范梅紅教授應(yīng)用銀翹散治療小兒疾病驗(yàn)案舉隅

周海燕,王 敏,范梅紅

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030000;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030000)

經(jīng)典名方銀翹散出自清代溫病學(xué)家吳鞠通《溫病條辨》,云:“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺⒍瑴?初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之;但熱不惡寒者,辛涼平劑銀翹散主之?！盵1]主要用于風(fēng)溫病初起,被譽(yù)為“溫病第一方”?，F(xiàn)代多用于治療急性上呼吸道感染、肺炎等呼吸道疾病,亦可用于手足口病、過敏性紫癜、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、熱性驚厥、腎病綜合征等病治療。

范梅紅教授,主任醫(yī)師,研究生導(dǎo)師,從事兒科工作30余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。范梅紅教授在多年臨床工作中使用銀翹散加減治愈小兒多種疾病,效果顯著?，F(xiàn)將范教授運(yùn)用銀翹散的四則醫(yī)案及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病毒性心肌炎

陳某某,男,10歲,2022年5月21日初診。主訴:咳嗽流涕10余天,伴胸悶氣短2天。現(xiàn)病史:患兒10天前運(yùn)動(dòng)受風(fēng)后出現(xiàn)打噴嚏、輕微咳嗽及鼻塞流涕,后癥狀漸加重,晝夜皆咳,咳吐少量痰液,質(zhì)黏色黃白相間,流少量黃濁涕,全身乏力不適,6天前自行就診于私人診所,服用中藥3天,病情稍減輕,仍咳嗽流涕。2天前自覺胸悶、氣短,并胸前疼痛發(fā)作2次,每次持續(xù)3s左右?，F(xiàn)癥見:咳嗽咳痰,鼻塞流涕,胸悶氣短乏力,納一般,眠良,二便調(diào)。舌紅苔黃,脈數(shù)。既往體健,無(wú)食物、藥物過敏史。體格檢查:雙肺呼吸音增粗,聞及散在濕啰音。心率86次/min,心律齊,未聞及病理性雜音。輔助檢查:心肌酶譜:肌酸激酶:223.9IU/L,肌酸激酶同工酶:28.2IU/L,乳酸脫氫酶:347.0IU/L;C反應(yīng)蛋白:9.55mg/dL。心電圖示:竇性心動(dòng)過速,正常范圍心電圖。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染、病毒性心肌炎;中醫(yī)診斷:感冒、心悸;辨證:風(fēng)熱犯心。治療給予銀翹散合生脈散加減:金銀花10g,連翹10g,射干8g,蟬蛻6g,僵蠶8g,蒲公英9g,魚腥草9g,牛蒡子9g,薄荷9g,桔梗9g,人參5g,麥冬9g,五味子9g,丹參9g,瓜蔞9g,甘草6g。8劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。囑其避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

二診(2022年5月30日):患兒服藥后咳嗽頻次減少,偶有咳痰、流涕,仍感鼻塞、胸悶氣短、乏力不適,未感心痛,納眠可,二便調(diào)。舌紅苔黃,脈略數(shù)。體格檢查:雙肺呼吸音粗,聞及散在濕啰音。心率83次/min,心律齊,未聞及病理性雜音。輔助檢查:心肌酶譜:肌酸激酶:199.2IU/L,肌酸激酶同工酶:22.7IU/L,乳酸脫氫酶:290.1IU/L;C反應(yīng)蛋白:4.65mg/dL。初診方去射干、蟬蛻、僵蠶繼續(xù)服用8劑,早晚空腹溫服。囑其避免劇烈運(yùn)動(dòng),臥床休息,以免加重病情。

三診(2022年6月7日):患兒呼吸系統(tǒng)癥狀基本痊愈,胸悶乏力明顯緩解,舌紅苔薄白,脈略數(shù)。復(fù)查心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白已無(wú)明顯異常。給予生脈顆粒2盒,每次10g,每日3次。囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng),注意休息。

