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    顱腦創(chuàng)傷性異物及其處理原則

    2022-12-26 04:09:18李兵倉
    創(chuàng)傷外科雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)傷性異物病死率

    李 越, 李兵倉

    1.空軍第九八六醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710054; 2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究部,重慶 400042

    創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是1~44歲人群的主要死因,美國每年200多萬例,治療費用約250億美元。穿透性顱腦損傷(penetrating traumatic brain injury,pTBI)是最致命的顱腦損傷(美軍發(fā)生率4904/333169=1.47%),病死率為23%~93%,伴神經(jīng)功能嚴重障礙者病死率更高,達87%~100%[1]。平民每年死于pTBI者3.2萬~3.5萬例[1]。判斷pTBI通常以硬腦膜是否完整為據(jù),如硬腦膜破裂使腦組織與外界相通則為pTBI,否則為閉合性顱腦損傷[2]。pTBI多由速度>100m/s[2]或﹥120m/s[3]的槍彈/破片(統(tǒng)稱為投射物)所致,常發(fā)生于戰(zhàn)時[4],但美國平時每年也有3.2萬人死于槍傷[5]。pTBI的現(xiàn)場病死率為71%[6],院前病死率為66%~90%[7],平均病死率75%~80%[8],入院后的存活率也只有51%[6]。pTBI除物理性破壞顱腦組織外,遺留在顱腦內(nèi)的異物(發(fā)生率17.7%)也造成繼發(fā)性損傷[9]。 為此,本文通過PubMed檢索了2000—2022年顱腦創(chuàng)傷性異物的英文文獻,納入標準為入院治療的異物殘留患者,排除標準為現(xiàn)場、院前和急診死亡患者,現(xiàn)把符合標準的文獻總結(jié)成文,供有關(guān)學者參考。

    1 異物種類

    根據(jù)速度造成pTBI的投射物分為以下兩大類。

    一類是低速投射物,如射釘[10-14]、鋼筋/焊條[15-17]、利刃[15,18]、釘子[19-20]、箭頭[21]、鐵砂[15]、木棍[22]、牙齒[23]、橡皮子彈[24]、筷子/鉛筆/眼鏡架[25]、玩具[4]等。低速投射物多經(jīng)較薄的顳骨以及眼眶(發(fā)生率4.5%[21])、口腔、鼻腔和顱底進入顱腦,多見于平時意外事故和自殺[3,26]。射釘是造成pTBI的常見投射物,美國每年射釘創(chuàng)傷3.7萬例[10,13],其中pTBI占0.12%[13,27]。氣動射釘槍的槍口速度為45.7~100m/s[28-29],火藥射釘槍可達426.7m/s[29-30]。前一種射釘槍傷人最多,但損傷程度較輕;后一種射釘槍的槍口速度已超過制式手槍(350m/s左右),雖傷人相對較少,但造成的損傷較重[15]。有文獻[23]報道了1例罕見低速投射物造成的pTBI:當兩摩托車相撞時一方騎手的3顆牙齒射入另一騎手的大腦額葉內(nèi)。另外,通常將橡皮子彈視作低速投射物(初速﹤100m/s),加之彈頭圓鈍、質(zhì)地較軟,被認為是非致命武器,但特殊情況下其也可以穿透成人顱骨進入腦內(nèi),并逐漸分解而釋放有毒物質(zhì)[24]。

    另一類是高速投射物,主要包括軍用槍彈和爆炸性武器破片。軍用手槍的槍口速度為400m/s左右,步槍的槍口速度在750~950m/s,爆炸性破片的初速常>1 000m/s,其殺傷動能已遠遠>78J的致傷標準,能造成人體的典型火器傷(損傷范圍大、損傷程度重、傷道分為三區(qū)、產(chǎn)生瞬時空腔)?;鹌鱾筮z留在腦內(nèi)的彈頭/破片多為鋼、鉛、銅等金屬,其除造成繼發(fā)性損傷和神經(jīng)功能障礙外,對腦組織也有慢性毒害作用,特別是鉛的慢性毒害作用更大[5,7,31-32],銅可使腦組織壞死、軟化[33]。除這些常見金屬異物外,隨著貧鈾彈在戰(zhàn)場上的廣泛應(yīng)用,貧鈾破片也能遺留人體內(nèi),其中鈾可在腎臟、骨骼、肌肉、肝臟、脾臟和大腦等器官中積聚,并釋放入血和組織液,其放射性可慢性傷害人體。體內(nèi)的鈾主要通過尿液排泄,前3個月可排泄全部遺留鈾的85%[34]。

