從虛論治失眠共病抑郁

張 娟,孟凡萍,劉增雪,周一心,2*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海 200137;2.上海市浦東疾病預(yù)防控制中心,上海 200136)

失眠是一種生理方面及心理方面的疾病,長(zhǎng)期的失眠狀態(tài)極易引發(fā)抑郁情緒,該狀態(tài)反過(guò)來(lái)又會(huì)加重失眠的進(jìn)展,形成惡性循環(huán)。失眠共病抑郁,病因復(fù)雜,具有雙向關(guān)系,流行病學(xué)顯示,成人中有20%～30%的人有各種各樣的睡眠問(wèn)題,約41%的失眠患者伴有抑郁,約90%的抑郁癥患者存在失眠[1-2]。

周一心主任醫(yī)師,上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師,浦東新區(qū)名中醫(yī),擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療睡眠障礙、焦慮抑郁障礙、腦卒中以及不明原因的眩暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。周教授從醫(yī)三十年來(lái),臨床注重辨病與辨證,防、治并舉,擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行化裁,臨床效果良好,現(xiàn)總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 病因病機(jī)

失眠對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)的不寐,不寐的發(fā)生涉及五臟,主病臟腑是心,與肝、脾、肺、腎等關(guān)系密切;證型分類有虛有實(shí),或虛實(shí)兼夾,虛者心神失養(yǎng)為心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯、陰虛火旺所致[3]。通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)病案的分析可以發(fā)現(xiàn),常見(jiàn)的失眠證候要素依次為陰虛、火熱、氣虛和血虛[4]。郁的概念起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五氣之郁,“抑郁”大致對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)的“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“卑蝶”等疾病。抑郁癥患者因情志刺激,氣機(jī)郁滯,累及氣血津液與臟腑,日久遷延不愈而致虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí),治病當(dāng)求本,故臨床上從“虛”論治抑郁癥療效顯著[5]。

隨著生活水平的提高,現(xiàn)代人大多食飲無(wú)節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)、起居無(wú)常,損壞身體,“以欲竭其精,以耗散其真”,導(dǎo)致體質(zhì)偏虛,因虛致病,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》所言:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛?！鼻沂吖膊∫钟艋颊咂毡椴〕梯^久,病情復(fù)雜遷延而致虛實(shí)夾雜,癥狀主要體現(xiàn)在睡眠質(zhì)量差,寐淺易醒,嚴(yán)重缺乏深睡眠期[6]。目前西醫(yī)多以抗抑郁藥及助眠藥物治療此病,但通常有藥物副作用大、依賴性強(qiáng)及停藥反跳等問(wèn)題,近年來(lái)中醫(yī)治療失眠共病抑郁逐漸凸顯優(yōu)勢(shì)。

因此,周老師治病求本,多從虛論治此病,辨證多從心脾兩虛、勞心傷神,脾腎兩虛、陰陽(yáng)失交,肝血虧虛、血不歸肝論治。

2 臨證辨治

2.1 補(bǔ)益心脾,養(yǎng)心安神

脾為后天之本,在志為思,“思發(fā)于脾而成于心”,心主神明,“心氣虛則悲”,現(xiàn)代生活節(jié)奏快,工作壓力大,飲食失節(jié),多思多慮,導(dǎo)致心脾兩虛,氣血生化無(wú)源,導(dǎo)致中焦無(wú)以受氣取汁變化而赤為血,心神失養(yǎng),《景岳全書·不寐》曰:“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠。”脾居中焦,是全身氣機(jī)升降的樞紐,《醫(yī)方集解》言:“郁證多在中焦,中焦脾胃也,水谷之海,五臟六腑之主,四臟一有不平,則中氣不得和,而先郁矣?！逼⒉t升降失常,氣機(jī)不暢,導(dǎo)致情志不暢,郁病產(chǎn)生,《類經(jīng)·卷十五》有言:“脾憂愁不解而傷意者,脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂?！蓖瑫r(shí)胃不和則臥不安。臨床多見(jiàn)于中青年女性,常表現(xiàn)為心悸失眠、寐淺易醒、疲乏無(wú)力、郁郁寡歡、納呆食少、口唇色淡、面色無(wú)華、口淡不渴、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱等癥狀,周老師臨床融合化裁四君子湯、歸脾湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯加用五味子、首烏藤、龍骨組成養(yǎng)心安神方補(bǔ)益心脾,養(yǎng)心安神。

