督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療肺虛感寒型變應(yīng)性 鼻炎臨床研究設(shè)計(jì)思路探析

徐玲玲,廖 凱,周小紅,李 軍,周海平,張 政,熊 俊,2*

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科,江西 南昌 330006; 2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院,江西 南昌 330004)

變應(yīng)性鼻炎(AR),又稱過(guò)敏性鼻炎,臨床上主要以流清涕、打噴嚏、鼻塞、鼻癢等為典型癥狀[1]。近年來(lái)研究顯示AR發(fā)病率逐年上升,其癥狀遷延不愈,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,降低了患者的學(xué)習(xí)和工作效率,亟須有效的治療手段緩解患者痛苦,因此制定科學(xué)、合理的治療方案迫在眉睫。

近年來(lái),督脈灸因其顯著療效應(yīng)用于AR的臨床研究,但督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的方法學(xué)研究設(shè)計(jì)欠合理,無(wú)法科學(xué)評(píng)價(jià)督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的真實(shí)療效。因此,有必要科學(xué)合理地設(shè)計(jì)高水平臨床研究方案,提高研究結(jié)果的真實(shí)性。本試驗(yàn)方案以現(xiàn)代臨床流行病學(xué)理念與方法為原則,同時(shí)考慮針灸臨床試驗(yàn)實(shí)際情況,突出本試驗(yàn)的設(shè)計(jì)特點(diǎn),并進(jìn)一步細(xì)化試驗(yàn)措施,更全面、真實(shí)地評(píng)價(jià)督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的療效,以提高督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的科學(xué)性、規(guī)范性。

1 設(shè)計(jì)特點(diǎn)

1.1 設(shè)計(jì)模式

采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)。

1.2 樣本量計(jì)算

采用優(yōu)效性臨床試驗(yàn)的樣本含量估計(jì)公式[2]。根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的臨床治療預(yù)試驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)資料,通過(guò)有效率估算樣本含量。按照樣本含量公式計(jì)算,通過(guò)公式“n=[P1(1-P1)+P2(1-P2) ]×f(α,β)/(P2-P1)2”計(jì)算,每組需要病例30例。

1.3 隨機(jī)分組

本試驗(yàn)采用隨機(jī)分配法,研究者通過(guò) SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成受試者的隨機(jī)序列,形成隨機(jī)數(shù)字表,受試者的入組順序按照其就診前后順序入組,再將受試者隨機(jī)分成兩組,各30例。

1.4 盲法設(shè)計(jì)

本試驗(yàn)采用統(tǒng)計(jì)分析者盲法設(shè)計(jì)。即統(tǒng)計(jì)分析者在不了解受試者的分組情況下對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因此,研究者要做好督脈灸操作方法的質(zhì)量控制,并且詳細(xì)記錄受試者的治療結(jié)果,從而減少觀察性偏倚,提高研究結(jié)果的真實(shí)性。

1.5 對(duì)照分組

采用兩組間平行對(duì)照。試驗(yàn)組(n=30):督脈灸組+穴位埋線組;對(duì)照組(n=30):單純穴位埋線組。

2 受試人群

2.1 病例來(lái)源

在本院專科住院或門(mén)診診斷為肺虛感寒型變應(yīng)性鼻炎(AR)的患者。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[3]中變應(yīng)性鼻炎的診治標(biāo)準(zhǔn)和推薦方案的內(nèi)容。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于“鼻鼽”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②輕度變應(yīng)性鼻炎,年齡18～60歲,性別不限;③自愿參加本臨床研究;④服從并配合醫(yī)生的安排;⑤患者神志清楚,能夠準(zhǔn)確表達(dá)治療感受。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎臟疾病或其他嚴(yán)重疾病的患者;②患有慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等疾病的患者;③精神病患者,妊娠或哺乳期婦女;④兼有哮喘、支氣管炎等疾病的患者;⑤腰背部皮膚破損,或患有皮炎、皮疹等疾病的患者;⑥在治療前1周內(nèi)使用其他藥物或治療手段者;⑦對(duì)針灸排斥者。

2.5 中止及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,不能堅(jiān)持治療,使用其他藥物或加用其他治療手段者;②在觀察過(guò)程中出現(xiàn)其他疾病需要醫(yī)治者;③誤診和失訪者,檢查、治療記錄資料不全者。

2.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致不能繼續(xù)治療者;②因各種原因中斷治療者。

3 具體措施

3.1 試驗(yàn)組治療方案

采用督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療,每周1次,連續(xù)治療10次。

3.1.1 督脈灸 囑患者充分露出腰背部,并俯臥于治療床上,治療部位選取長(zhǎng)度為后正中線大椎穴至腰陽(yáng)關(guān)穴的督脈,寬度在雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線的范圍內(nèi)。先對(duì)皮膚局部行常規(guī)消毒,覆蓋一層紗布,再將切碎的新鮮生姜鋪于紗布上,寬度為3～5cm、厚度為0.5～1.5cm,然后在生姜上均勻鋪上陳細(xì)艾絨,并點(diǎn)燃所有艾絨,待其燒盡后,更換艾絨再灸,以灸3壯為宜。治療結(jié)束后除去生姜及艾灰,并幫助患者擦凈后背,灸后體表膚色潮紅屬自然征象。待患者休息15min后,進(jìn)行穴位埋線治療。