    總體上,彈頭占腦內(nèi)異物的62%,破片和橡皮子彈各占19%[32]。

    2 異物遷移

    彈頭和球形破片可在腦內(nèi)自發(fā)性遷移,當異物直徑﹤3mm時更容易遷移[35]。異物沿血管系統(tǒng)行走不僅偏離最初位置,也造成遠端血管栓塞[36]。在美國,平民因彈頭栓塞血管的年發(fā)生率為0.3%,美軍在阿伊戰(zhàn)爭期間的發(fā)生率為1.1%。頸部、胸部、肢體和腹部的異物可遷移到心臟,左心室的異物可栓塞冠狀動脈,右心室的異物(發(fā)生率58%,多無癥狀)則栓塞肺動脈 (發(fā)生率32%)[37-39]。胸部異物可栓塞頸外動脈、大腦中動脈(病死率25%~33%)[35]、肝靜脈[40]、右髂總動脈[36]。心臟平面以下的異物通常栓塞下肢血管,上胸部和頸部的投射物容易栓塞顱腦血管[41]。子彈擊中心臟時多為單腔損傷(87.5%),患者存活率為62.8%。多腔損傷的發(fā)生率低(12.5%),但病死率為100%[38]。80%的動脈栓塞后癥狀出現(xiàn)早且明顯[36,42]。靜脈(下腔靜脈發(fā)生率25%,股靜脈發(fā)生率15%,鎖骨下靜脈發(fā)生率10%)栓塞后癥狀出現(xiàn)晚[39],甚至70%~90%的患者無癥狀[31]。動脈內(nèi)的投射物比靜脈內(nèi)的更容易遷移,說明血流速度和異物遷移有密切關(guān)系[41]。

    除在血管系統(tǒng)內(nèi)遷移外,腦實質(zhì)內(nèi)異物自發(fā)性遷移的發(fā)生率也有0.3%[37]、0.06%~4.2%[7-8,33,43-44]、8.4%[32]等不同報道。異物既可以從左腦遷移到右腦[6-7],也可以從前腦遷移到中腦、后腦和小腦[7-8,33,45],或從前顱窩遷移到蝶鞍、腦垂體[46]、中顱窩、后顱窩[8,33,47]。異物遷移主要發(fā)生在傷后早期,最早傷后10.5h或36h就可發(fā)生[45],一般為傷后2 ~28d[32]和3個月[44],5年后[32]遷移的患者也有報道,但晚期因纖維化形成而限制異物的自發(fā)性遷移[31]。腦內(nèi)異物遷移除有50.0%的可能性造成繼發(fā)性損傷外[20,32],也因血管栓塞而導(dǎo)致腦梗死,這種腦梗死的病死率為25%~33%[42]。大腦中動脈(65.2%)、頸內(nèi)動脈(17.4%)、大腦后動脈(8.7%)容易被栓塞,其他動脈的栓塞率為8.7%,患者表現(xiàn)為偏癱、失語、虛弱和視野缺陷[41]。腦內(nèi)異物自發(fā)性遷移的原因有以下幾種:(1)金屬異物的比重遠大于腦組織,從而異物在重力的作用下發(fā)生遷移;(2)傷道或腦組織壞死液化后為異物遷移提供了渠道[7-9,31-33,37,43,45];(3)蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)為異物遷移提供了自然通道[31-33];(4)顱內(nèi)高壓和咳嗽等增壓因素迫使投射物向某一方向移動[31,33,45]。

    3 異物數(shù)量和預(yù)后

    很多因素均和pTBI的預(yù)后有關(guān),尤其是患者的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)和預(yù)后關(guān)系最密切,分值越低,病死率越高(GCS 3~5分病死率為80%~97%,8~12分病死率為83%)。GCS≤8分可作為預(yù)測死亡的臨界值,其敏感度為90.5%,低于這一分值者的病死率比GCS≥ 8分的患者高13.4倍[48-49]。其他因素有瞳孔反應(yīng)(瞳孔固定無反應(yīng)者病死率高)、損傷范圍(雙半球和多葉損傷者病死率高)、腦內(nèi)出血(硬膜外血腫、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者病死率高)、顱內(nèi)壓(腦疝者病死率高)、凝血障礙、中線移位等[1]。除這些常用預(yù)測因子外,Bolatkale和Acara[1]2019年首次報道了腦內(nèi)異物數(shù)量和死亡的關(guān)系,他們根據(jù)95例腦內(nèi)異物患者的預(yù)后分析,提出當異物數(shù)量>2時患者的病死率比異物數(shù)量≤2時高51倍,且異物數(shù)量與GCS呈負相關(guān),這也佐證了異物數(shù)量越多越容易死亡的結(jié)果。