歸脾湯源自于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》,有寧心安神、養(yǎng)心健脾、補(bǔ)益氣血等諸多功效。現(xiàn)代研究認(rèn)為,酸棗仁湯對(duì)失眠、焦慮、抑郁等疾病,具有明顯的改善作用[7]。養(yǎng)心安神方中黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾益氣,緩解疲勞;茯苓、茯神養(yǎng)心安神,補(bǔ)益利水;木香、砂仁祛濕健脾,芳香行氣;女子以肝為先天,香附為“氣病之總司,女科之主帥”,可以疏肝理氣;酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝,寧心安神;合炒白芍,川芎活血化瘀止痛;首烏藤、龍骨、五味子寧心安神;燈心草清心鎮(zhèn)靜催眠;甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急。談賽等[8]研究發(fā)現(xiàn),甘麥大棗湯抗抑郁的機(jī)制具有調(diào)節(jié)HPA軸、提高腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平、增加BDNF及相關(guān)mRNA的表達(dá)、改善細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等功效,治療抑郁癥總有效率達(dá)90%以上。

2.2 溫補(bǔ)脾腎,交通陰陽(yáng)

臨證發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代人體質(zhì)以“陰常有余,陽(yáng)常不足”之陽(yáng)虛證多見(jiàn),與朱丹溪提出的“陽(yáng)常有余”相反,是因?yàn)楣ぷ鞣敝?、缺乏運(yùn)動(dòng)、生活方式改變導(dǎo)致勞則氣耗,清陽(yáng)不升,腎陽(yáng)衰微。脾為氣血生化之源,脾之陽(yáng)氣是運(yùn)化、統(tǒng)血、升清的關(guān)鍵,《景岳全書·不寐》曰:“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠。”《素問(wèn)·靈蘭秘典》曰:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉。”腎藏元陽(yáng),為先天之本,一身陽(yáng)氣之根本,藏真陰真陽(yáng),如果腎陽(yáng)不足,陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)精神,氣血無(wú)力運(yùn)行,血絡(luò)不充,不能上奉于心,神魂不安?！陡登嘀髋啤分^“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”,而脾陽(yáng)依賴于命門腎火的溫煦才能強(qiáng)盛。腎陽(yáng)賴后天精氣滋養(yǎng),腎所藏之精須得脾所運(yùn)化水谷精微之氣,不斷培育和充養(yǎng)方可充盛。

脾腎之間關(guān)系密切,相互資生相互為用,脾虛及腎,脾陽(yáng)無(wú)以運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)腎精,則腎氣虛衰,腎陽(yáng)亦虛,可致命門火衰;腎虛則脾土不侮,腎陽(yáng)無(wú)以溫煦推動(dòng)脾之運(yùn)化,可致脾運(yùn)不健,則先后天之本皆傷,脾陽(yáng)、腎陽(yáng)俱虛,水液代謝停滯,水飲凌心,則擾動(dòng)神明使神不安舍;脾不統(tǒng)血,脾虛血虧,氣血精微失于運(yùn)化,不能上奉于心,心神失養(yǎng)而發(fā)不寐,“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,陽(yáng)氣起溫煦推動(dòng)作用,陽(yáng)虛則溫養(yǎng)和振奮作用下降,可出現(xiàn)形神萎頓、精神低迷、悲觀厭世、多愁善感、易哭、善太息等表現(xiàn)。故可補(bǔ)后天之脾陽(yáng)以滋腎陽(yáng),從而振奮全身陽(yáng)氣,以達(dá)到各臟腑陽(yáng)氣平衡旺盛的生理狀態(tài)。

脾腎陽(yáng)虛證一般多出現(xiàn)于圍絕經(jīng)期女性,臨床癥狀多表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng),畏寒肢冷、腰膝疼痛,面色白、神疲乏力、情緒低落,小便清長(zhǎng)、夜尿多,大便稀溏,舌淡胖、苔白厚,脈沉遲無(wú)力甚至?xí)霈F(xiàn)煩躁不安等表現(xiàn)?！豆沤襻t(yī)徹》曰:“腎主五液是也。試觀之腎虛之人,小便必淋瀝,大便則燥結(jié)……因腎虛而致者,治其腎;因他臟而致者,治他臟?！蹦I司二便,主氣化,腎陽(yáng)虛弱,氣化失司,脾不能運(yùn)化水液導(dǎo)致患者尿頻尿急、尿失禁;腎主骨,腎虛則膝關(guān)節(jié)疼痛,行動(dòng)緩慢;陰陽(yáng)互根,“陰平陽(yáng)秘,精神乃固”,陽(yáng)損及陰,陰虛則熱,同時(shí)陽(yáng)不入陰,導(dǎo)致不寐,盜汗。周老師予二仙湯、甘麥大棗湯、知柏地黃湯加首烏藤、龍骨、五味子化裁更年安神方溫補(bǔ)脾腎、寧心安神。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明,甘麥大棗湯有鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁之功[9],二仙湯藥理研究主要作用于HPA軸“下丘腦-垂體-性腺軸”的調(diào)節(jié);延緩卵巢衰老,改善雌激素分泌;提高免疫功能;可廣泛應(yīng)用于因性激素低下而致的諸多疾病,并有著良好療效。組方中仙茅、淫羊藿、巴戟天合用可以補(bǔ)充腎陽(yáng)以壯命門,補(bǔ)肝腎之精,溫養(yǎng)腎陽(yáng);黃柏、知母泄腎火、滋腎陰,同時(shí)佐制君藥辛溫燥烈之性;炒白芍緩急止痛,當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,和血中之不和,通氣血之瘀滯;地黃引藥入腎,澤瀉清熱利水;槲寄生,山茱萸補(bǔ)益肝腎;山藥、木香、砂仁行氣健脾;茯苓、茯神健脾寧心以固后天之本,靈芝、首烏藤、龍骨、甘麥大棗湯養(yǎng)心平肝安神;制五味子收斂固澀,補(bǔ)腎寧心。全方溫補(bǔ)脾腎、扶陽(yáng)散郁、交通陰陽(yáng),使脾腎得溫、精神旺盛、氣機(jī)暢達(dá)。

