熊衛(wèi)標(biāo)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療肝郁脾虛型 慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)

陳佼鴻,熊衛(wèi)標(biāo)

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江西 南昌 330003)

慢性病毒性乙型肝炎是一種以炎癥壞死的持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn),肝功能進(jìn)行性損傷為主的傳染性疾病。由于在古代并無相應(yīng)檢測(cè)手段及準(zhǔn)確病名,對(duì)此病的認(rèn)識(shí)歸納多從癥狀入手,稱其為“黃疸”“脅痛”。自20世紀(jì)70年代以來,乙肝病毒開始在中國肆虐,彼時(shí)的中醫(yī)辨證框架中[1],乙肝的主要病機(jī)被認(rèn)為是由外來的濕熱疫毒入侵,在人體內(nèi)因各種原因?qū)е抡龤馓撊鯐r(shí)即會(huì)發(fā)生,所以此病之標(biāo)為濕熱瘀毒邪氣,本為正氣虧虛,并由此分出多種臨床分型。因受限于衛(wèi)生環(huán)境與醫(yī)療條件,患者多表現(xiàn)為以急性濕熱之標(biāo)證為主。隨著社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的極大發(fā)展,至目前,我國HBV感染者仍超過9 000萬例,高居全球首位[2],且多為慢性遷延性發(fā)作,可見外來之邪已不在此病的發(fā)生發(fā)展中占主要地位。

熊衛(wèi)標(biāo)教授、主任醫(yī)師是江西省名中醫(yī),臨床工作二十余載,擅長(zhǎng)中醫(yī)專病研究。通過長(zhǎng)期的臨床研究,熊教授對(duì)乙型肝炎辨證分型精準(zhǔn),療效確切,提出肝郁脾虛型慢性乙型肝炎主要受情志內(nèi)因所傷,病程的變化與患者的情緒、壓力的增大具有緊密聯(lián)系,應(yīng)用針對(duì)情志不暢所創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯治療,效果優(yōu)異,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性乙型肝炎主要病機(jī)及臨床分型

1.1 情志致病為慢性乙型肝炎主要病機(jī)之一

黃帝內(nèi)經(jīng)中多次出現(xiàn)關(guān)于情志致病的論述,《素問·調(diào)經(jīng)論》對(duì)人體疾病產(chǎn)生的原因進(jìn)行了歸納,認(rèn)為感受風(fēng)雨寒暑為陽邪,感受飲食居處、陰陽喜怒為陰邪?！鹅`樞·百病始生》明確陰邪為“喜怒不節(jié)則傷臟”,表明情志損傷多影響人體臟器的正常生理功能。后世《備急千金要方》在序中更是指出情志不節(jié)是引發(fā)“百病”的緣由之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式亦逐漸轉(zhuǎn)至生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與人的心理健康狀況密切相關(guān)[2],多項(xiàng)相關(guān)研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn)。崔展宇等[3]通過對(duì)慢性乙肝患者的一般心理壓力水平進(jìn)行收集評(píng)測(cè),發(fā)現(xiàn)大部分患者皆處于較大壓力水平以上的警示階段。嚴(yán)燦等[4]研究證實(shí),乙型肝炎已進(jìn)展至肝硬化的患者,其大腦皮層功能會(huì)隨著情志上的轉(zhuǎn)變而改變,導(dǎo)致疾病癥狀的發(fā)生或加重。何海艷等[5]構(gòu)建了針對(duì)慢性乙肝患者的市級(jí)社會(huì)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn),情志、壓力對(duì)于乙肝進(jìn)展的權(quán)重正在不斷升高。從數(shù)據(jù)收集、研究分析及體系構(gòu)建,均表明慢性病毒性乙型肝炎的發(fā)展、反復(fù),以及治療效果與情志的調(diào)節(jié)關(guān)系密切。