    4 異物主要并發(fā)癥

    異物自發(fā)性遷移也是顱腦內(nèi)異物的并發(fā)癥[7-8,31-32],其他主要并發(fā)癥按文獻數(shù)量簡述如下。(1)感染:高速投射物的感染發(fā)生率高于低速投射物(45%彈片可培養(yǎng)出細菌),感染的總體發(fā)生率為3%~17%或5%~23%,病死率14%~57%,常在傷后1~5周內(nèi)發(fā)生。金黃色葡萄球菌是主要病原體,其次是革蘭氏陰性菌如綠膿桿菌等。其中腦膜炎的發(fā)生率為64%~70%(傷后12~24h發(fā)生,個別傷后2~3個月發(fā)生)。腦膿腫的發(fā)生率為48%(傷后3周內(nèi)發(fā)生者占55%,6周內(nèi)占90%),病死率為12.5%~25%[2-4,7-8,15,17,21,26,28-30,32-33,43-44,47,50]。 (2)癲癇:癲癇發(fā)生率30%~50%,顯著高于顱腦鈍性傷的1.5%~27%。傷后1周內(nèi)發(fā)生率為4%~10%,傷后1年內(nèi)發(fā)生率43%,2年內(nèi)的發(fā)生率為80%,傷后13年也可發(fā)生。一侵華日兵傷后45年發(fā)作[3,8,14,16,18,21,26,29-30,33-43,44,51]。傷后早期發(fā)作的癲癇由創(chuàng)傷本身所致,晚期發(fā)作由瘢痕組織造成[15]。(3)血管異常:顱內(nèi)出血的發(fā)生率為31%~78%。假性動脈瘤多在傷后2~3周內(nèi)出現(xiàn)或破裂,其病死率為50%。傷后5~11d常發(fā)生腦血管痙攣。頸動脈海綿竇瘺的發(fā)生率達50%。血腫和血管栓塞也是常見并發(fā)癥[3,4,7,13,18,21-22,26,28,33,44]。(4)腦脊液漏:腦脊液漏的發(fā)生率為0.63%~8.9%,特別是腦室受傷和硬腦膜關(guān)閉不全的患者更易發(fā)生腦脊液漏,可使患者感染的概率增加20倍,其革蘭氏陰性菌的感染率也是無腦脊液漏患者的3倍[7,21,26]。(5)精神心理障礙:有學者對101例腦內(nèi)遺留彈頭/破片者的心理狀態(tài)進行了回顧性研究,結(jié)果顯示這類患者更容易罹患抑郁癥,且很少承認自己健康狀態(tài)良好,其中61%的患者不能回歸正常工作[5,17]。