2.3 養(yǎng)血柔肝,寧心安神

心主血,肝藏血,血虛亦可導(dǎo)致不寐,《景岳全書·血證》云:“故凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐富,以至滋臟腑,安神魂,潤(rùn)顏色,充營(yíng)衛(wèi),津液得以通行,二陰得以調(diào)暢,凡形質(zhì)所在,無(wú)非血之用也?！薄把}和利,精神乃居”,血液運(yùn)行全身,是機(jī)體各臟腑器官進(jìn)行正常功能活動(dòng)、精神活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ),發(fā)揮濡潤(rùn)和營(yíng)養(yǎng)作用。

《素問(wèn)·八正神明論》言:“血?dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！?肝藏魂,主疏泄,調(diào)暢情志,《醫(yī)宗金鑒·卷二十九》云:“肝木之所以郁,血少不能養(yǎng)肝也……陰血少,則肝不滋而枯。”“氣為血之帥”,心血與肝氣相互為用,共同維持正常的精神情志活動(dòng),如臟腑陰血被耗傷,則肝木失養(yǎng),肝藏血不足,氣機(jī)運(yùn)行不暢,血不攝魂,使神魂無(wú)主,發(fā)為不寐、氣郁諸癥,清代葉天士在《臨癥指南醫(yī)案·郁》中指出“今所輯者,七情之郁居多,如思傷脾,怒傷肝之類是也。其原總由于心,因情志不遂,則郁而成病矣”,臨床癥狀常表現(xiàn)為眠淺易醒,早醒后不易再睡,頭暈,心神不寧,心悸健忘,精神憂郁,哭笑失常,抑郁少歡,心神恍惚,睡臥不安,言語(yǔ)失度,舌淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)弱等癥,長(zhǎng)時(shí)間的郁滯可化火化熱,繼而出現(xiàn)煩躁、易發(fā)怒等癥狀。

3 病案舉隅

患者朱某,女,65歲,2021年1月30日就診,主訴:寐差十余年?？滔?入寐困難,寐而早醒,寐淺易驚醒,面色萎黃,易急躁,二便調(diào),深度睡眠時(shí)間少于1h,多年來(lái)多方診治效不顯。舌苔薄白,質(zhì)淡紅,脈細(xì)。輔助檢查:匹茲堡睡眠量表(PSQI):19;漢密爾頓焦慮量表(HAMA):8;漢密爾頓抑郁量表(HAMD):8。曾服用曲唑酮、思諾思、右佐匹克隆、烏靈膠囊,目前服用艾司唑侖片1mg,每晚1次,經(jīng)詢既往有大出血病史。中醫(yī)診斷為不寐病,肝血虧虛證,予養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神,兼以補(bǔ)腎。處方:鉤藤15g,蜜麩炒白芍15g,丹參15g,炒酸棗仁15g,知母6g,地黃10g,淫羊藿10g,巴戟肉15g,茯神15g,首烏藤30g,龍骨30g,燈心草3g,制五味子6g,靈芝30g,白茯苓 20g,當(dāng)歸15g,景天三七30g,淮小麥30g,川芎12g,天麻15g,桂枝10g,阿膠珠10g。14劑,水煎煮400mL,早晚溫服,輔以心理療法治療。

2021年2月20日二診。藥后入寐改善,艾司唑侖2/3片量維持中,精神可,納可,二便調(diào)。效不更方,14劑。

2021年3月6日三診。藥后病情穩(wěn)定,艾司唑侖1/2片量維持中,精神可,納可,寐安,二便調(diào),原方繼服,14劑,安眠藥隔日服用。

2021年3月20日四診。藥后寐安,本月睡眠時(shí)間平均7.5h,深睡眠長(zhǎng)則近2h,精神可,納可,二便調(diào)。目前安眠藥1周2粒。舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)。后續(xù)每日1劑,1個(gè)月復(fù)診1次。