按:病毒性心肌炎是由病毒侵襲引起的心肌炎性病變,臨床以引起上呼吸道感染和腸道感染的病毒最為多見[2]。本病臨床癥狀各異,輕者表現(xiàn)為無(wú)癥狀,重者表現(xiàn)為心力衰竭甚至心源性猝死,多發(fā)于兒童及青少年[3]。本病屬于中醫(yī)風(fēng)溫、心悸、胸痹等范疇,正式病名規(guī)范為“心癉”[4]。范梅紅教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為小兒病毒性心肌炎雖病位在心,但臨床發(fā)病多與肺臟相關(guān),感冒咳嗽等導(dǎo)致心肌損傷者最為多見。本病患兒年少,體質(zhì)不盛,初起風(fēng)熱外邪侵襲肺衛(wèi),見咳嗽流涕諸癥。心肺相近且經(jīng)脈相連,經(jīng)肺入血,內(nèi)舍于心,則胸悶氣短,偶發(fā)胸痛?；純罕菊龤馕醋?又風(fēng)熱邪毒內(nèi)犯心肺,耗傷機(jī)體氣陰,則氣短乏力,精神差。內(nèi)外因相合,正氣虧虛、邪毒侵心是發(fā)病要點(diǎn),氣陰耗傷、痰瘀凝滯是病情進(jìn)展。范梅紅教授提及本病臨床虛實(shí)夾雜多見,治療當(dāng)扶正祛邪兩者并施方可奏效,以銀翹散加減、生脈散加丹參、瓜蔞合用治之。金銀花、連翹氣味芳香,疏散風(fēng)熱的同時(shí)還可清熱解毒;薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱,清利頭目,牛蒡子還可滑腸通便;射干、蟬蛻、僵蠶相配清熱解毒、祛痰止咳;蒲公英、魚腥草清熱解毒并消痰散結(jié);桔梗功在升浮發(fā)散,宣肺祛痰利氣以止咳。人參、麥冬、五味子發(fā)揮益氣生津作用,同諸多清熱藥配伍,清熱不傷正,補(bǔ)益不留邪。病情遷延,氣血失和,痰瘀阻滯心脈,加用瓜蔞、丹參化痰寬胸、活血祛瘀以止痛。甘草可調(diào)和諸藥,護(hù)胃安中。諸藥共奏清熱解毒、活血益心之功,體現(xiàn)“清、補(bǔ)、通”三法。

2 蕁麻疹

李某某,女,4歲,2022年8月10日初診。主訴:頸間、前胸及四肢見散在皮疹2天。現(xiàn)病史:患兒2天前食用肥甘厚味后自覺頸間瘙癢,隨即出現(xiàn)淡紅色皮疹,后前胸、四肢相繼出現(xiàn),皮疹散在分布,數(shù)量少。伴干咳,間斷發(fā)作,未見咳痰、流涕、發(fā)熱等癥?，F(xiàn)癥見:頸間、前胸及四肢見少量散在皮疹,色淡紅,常覺瘙癢難耐,伴間斷干咳。納可,喜食肉類,大便稍干,每日一行。因皮疹瘙癢,睡眠不佳。舌紅苔色黃微膩,脈數(shù)。既往史:今年多次因外出活動(dòng)、飲食不當(dāng)出現(xiàn)皮疹,曾自行口服鹽酸西替利嗪片,可緩解,仍反復(fù)發(fā)作。體格檢查:頸部、前胸、四肢見散在淡紅色皮疹,周圍見紅色抓痕;雙肺呼吸音粗。西醫(yī)診斷:蕁麻疹;中醫(yī)診斷:癮疹;辨證:風(fēng)熱襲表、肺胃熱盛。治以疏風(fēng)解表、清熱利濕。方藥:金銀花8g,連翹8g,荊芥6g,牛蒡子8g,薄荷8g,防風(fēng)8g,牡丹皮8g,赤芍8g,黃柏8g,苦參6g,麩炒蒼術(shù)8g,薏苡仁12g,白鮮皮8g,地膚子8g,刺蒺藜8g,炒雞內(nèi)金8g,炒萊菔子8g,甘草6g。用量用法:8劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。輔助行小兒推拿治療。

二診(2022年8月17日):患兒服中藥、行推拿治療后癥狀明顯改善,皮疹基本消退,現(xiàn)無(wú)癢感;干咳已止。體格檢查:頸部、前胸、四肢未見明顯皮疹;雙肺呼吸音清。納佳,眠一般,大便稍干,每日一行。舌紅苔色黃微膩,脈數(shù)。再行小兒推拿以提高機(jī)體免疫力,囑其注意飲食,少食油膩厚味,出行避免受風(fēng)。