    5 異物影像學檢查

    腦內(nèi)異物傷后數(shù)小時內(nèi)可移動數(shù)厘米,因而任何影像學檢查均應(yīng)在術(shù)前進行,必要時可在術(shù)中檢查[33]。(1)X線片:X線片檢查簡單快捷,從顱骨正、側(cè)位片可以觀察顱骨骨折、傷道走向、顱內(nèi)異物、顱內(nèi)血腫等損傷情況,當不具備CT和MRI設(shè)備時,X線片檢查即成為緊急外科處理的有效指導(dǎo)方法[2,23]。(2)CT檢查:CT檢查是診斷pTBI的首選影像學方法,除孕婦外幾乎沒有禁忌證,對決定是否手術(shù)和制定手術(shù)方案有確定性指導(dǎo)作用[3,18]。它可清晰顯示傷道入出口、顱骨骨折、顱內(nèi)出血、腦損傷程度和范圍,在觀察腦內(nèi)金屬異物和碎骨片方面更具優(yōu)勢,甚至可以檢測到0.06mm的異物。但金屬異物偽影會影響細節(jié)觀察,使其敏感度從72.7%降至66.7%,其觀察密度與周圍組織相近、顱底和腦干的損傷有一定局限性[1-3,6,12,22-23,50,52-53]。CT血管造影(CT angiography,CTA)可以代替常規(guī)血管造影,但其空間和時間分辨率不如后者。有學者比較了45例CTA和常規(guī)血管造影診斷顱內(nèi)動脈損傷的敏感性,發(fā)現(xiàn)CTA對創(chuàng)傷性動脈瘤的敏感性高,對動脈分支的敏感性不如常規(guī)血管造影[2]。(3)MRI檢查:MRI在診斷腦挫裂傷、創(chuàng)傷性腦梗死、傷道走向、小灶性出血等方面比CT更具優(yōu)勢,但不能用于腦內(nèi)金屬異物的檢查[22]。腦內(nèi)金屬異物在強磁場作用下可移動3cm,扭力也發(fā)生改變,大血管和重要結(jié)構(gòu)附近的金屬異物移位能造成嚴重的繼發(fā)性損傷[3,18,52]。1.5-T MRI檢查時銅、鉛彈頭移位不如鋼芯彈明顯,但臨床醫(yī)師往往難以確定金屬異物的性質(zhì)[53]。有學者專門觀察了MRI時9mm鋼芯彈在牛腦內(nèi)和明膠中的移位情況,結(jié)果顯示3-T MRI可使鋼芯彈移位1.3~1.7cm,牛腦內(nèi)的移位更明顯[54]。(4)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA):DSA是診斷血管損傷的金標準[3],有學者強烈建議傷后7~14d對所有pTBI患者行DSA檢查[18],以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管損傷、海綿竇損傷、創(chuàng)傷性動脈瘤、假性動脈瘤和腦內(nèi)出血[2,50]。

    6 異物處理原則

    目前對顱腦創(chuàng)傷性異物的處理尚無統(tǒng)一原則,大多是根據(jù)救治機構(gòu)的客觀條件和醫(yī)師的經(jīng)驗,結(jié)合異物大小、位置、深淺及其與大血管和重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系進行個性化處理,但優(yōu)先處理危及生命的緊急情況是一切處理的前提[3-5,22,26,55]。

    6.1挽救生命,爭取手術(shù) 顱腦內(nèi)異物的處理必須在救命和復(fù)蘇(氣道、呼吸、循環(huán))等緊急處置完成后進行,擇期手術(shù)清除異物應(yīng)根據(jù)異物的位置、風險與獲益的平衡來確定,如摘取異物風險過大,則應(yīng)非手術(shù)治療。有作者認為[1,3],在病情允許的情況下應(yīng)盡量手術(shù)摘除異物,因不手術(shù)摘除的病死率為62%,延期手術(shù)摘除的病死率為53%,而手術(shù)摘除的病死率只有10%,手術(shù)干預(yù)不應(yīng)晚于傷后12h。1990年前,非手術(shù)治療的患者為80.0%,病死率為35.0%,后隨著手術(shù)率的增加病死率降至3.8%[41]。

    近年來文獻報道的手術(shù)成功救治如下。

    低速投射物pTBI(按文獻數(shù)量列舉):(1)射釘槍自殺或意外事故使射釘進入腦內(nèi)[2,10,12-14,27,30];(2)普通釘子經(jīng)顱骨或眼眶進入腦內(nèi)[19-20,22];(3)利刃經(jīng)顳部刺入腦內(nèi)[15,18];(4)焊條/玩具棒經(jīng)左眼進入額葉[4,16];(5)鐵棍經(jīng)頭頂進入腦內(nèi)[15];(6)霰彈金屬彈丸遺留腦內(nèi)[15];(7)氣槍彈經(jīng)左眼進入大腦中動脈[41];(8)鋼筋經(jīng)口腔進入額葉[17]。

    高速投射物pTBI(按遺留部位和異物類型列舉):(1)手槍彈頭遺留在右枕葉[6];(2)7.62mm AK-47步槍彈遺留在小腦[8];(3)彈丸/破片遺留在顳葉[31-32]、中腦、小腦、枕葉[43,47]、額葉[33]、頸外動脈[35]。