2021年7月3日五診?；颊卟∏榉€(wěn)定,夜寐尚安,深睡時(shí)間約1.5～2h,精神可,納可,二便調(diào)。已停服安眠藥兩月,囑停服中藥。

按:患者年過(guò)六旬,寐差日久,病情復(fù)雜,久治不愈,曾予清心瀉火、重鎮(zhèn)安神、疏肝解郁、養(yǎng)心安神等多法辨證診治,但大多初起效明顯但長(zhǎng)期療效難以維持。故此次病情發(fā)作,希望找到病因,擺脫長(zhǎng)期服用安眠藥。患者年輕時(shí)有生育大出血病史,輕度貧血,導(dǎo)致素體氣血虧虛,血不養(yǎng)肝?！堆C論·臥寐》提到:“人寤則魂歸于目,寐則血?dú)w于肝?！备尾匮?血舍魂,若肝血虧虛,夜臥無(wú)血?dú)w肝,魂不守舍而不寐,遂加用血肉有情之品阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血,治療后病情極大改善。配以天麻、鉤藤平肝鎮(zhèn)靜;當(dāng)歸、炒白芍、丹參、景天三七補(bǔ)血活血散瘀,斂陰柔肝;炒酸棗仁、知母、川芎、白茯苓為酸棗仁湯組方,養(yǎng)血除煩,寧心安神,同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯對(duì)失眠患者腦部影響有多方面作用,可能通過(guò)影響多種神經(jīng)遞質(zhì)及其受體表達(dá)、改善海馬區(qū)神經(jīng)炎癥及神經(jīng)元損傷凋亡等來(lái)起到治療失眠的作用[10];此外酸棗仁湯對(duì)肝臟具有明顯的保護(hù)作用[11]。女子不過(guò)盡七七,而天地之精氣皆竭矣,予以地黃、淫羊藿、巴戟肉滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng);茯神、首烏藤、龍骨、燈心草、制五味子、靈芝寧心安神;淮小麥益氣養(yǎng)陰,桂枝溫經(jīng)通脈。周老師善抓主要矛盾辨證施治,循序漸進(jìn)解決患者不適,告誡切不可為求藥到癥全除,而急功近利,胡亂堆砌藥物。

4 討論

中醫(yī)學(xué)在古代很早就認(rèn)識(shí)到失眠與抑郁之間的關(guān)系,《金匱要略》中提到“咽中如有炙臠”“意欲食,復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行”“喜悲傷欲哭,象如神靈所作”等癥狀,兩者主要的病因均是由情志失調(diào)引起,病機(jī)均與神明失養(yǎng)、情志不舒有關(guān)。病位均涉及心、肝、脾、腎、腦[12]。目前對(duì)失眠抑郁共同的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,但是失眠伴抑郁作為一種共病,患病時(shí)間長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高,西藥治療副作用大且依賴性強(qiáng),治療棘手,對(duì)患者心理、認(rèn)知功能造成損害,對(duì)生活工作已造成巨大困擾,中西醫(yī)結(jié)合治療此病療效良好。臨床各大家采用的辨證方法不盡相同,中醫(yī)對(duì)不寐病的證型分類也是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智,治療失眠伴抑郁方法可謂百家爭(zhēng)鳴,但從虛論治者較少。

隨著生活方式的改變和社會(huì)節(jié)奏的加快,虛證失眠伴抑郁患者數(shù)量日益增多,病程較長(zhǎng)。周老師另辟蹊徑,“虛者補(bǔ)之,損者益之”,從心脾兩虛、脾腎兩虛、肝血虧虛論治失眠伴抑郁共病:①臨證辨病與辨證相結(jié)合:注重臟腑辨證,入睡困難為主訴者,病位多在心;入睡夢(mèng)多者病位多在肝;眠淺易醒者病位多在肺,夜寐早醒者病位多在腎,且著重五臟六腑氣血的調(diào)節(jié),扶助正氣,擅用經(jīng)方且藥效多平和,補(bǔ)之以緩,療效良好。②顧護(hù)后天之本的脾胃:“四季脾旺不受邪”,同時(shí)告誡患者食飲有節(jié),起居有常,養(yǎng)成良好的飲食、生活習(xí)慣,達(dá)到陰平陽(yáng)秘。失眠伴抑郁不僅是一種生理疾病,還是一種心理疾病,與情志相關(guān),因此周老師臨床還多應(yīng)用精神情緒量表評(píng)估作為輔助檢查手段,予患者心理療法,心身同治,發(fā)揮多學(xué)科綜合治療優(yōu)勢(shì),最大程度減輕患者病痛。