1.2 肝郁脾虛是慢性乙型肝炎的主要證型

早在《金匱要略》中即有肝病實(shí)脾的論述,而慢性乙肝的主要病位為中焦所主的肝脾兩臟。肝為將軍之官,其用在陽,脾喜燥而惡濕,虛而不運(yùn)則濕生,兩者相合亦可內(nèi)生濕熱,但其本終究為肝氣不暢而郁熱,脾氣不健而化濕,是故肝郁脾虛是貫穿此病全過程的主要證型。近年來,亦有多位學(xué)者列舉了類似觀點(diǎn),葉永安等[6]檢索、分析了近40年來世界范圍內(nèi)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床研究資料,發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型CHB為臨床出現(xiàn)頻次最高,構(gòu)成比最大的證型。陳少芳等[7]檢索了2009-2014年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),通過規(guī)律分析,發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型患者的占比已超過20%。在臨床方面,許多醫(yī)家開始重視此病在治療上存在的不足,傅汝梅教授研究認(rèn)為單一祛邪只會(huì)加重病情,致毒邪留戀難解[8]。田玉美教授認(rèn)為應(yīng)讓“疏”與“運(yùn)”在慢性乙肝的治療中發(fā)揮更大作用,以減少正氣的損傷[9]。針對(duì)情志壓力對(duì)慢性乙型肝炎病程的影響日益擴(kuò)大,以及此病主要證型的變化,選取更為貼合的治則與方藥就顯得尤為重要。熊衛(wèi)標(biāo)主任醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中,確立了對(duì)此病的治療總原則為升脾調(diào)肝,方選補(bǔ)中益氣湯加減進(jìn)行治療。

2 脾胃學(xué)說為肝郁脾虛型乙型肝炎提供治療新方向

2.1 情志致病為脾胃學(xué)說的理論基礎(chǔ)

金元醫(yī)家李東垣身處戰(zhàn)亂年代,經(jīng)歷大軍逼迫,圍城數(shù)月,城內(nèi)民眾情志抑郁,朝饑暮飽,死傷無數(shù),由此創(chuàng)立脾胃學(xué)說。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中人與天地相生的概念,深化出“天之用在于地下,則萬物生長(zhǎng)矣;地之用在于天上,則萬物收藏矣……故陽火之根本于地下,陰水之源本于天上”的觀點(diǎn)[10],以解釋陽氣應(yīng)當(dāng)蟄伏在下。又運(yùn)用四時(shí)變換形容陰陽轉(zhuǎn)化中升降浮沉的走向,提出“春夏,乃天之用也,是地之體也。秋冬,乃天之體也,是地之用也”[11],將春夏萬物升騰、冬諸般零落的現(xiàn)象與陽氣在下升發(fā)、陰氣在上下降的陰陽轉(zhuǎn)化相呼應(yīng)?；陉幓馃胧?進(jìn)一步通過五行臟腑的理論把人體與自然的變化結(jié)合起來。首先指出各類生發(fā)之氣,如元?dú)?、榮衛(wèi)之氣、谷氣等均應(yīng)稱作胃氣,因“胃氣和平,榮氣上升,始生溫?zé)?。溫?zé)嵴?春夏也”[11],表達(dá)了在陽氣升騰為春夏或陰氣下降為秋冬的過程中,是脾胃在人體中起著樞轉(zhuǎn)作用。更與內(nèi)經(jīng)中飲食入胃一節(jié)相結(jié)合,闡釋脾胃功能正常時(shí),令蟄伏在地中的陽氣升發(fā),為在天的心肺兩臟提供支持。此時(shí),因“心者,君主之宮,神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐、懼,皆損元?dú)?。夫陰火之熾?由心生凝滯,七情不安故也”[11],認(rèn)為陰火起于下焦,胃土虛故易濕為燥而克水,陽不升故轉(zhuǎn)氣為火而焚燒,借包絡(luò)所系上犯于君,稱為相代君火。

