持后凸畸形的矯正[28]。為減少傳統(tǒng)前路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，出現(xiàn)了胸腔鏡輔助的前路手術(shù)，胸腔鏡可很好地顯露整個(gè)胸椎，也可跨膈肌顯示胸腰段，手術(shù)切口小，胸腰椎融合率高[29]，但仍需要長(zhǎng)期的隨訪和對(duì)照研究證實(shí)其優(yōu)越性，同時(shí)胸腔鏡的使用也具有局限性。

3.3長(zhǎng)節(jié)段固定與短節(jié)段固定 椎弓根螺釘內(nèi)固定是脊柱骨折手術(shù)中重要的組成部分，常用的固定方式主要為短節(jié)段固定(固定傷椎上下各1個(gè)椎體，形成4釘2棒結(jié)構(gòu))及長(zhǎng)節(jié)段固定(固定傷椎各2個(gè)椎體，形成8釘2棒結(jié)構(gòu))。

短節(jié)段固定有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段及減少鄰近節(jié)段沖擊力的優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)是無(wú)法提供足夠的即時(shí)及遠(yuǎn)期的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，術(shù)后后凸矯形程度不易維持等[32]。然而長(zhǎng)節(jié)段固定會(huì)帶來(lái)更大范圍的手術(shù)創(chuàng)傷以及更廣泛的脊柱節(jié)段活動(dòng)度的丟失，因此有學(xué)者提出可以在短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上附加傷椎置釘來(lái)獲得更好的穩(wěn)定性。Mahar等[33]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，同為短節(jié)段固定，附加傷椎置釘?shù)慕M合在軸向扭轉(zhuǎn)期間的剛度較跨傷椎短節(jié)段固定組明顯提升，而兩組在側(cè)屈、前屈及后伸幾個(gè)方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

當(dāng)選擇短節(jié)段固定時(shí)，若附加骨折椎體置釘，整體結(jié)構(gòu)的剛度和穩(wěn)定性會(huì)優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段固定的模式，但當(dāng)選擇長(zhǎng)節(jié)段固定時(shí)附加經(jīng)傷椎固定未必會(huì)出現(xiàn)更理想的固定效果。Elmasry等[34]的有限元研究提示：長(zhǎng)節(jié)段固定附加經(jīng)傷椎置釘只會(huì)對(duì)剛度值產(chǎn)生微小變化，跨傷椎的長(zhǎng)節(jié)段固定甚至?xí)冉?jīng)傷椎的長(zhǎng)節(jié)段固定剛度更高，這主要?dú)w因于附加的傷椎固定點(diǎn)類似于軸心的作用，使整體固定結(jié)構(gòu)的中心節(jié)段彎曲。

所以，手術(shù)盡量選擇短節(jié)段固定，基本可以解決絕大部分問(wèn)題。

3.4減壓融合 對(duì)于伴有神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折，及時(shí)減壓對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)有較大的意義。椎管內(nèi)減壓分為直接和間接減壓，但椎管的減壓程度與術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)明顯相關(guān)。胸腰椎骨折導(dǎo)致的不完全性神經(jīng)損傷，及時(shí)減壓對(duì)后期神經(jīng)功能恢復(fù)有較大獲益；對(duì)完全性神經(jīng)損傷，無(wú)論采取間接或直接的減壓方式，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)均不理想[35]。而隨著創(chuàng)傷后時(shí)間的增長(zhǎng)，突入椎管的骨折塊可部分自行吸收和椎管重塑，但是椎管重塑主要發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)[36]，因此，部分學(xué)者不支持刻意的椎板切開徹底減壓。筆者認(rèn)為，對(duì)于伴有不完全性神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折患者，及時(shí)行有效、徹底的減壓是有必要的；對(duì)于無(wú)神經(jīng)功能損傷的單純爆裂骨折，在骨折固定及后路撐開的過(guò)程中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了間接減壓，無(wú)須直接減壓，否則會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性。

對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折，為防止脊柱后凸矯正丟失、增加固定強(qiáng)度，可采用脊柱融合手術(shù)，但它導(dǎo)致脊柱活動(dòng)受限，并增加融合節(jié)段周圍的應(yīng)力，加速鄰近節(jié)段退變[37]?；谌诤线@一缺點(diǎn)，非融合技術(shù)在胸腰椎爆裂骨折中已有應(yīng)用。一項(xiàng)前瞻性研究通過(guò)對(duì)比融合和非融合技術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)融合的后路內(nèi)固定術(shù)效果滿意，出血少、手術(shù)時(shí)間短[38]。此外，采用非融合技術(shù)治療的患者行內(nèi)固定術(shù)取出后活動(dòng)度更佳[39]。因此，不推薦后路治療胸腰椎骨折時(shí)行后方融合，對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎爆裂骨折，LSC≥7分，可采用椎間融合器支撐前柱的脊柱融合手術(shù)。

4 總結(jié)與展望

對(duì)于胸腰椎骨折不同分型各有利弊，目前TLICS和TL AOSIS評(píng)分系統(tǒng)是應(yīng)用最多的評(píng)分系統(tǒng)。進(jìn)行臨床決策時(shí)應(yīng)綜合多種分型及評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)師的個(gè)人臨床實(shí)踐、患者的意愿和依從性，制定個(gè)體化的非手術(shù)和手術(shù)治療方案。由于脊柱外科手術(shù)器械、內(nèi)固定材料等的發(fā)展、廣大學(xué)者的不斷努力，未來(lái)勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)更佳的胸腰椎骨折分型、手術(shù)入路和手術(shù)方式。此外，伴隨人工智能高速發(fā)展、手術(shù)機(jī)器人、大數(shù)據(jù)庫(kù)的推廣應(yīng)用，胸腰椎骨折的診療必將迎來(lái)更高質(zhì)量的未來(lái)。