按:蕁麻疹是皮膚及黏膜的小血管擴(kuò)張及滲透性增加所致的局限性水腫反應(yīng)性疾病[5],表現(xiàn)為局限性、暫時(shí)性、瘙癢性潮紅斑塊或風(fēng)團(tuán)。蕁麻疹的兒童患病率最高,近20年來隨著社會(huì)、醫(yī)學(xué)發(fā)展,蕁麻疹患者的負(fù)擔(dān)有所減輕[6]。目前本病病因尚未明確,西醫(yī)多選用抗組胺藥物治療,但存在部分療效不佳的情況[7]。蕁麻疹屬于中醫(yī)學(xué)“癮疹”“風(fēng)團(tuán)”等范疇,病因病機(jī)以稟賦不足、邪毒誘發(fā)為主。本病患兒年幼肺臟嬌嫩,體表衛(wèi)氣未盛,腠理疏松,無(wú)論風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣侵襲肌表均易發(fā)作皮疹,且瘙癢不適;平素喜食肉類,但脾胃運(yùn)化功能未全,胃腸易有積滯,日久郁而化熱,則形成中焦?jié)駸狍w質(zhì),郁于皮膚腠理間,正如《奇效良方》有云:“今富貴之人,不知其節(jié),以飲食久煿、膏粱厚味、醇酒辛辣之物,日久太過,其味具厚,乃陽(yáng)中之陽(yáng)。逆于肉理則濕氣太勝,濕熱之化而上行,其風(fēng)塊多出于胸部、或見于四肢?！蓖庑叭肜镆u肺則干咳難止。范梅紅教授仔細(xì)察看皮疹形態(tài),總結(jié)患兒病機(jī)為風(fēng)熱襲表、肺胃熱盛,治以銀翹散合利濕消積之品。金銀花、連翹芳香疏散,透熱達(dá)表;薄荷、荊芥質(zhì)清辛散,長(zhǎng)于祛風(fēng)透疹止癢;防風(fēng)乃治療癮疹瘙癢必用藥物,無(wú)論風(fēng)熱、風(fēng)寒皆可配伍;牛蒡子清熱宣肺、散風(fēng)止癢,并可通便;遵循“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的原則,加赤芍、牡丹皮涼血活血;地膚子能清除郁結(jié)皮膚的濕熱與風(fēng)邪,治療風(fēng)疹瘙癢效果良好,與黃柏、苦參、白鮮皮、刺蒺藜同用效佳;麩炒蒼術(shù)、薏苡仁健脾利濕以助運(yùn)化;炒雞內(nèi)金、炒萊菔子健胃消食、行氣除脹、降氣止咳;甘草可調(diào)和諸藥,諸藥合用共奏疏風(fēng)解表、清熱利濕之功。

3 腸系膜淋巴結(jié)炎

白某,男,6歲,2021年10月9日初診。主訴:臍周及下腹部間斷疼痛1月,伴咽痛5天?，F(xiàn)病史:患兒近1月來常覺腹部疼痛,以臍周及下腹部為主,疼痛拒按,1天內(nèi)可多次發(fā)作,多進(jìn)食后發(fā)生或加重,持續(xù)短暫時(shí)間后緩解,曾自行口服健胃消食口服液,效果一般。5天前出現(xiàn)咽痛癥狀,家長(zhǎng)觀察患兒咽部色紅微腫?，F(xiàn)癥見:腹部間斷疼痛,伴咽痛,未見發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等癥。納可,喜食油膩甜味零食,形體偏胖。大便干,2～3日一行,小便短赤。眠一般。患兒表情痛苦,精神差。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。既往反復(fù)呼吸道感染,無(wú)食物、藥物過敏史。體格檢查:腹部壓痛(+),無(wú)反跳痛,咽部充血腫脹。輔助檢查:腹部彩超示臍周多發(fā)淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷;腸系膜淋巴結(jié)炎;中醫(yī)診斷:腹痛;辨證:濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)。治以清熱解毒,散結(jié)消腫。方藥:金銀花8g,連翹8g,蒲公英8g,牛蒡子8g,薄荷8g,蘆根6g,漏蘆8g,皂角刺8g,夏枯草8g,木香8g,炒白芍10g,醋香附8g,醋延胡索8g,烏藥8g,山楂8g,黃芩8g,甘草6g。用量用法:6劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。

二診(2021年10月15日):患兒服藥后腹痛較前減輕,發(fā)作次數(shù)減少,咽痛緩解,納可,大便仍2～3日一行,質(zhì)干,小便色黃。眠一般。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。體格檢查:腹部壓痛(±),無(wú)反跳痛,咽部充血腫脹減輕。初診方加火麻仁繼續(xù)服用5劑,早晚空腹溫服。囑其飲食定時(shí)定量,少食不易消化的食物。