根據(jù)上述理論分析得出,飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃虛弱,情志變化導(dǎo)致心神不守,二者令地中的陽氣不能隨春生的木象升發(fā)至天,郁滯在下,化為陰火,產(chǎn)生各種疾病癥狀。在這急需升脾調(diào)肝的情況下,脾胃方藥中最具代表性的便是補(bǔ)中益氣湯。

2.2 補(bǔ)中益氣湯方藥分析

熊教授認(rèn)為,補(bǔ)中益氣湯方中處處體現(xiàn)出脾胃學(xué)說的宗旨:脾胃虛弱則失和,應(yīng)用白術(shù)、甘草以健中土,且苦甘化陰使脾胃燥濕不偏,能容能生;土燥水減,金更受火煉,以黃芪、人參充實(shí)肺氣,天朗而氣清;并用柴胡、升麻,氣香質(zhì)輕,引脾氣升發(fā);更加陳皮一味燮理清濁,開達(dá)氣機(jī)順暢,陽氣自下而中而上,不受阻礙。此外本方最妙在佐以當(dāng)歸,明代醫(yī)家周慎齋對(duì)當(dāng)歸的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié):“相火寄于肝木,腎水既動(dòng),相火必翕然從之,故用當(dāng)歸入肝以養(yǎng)木,使相火息,當(dāng)歸潤劑,亦能益血。是則肺氣自足,肝木亦平?！盵12]熊教授亦提出方中配伍當(dāng)歸以成陰陽相配,否則有氣無血,陽余陰少,便會(huì)缺乏靈動(dòng)之性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)中益氣湯組方能抑制T淋巴細(xì)胞活化、減輕肝臟免疫應(yīng)答紊亂,從而阻斷由肝炎病毒引發(fā)的急性肝衰竭[13-16]。方中各味單藥皆可改善肝臟功能,如人參能明顯提高血清蛋白質(zhì)的合成,全方配伍更具有加強(qiáng)胃黏膜防護(hù)、削弱胃黏膜損傷,同時(shí)促進(jìn)病變部位愈合的效果,對(duì)肝郁脾虛型慢乙肝患者有良好的適用性。

3 典型病案

患者文某某,女,48歲,2020年5月24日初診。患者訴近2個(gè)月以來臍周隱痛,每日下午更甚,伴乏力倦怠,心煩易怒,納一般,喜熱飲,五味喜甘、辛、酸,無口干、口苦,大小便平,寐差,無畏風(fēng)寒,月經(jīng)周期規(guī)則,25日一行,5～6日凈,經(jīng)前伴有乳房脹痛,舌淡潤,脈弱有弦象。既往有乙肝大三陽病史20年,本次查肝功能:ALT:286.4U/L,AST:172.3U/L,總膽紅素:32.1μmol/L,乙肝兩對(duì)半:HBsAg (+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+),HBV-DNA定量:5.15×106copy/mL。細(xì)詢得知患者3月前親人離世,心情低落壓抑,后覺不適而就醫(yī),現(xiàn)規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療,因病情反復(fù)發(fā)作,故尋中醫(yī)結(jié)合治療,以求停服西藥,穩(wěn)固療效。治療予補(bǔ)中益氣湯原方:黃芪25g,人參10g,生白術(shù)15g,柴胡6g,升麻6g,炙甘草10g,當(dāng)歸10g,陳皮6g。因患者就診路途較遠(yuǎn),處方28劑,并囑平素飲食可規(guī)律加服牛、羊、雞肉等葷食,以助滋補(bǔ)胃土,升發(fā)陽氣。

2020年6月21日二診?；颊咴V服方1周后,臍周痛即減輕,現(xiàn)精神較前好轉(zhuǎn),知饑,納食轉(zhuǎn)佳,并告知月經(jīng)量亦有所增加。檢查示:ALT:149.6U/L,AST:127.3U/L,總膽紅素:21.5μmol/L,HBV-DNA定量:3.86×106copy/mL,效不更方,守原方28劑繼服。