    6.2早期清創(chuàng)、控制感染 顱腦創(chuàng)傷性異物要早期清創(chuàng),清創(chuàng)時間越晚越容易發(fā)生感染[13]。急救清創(chuàng)應(yīng)在傷后2~4h進行,專科清創(chuàng)可延遲到傷后6~8h,也可根據(jù)患者具體情況和環(huán)境因素進行早期(傷后72h)、延期(傷后3~6d)和晚期(傷后7d以上)清創(chuàng)。損傷程度和傷道污染重的傷員可徹底清創(chuàng)(aggressive/vigorous debridement),反之行姑息清創(chuàng)(less/minimal debridement)。清創(chuàng)時要徹底清除毛發(fā)、衣服碎片、泥土砂石、碎骨片以及容易清除的彈丸/片等容易引發(fā)感染的異物[2,50],盡量保留腦組織,徹底控制活動性出血,精確縫合硬腦膜,及時修復(fù)顱骨缺損[15]。

    6.3摘除異物,預(yù)防繼發(fā)性傷害 很多學者[1,3,5,7-8,23,31-33,36,47]堅持的異物處理原則是:及時取出位置表淺、容易操作、癥狀明顯、腦室內(nèi)、栓塞導(dǎo)致腦積水、繼發(fā)性神經(jīng)損傷、嚴重并發(fā)癥、重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)和大血管附近的異物;原位保留位置深在、取出危害更大、無癥狀或癥狀不明顯的異物。直視下取出異物更安全可靠,否則易造成腦實質(zhì)出血和硬膜下血腫[19-20,22,50]。顯微外科技術(shù)可提高手術(shù)操作的精準度[22],神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可幫助術(shù)中異物定位[50]。

    6.4及時用藥,預(yù)防感染和癲癇 感染是顱腦創(chuàng)傷性異物最常見的并發(fā)癥,異物清除后必須及時應(yīng)用可通過血腦屏障的廣譜抗生素[23,29],如頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢唑林、萬古霉素、苯唑西林、埃托硝唑[3,8,12,28]。目前用藥缺乏統(tǒng)一規(guī)范,均是經(jīng)驗性用藥[2,50]。 多主張持續(xù)用藥7~14d[3,26,30],有人建議6周[3,30]。萬古霉素和頭孢曲松聯(lián)合用藥對預(yù)防感染更有效[17]。

    癲癇也是顱腦創(chuàng)傷性異物的常見并發(fā)癥。創(chuàng)傷本身或金屬異物可導(dǎo)致皮層神經(jīng)元過度放電而造成陣發(fā)性全身痙攣、失神等系列癥狀。創(chuàng)傷嚴重程度、遺留物性質(zhì)、顱內(nèi)血腫形成、膠質(zhì)瘢痕與癲癇的發(fā)生時間有一定關(guān)系,早期癲癇發(fā)作由創(chuàng)傷本身造成,晚期則由膠質(zhì)瘢痕所致[18]。抗驚厥藥可以預(yù)防早期癲癇,但不能預(yù)防晚期癲癇。預(yù)防性用藥應(yīng)在傷后7d內(nèi)進行,持續(xù)7~10d[3,23,29-30]。

    7 小結(jié)

    顱腦創(chuàng)傷性異物既可來自于平時的低速投射物,也能來自于戰(zhàn)時和恐怖犯罪活動的高速投射物,兩種投射物均能造成最致命的pTBI,但高速投射物的致命性更強。異物可在腦內(nèi)自發(fā)性遷移,并導(dǎo)致感染、癲癇、血管異常等系列并發(fā)癥。我國平時可見低速投射物顱腦損傷,但這類異物多在患者入院時被及時清除,也不容易遷移;而戰(zhàn)時常見的高速投射物顱腦損傷我國少見,這類異物常因傷情、位置等原因而不能及時清除,容易遷移。從當前戰(zhàn)場態(tài)勢和未來戰(zhàn)爭形勢來看,各種遠距攻擊的爆炸性武器仍是戰(zhàn)場主要作戰(zhàn)武器,以人員為殺傷目標的手/槍榴彈也常預(yù)置重量1g左右的破片,因而戰(zhàn)時爆炸性破片遺留腦內(nèi)的概率更高。為保證平時顱腦異物的處置水平和戰(zhàn)時顱腦金屬異物的救治能力,我國軍民除應(yīng)關(guān)注平時顱腦異物的診治原則外,更應(yīng)掌握戰(zhàn)時顱腦金屬異物的救治原則,以軍民攜手共同降低我軍在未來戰(zhàn)爭中的病死率和致殘率。

    作者貢獻聲明:李越:文獻查閱、論文撰寫;李兵倉:論文設(shè)計、審校

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