三診(2022年10月22日):患兒腹痛基本痊愈,偶有發(fā)作,無(wú)咽痛。舌淡紅苔微黃膩,脈滑數(shù)。囑其注意飲食,加強(qiáng)鍛煉。

按:腸系膜淋巴結(jié)炎典型的臨床癥狀為以陣發(fā)性、反復(fù)性為特點(diǎn)的腹痛,臍周或右下腹多見,或伴發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等癥。本病好發(fā)于冬春兩季,多見于7歲以下小兒,男多于女[8]。發(fā)病前常有呼吸道或腸道感染病史,病毒或細(xì)菌入侵腸系膜而導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)腫大,故西醫(yī)治療給予抗菌、抗病毒等藥物[9]。在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)腸系膜淋巴結(jié)炎這一病名,根據(jù)其臨床特點(diǎn)多歸屬于“腹痛”范圍[10]。本病病因病機(jī)可分寒熱兩端:小兒先天脾胃多不足,外感熱毒穢濁邪氣侵襲腸道或飲食不當(dāng)致胃腸積滯、濕熱內(nèi)生,濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于腸道,氣血運(yùn)行阻滯,不通則痛;或飲食生冷過多,耗傷脾陽(yáng),運(yùn)化不健,則寒濕食積阻滯,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。范梅紅教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病因熱所致者較為多見,熱、濕、食三者夾雜,日久氣郁血瘀,則致腸道邪毒聚集,腹痛時(shí)作。本病患兒日常飲食不健康,體內(nèi)諸邪蘊(yùn)結(jié)而腹痛,熱邪循經(jīng)上傳咽喉,咽紅腫痛。范教授選用銀翹散加減治療,取其清熱解毒、辟穢化濁之功。方中金銀花、連翹、蒲公英發(fā)揮清熱解毒、散結(jié)消腫功效;牛蒡子苦寒,解毒利咽消腫且瀉熱通便;薄荷不僅清熱利咽,還芳香辟穢、化濕和中;蘆根清熱生津;夏枯草、皂角刺同漏蘆配伍清熱消腫散結(jié);木香歸脾胃大腸經(jīng),乃健脾消食、行氣止痛要藥,與炒白芍相配健脾止痛效佳,與醋香附、醋延胡索及烏藥配伍行氣活血止痛效強(qiáng);黃芩清利中焦?jié)駸?以助除脾胃及大腸積滯;山楂消食化積,并且可行氣散結(jié)、化瘀止痛;甘草調(diào)和諸藥,護(hù)胃和中。

4 抽動(dòng)障礙

王某某,男,8歲,2022年5月28日初診。主訴:眨眼、面肌抽動(dòng)、清嗓1月余,加重4天。現(xiàn)病史:患兒1月前出現(xiàn)眨眼、面肌抽動(dòng)、清嗓癥狀,動(dòng)作有力,發(fā)作次數(shù)較多、時(shí)間不定,未進(jìn)行診療,4天前受風(fēng)感冒后諸癥明顯加重?，F(xiàn)癥見:頻繁眨眼、面肌抽動(dòng)、清嗓,伴輕微咳嗽,咳少量黃痰,鼻塞流涕,面紅咽痛,納可,大便調(diào),小便黃,眠差。精神一般,舌紅苔白,脈弦數(shù)。家長(zhǎng)訴患兒平素性情急躁易怒、耐心差。既往體健,無(wú)食物、藥物過敏史。體格檢查:心肺聽診未聞及明顯異常;咽部充血。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙;中醫(yī)診斷:抽動(dòng)癥;辨證:肝風(fēng)內(nèi)盛兼外風(fēng)引動(dòng)。范梅紅教授治以疏散風(fēng)熱,熄風(fēng)止動(dòng),方藥:金銀花10g,連翹10g,牛蒡子8g,蒲公英8g,魚腥草8g,薄荷9g,菊花9g,秦艽10g,防風(fēng)10g,地龍6g,炒僵蠶6g,珍珠母8g,鉤藤8g,天麻8g,石決明8g,酒黃精9g,白芍9g,當(dāng)歸9g,甘草6g。用法用量:8劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。范教授告知父母注意電子產(chǎn)品使用時(shí)間,保持心情愉悅。