2020年7月17日三診。患者訴諸癥狀皆基本緩解,復(fù)查肝功能:ALT:47.0U/L,AST:22.8U/L,總膽紅素:14.3μmol/L,HBV-DNA定量:1.92×104copy/mL,乙肝兩對(duì)半:HBsAg (+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+),因肝功能正常,病毒定量持續(xù)降低,已轉(zhuǎn)至小三陽,囑患者可停服西藥,并守方1月。后患者身處外地,家屬前來續(xù)方,訴各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常,病毒定量陰轉(zhuǎn),告知仍需定期復(fù)查,隨訪兩年未見病情反復(fù)。

按:本案患者未見濕熱之標(biāo)象,而發(fā)作的誘因?qū)偾橹臼д{(diào),這是應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯的證據(jù)之一?；颊咧髟V臍周隱痛,隱則為陰,《金匱真言論》認(rèn)為“日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也”,亦是陽不及陰之象,而《醫(yī)家秘奧》更提出補(bǔ)中益氣湯所指的“中”即中氣,為當(dāng)臍中之空處,三者合并均指向陽不勝陰,中氣不固,是應(yīng)用的證據(jù)之二。同時(shí),患者胃口減小,精神不濟(jì)又伴入睡困難,心情急躁而經(jīng)前乳房脹痛,皆是土虛不振、木郁火化的表現(xiàn),屬證據(jù)之三。綜上,運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯原方取效甚捷,守方4月即得各項(xiàng)指標(biāo)陰轉(zhuǎn),且長(zhǎng)期穩(wěn)定。熊教授認(rèn)為,肝臟為人體解毒代謝器官,此病需長(zhǎng)期服藥,切不可胡亂增加藥味,應(yīng)順應(yīng)人體小天地運(yùn)轉(zhuǎn),有的放矢,才能取得最大的治療效果。

4 結(jié)語

熊衛(wèi)標(biāo)教授在歸納歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合長(zhǎng)期治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為慢性乙肝的診治重心應(yīng)偏向于“肝郁脾虛”這一核心病機(jī),將調(diào)脾升肝作為治病的中心法則。在病情輕淺的初期,多予金匱黃芪建中湯加減收固表之功,防止疾病進(jìn)展;當(dāng)疾病已進(jìn)入跨度最大的病中期時(shí),需以補(bǔ)中益氣湯加減為主,此時(shí)對(duì)兼有口干口苦、發(fā)熱、脈數(shù)大等標(biāo)象的患者,可換用東垣補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯以標(biāo)本同治;若疾病已進(jìn)入出現(xiàn)肝硬化等并發(fā)癥、伴有腹水等病理產(chǎn)物的后期,則可考慮加用苓桂術(shù)甘湯,化氣行水而不傷正。熊教授還強(qiáng)調(diào)無論何程,總應(yīng)圍繞土不潤木、肝難升發(fā)、內(nèi)傷不足這一病機(jī)進(jìn)行論治。

《素問·寶命全形論》認(rèn)為對(duì)于疾病的治療應(yīng)當(dāng)“伏其所主,先其所因”。隨著社會(huì)進(jìn)步,生活條件的改善,目前引起許多疾病的主要病因已由外感六淫之邪轉(zhuǎn)為情志勞倦所致的內(nèi)傷不足。應(yīng)對(duì)情緒壓力所產(chǎn)生的各種癥狀,熊衛(wèi)標(biāo)教授通過辨證論治,運(yùn)用為情志致病所創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減,緊抓病機(jī)的“本虛”二字選方用藥,走出“先清外來之濕熱”的思維定式,契合“因情因勢(shì)而隨時(shí)變化”的中醫(yī)治則,在診治肝郁脾虛型慢性乙型肝炎時(shí),思路清晰,取得了出其不意的良效。