二診(2022年6月10日):患兒眨眼、面肌抽動(dòng)、清嗓等動(dòng)作發(fā)作次數(shù)明顯減少;咳嗽流涕諸癥消失,面紅咽痛緩解,小便微黃,眠差。舌紅苔白,脈弦數(shù)。體格檢查:咽部充血減輕。初診方去牛蒡子、蒲公英、魚腥草,加用酸棗仁、柏子仁安神助眠,繼續(xù)服用8劑,早晚空腹溫服。囑其避免施加壓力,清淡飲食。

三診(2022年6月25日):患兒偶爾眨眼,睡眠狀況一般,余無(wú)不適,舌紅苔白,脈弦。二診方去地龍、炒僵蠶、珍珠母、石決明、酒黃精,繼續(xù)服用5劑,早晚空腹溫服。1周后隨訪患兒無(wú)明顯不適。

按:抽動(dòng)障礙是兒科常見的神經(jīng)精神障礙性疾病,以抽動(dòng)為主要特征,表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)部位的肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng),多見于5～10歲兒童,男多于女[11],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以藥物治療為主,如硫必利、可樂定等。中醫(yī)學(xué)沒有關(guān)于抽動(dòng)障礙的明確表述,根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“瘈疭”“抽搐”“筋惕肉瞤”“慢驚風(fēng)”等范疇[12],肝亢風(fēng)動(dòng)是主要病機(jī)。范梅紅教授認(rèn)為本病與五臟密切相關(guān),依據(jù)小兒生理特點(diǎn)及五行關(guān)系提出在臨床中除肝風(fēng)內(nèi)盛可引起抽動(dòng)外,外風(fēng)侵襲亦可引起或者加重抽動(dòng)。范梅紅教授認(rèn)為小兒肝常有余,情志過極則肝陽(yáng)上亢、化火生風(fēng)而抽動(dòng);再外風(fēng)入里,引動(dòng)肝風(fēng),內(nèi)外相招,則抽動(dòng)更甚;肺為清虛之臟,小兒肺常不足又外邪傷肺,則肺臟更虛,肺金無(wú)力克制肝木,肝陽(yáng)偏亢故風(fēng)動(dòng)。病例患兒本肝火旺盛而風(fēng)動(dòng),又外受風(fēng)熱而加重,范教授以銀翹散合平肝熄風(fēng)藥治之。方中金銀花、連翹芳香疏散,清熱解表力強(qiáng);牛蒡子、蒲公英、魚腥草性寒,發(fā)揮祛風(fēng)清熱、利咽祛痰功效;薄荷、菊花既助銀翹清輕涼散,又均入肝經(jīng)以疏肝郁、清肝熱;防風(fēng)乃治風(fēng)要藥,辛散外風(fēng)的同時(shí)又平熄內(nèi)風(fēng),秦艽清熱祛風(fēng)、和血疏絡(luò),此二藥為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”;動(dòng)物藥地龍、僵蠶入肝經(jīng),功善平肝熄風(fēng),地龍可清肺止咳,僵蠶可疏風(fēng)散熱;天麻、鉤藤、珍珠母、石決明平肝抑陽(yáng)、熄風(fēng)止動(dòng);當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血,體現(xiàn)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之法,并制約諸風(fēng)藥之溫燥;酒黃精平補(bǔ)肺脾腎氣陰,有助于增強(qiáng)患兒正氣、祛除風(fēng)邪;甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏外散風(fēng)熱、內(nèi)熄肝風(fēng)之功,體現(xiàn)了表里同治、疏清并用的治療法則。

5 結(jié)語(yǔ)

銀翹散被稱作“辛涼平劑”,功效特點(diǎn)集中于“透”“清”二字,使得邪氣向外向上散發(fā)。通過分析上述四則病案,不難看出范梅紅教授應(yīng)用此方并不局限于溫病初起,強(qiáng)調(diào)以風(fēng)熱侵襲為病機(jī)關(guān)鍵乃銀翹散的使用總則,故可治療因風(fēng)熱二邪引起的小兒肺系、脾胃、心肝及腎系等多種疾病,體現(xiàn)“異病同治”的原則。范梅紅教授還提及治療兒科疾病應(yīng)以小兒特有的生理病理特點(diǎn)為基礎(chǔ),堅(jiān)持整體觀與辨證論治,全面分析患兒的癥狀體征,把握核心病機(jī),抓住時(shí)機(jī)準(zhǔn)確用藥則能收效頗豐。