3.1.2 穴位埋線治療 用記號(hào)筆在雙側(cè)肺俞、雙側(cè)曲池、雙側(cè)足三里、雙側(cè)豐隆及氣海穴的位置標(biāo)記,施術(shù)者雙手及腧穴局部皮膚行常規(guī)消毒,并佩戴一次性無(wú)菌手套,將插了膠原蛋白線的埋線針針尖對(duì)準(zhǔn)并貼近穴位,快速垂直進(jìn)針,進(jìn)針深度為1.5cm,施以小幅度提插手法,待患者針下有酸、麻、脹等感覺(jué),押手下壓針芯,將蛋白線植入筋膜層。押手持無(wú)菌紗布按壓住針孔附近皮膚,刺手快速出針,用消毒干棉球按壓針孔半晌后,在針孔處貼上創(chuàng)可貼。

3.2 對(duì)照組治療方案

采用單純穴位埋線治療,具體操作及療程與試驗(yàn)組一致。

3.3 注意事項(xiàng)

兩組受試者均囑避風(fēng)寒、調(diào)情志、清淡飲食,醫(yī)生應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)肺虛感寒型AR的臨床治療記錄表,受試者在本研究觀察期內(nèi)不得自行加入其他藥物或治療手段。

4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)干預(yù)措施有效性的最佳方法是進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的比較。本試驗(yàn)采納癥狀體征評(píng)分表[5]、鼻癥狀總分表(TNSS)[6]、鼻炎伴隨癥狀評(píng)分表(TNNSS)[6]及鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量量表(RQLQ)[5]作為觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中癥狀體征表作為本試驗(yàn)的主要觀察指標(biāo),其他為次要觀察指標(biāo)。所得總分越多,患者的癥狀越重。并且在治療前和治療結(jié)束后,抽血檢查患者血清總IgE含量。

4.1 癥狀及體征評(píng)分

依據(jù)《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[5]制定鼻炎癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),比較治療前后癥狀及體征評(píng)分的結(jié)果,并及時(shí)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

4.1.1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分值分為三級(jí),1～3分。噴嚏評(píng)分:若患者每日打噴嚏個(gè)數(shù)為3～5個(gè),則計(jì)1分;6～10個(gè)則計(jì)2分;≥11個(gè)則計(jì)3分。流涕評(píng)分:若患者每日流涕次數(shù)≤5次,則計(jì)1分;流涕次數(shù)為5～9 次計(jì)2分;流涕次數(shù)≥10次,則計(jì)3 分。鼻塞評(píng)分:若患者有意識(shí)吸氣時(shí)鼻塞,計(jì)1分;間歇性或交互性鼻塞,計(jì)2分;幾乎全天只能用口呼吸,則計(jì)3分。鼻癢評(píng)分:間歇性或者間斷性鼻癢計(jì)1分;鼻癢為蟻行感,可忍受則計(jì)2分;鼻癢為蟻行感,不能忍受者計(jì)3分。

4.1.2 體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分值分為三級(jí),1～3分。若鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)鼻甲輕度腫脹,但可見(jiàn)鼻中隔和中鼻甲,計(jì)1分;若見(jiàn)下鼻甲與鼻中隔(或與鼻底)緊挨,且下鼻甲與鼻中隔(或與鼻底)之間尚有小空隙,計(jì)2分;若下鼻內(nèi)鏡下僅見(jiàn)鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,未見(jiàn)中鼻甲,或見(jiàn)中鼻甲黏膜形成息肉,計(jì)3分。

4.2 療效評(píng)估

按照癥狀及體征評(píng)分結(jié)果評(píng)估療效,療效指數(shù)=(治療前癥狀評(píng)分-治療后癥狀評(píng)分)/治療前癥狀評(píng)分×100%,療效評(píng)定指數(shù)>80%視為治愈;50%<療效指數(shù)<80%則視為顯效;當(dāng)25%<療效指數(shù)<50%則表示有效;當(dāng)數(shù)值范圍<25%則認(rèn)為是無(wú)效。

4.3 隨訪

隨訪研究在臨床隨機(jī)對(duì)照研究中占有重要地位,本研究通過(guò)觀察兩組患者治療前、治療后以及治療結(jié)束3個(gè)月后的隨訪結(jié)果,這樣可以較好反映患者長(zhǎng)期的疾病變化情況,更全面地評(píng)估干預(yù)手段的作用。

5 安全性評(píng)價(jià)

在試驗(yàn)時(shí)遇到的不良反應(yīng),應(yīng)詳細(xì)記錄在病例報(bào)告表上,包含其癥狀、程度、持續(xù)時(shí)間、處理措施等。醫(yī)師應(yīng)告知受試者需避免空腹治療,并消除其畏懼心理,避免暈灸或暈針的發(fā)生。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng),必須立刻中止試驗(yàn),并積極采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施,保證受試者的人身安全。

6 質(zhì)量控制

參與本試驗(yàn)的研究者必須具備相應(yīng)的專業(yè)特長(zhǎng)和臨床研究經(jīng)歷,且人員固定;臨床試驗(yàn)前進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),使各參研人員熟悉方案及質(zhì)量要求,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范操作,消除治療手法對(duì)療效的影響;參與臨床試驗(yàn)的研究人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、準(zhǔn)確理解臨床試驗(yàn)方案的原則及要求,熟悉各病例觀察表、不良事件表等相關(guān)內(nèi)容的填寫(xiě)規(guī)范;研究者應(yīng)做好治療前的解釋工作,使受試者更了解本研究的要求并積極配合研究者的工作安排。

7 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

7.1 研究資料報(bào)告表

研究者必須在診察受試者的同時(shí)填寫(xiě)觀察表,對(duì)全部檢測(cè)資料給予妥善保存和管理,檢測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄在統(tǒng)一印刷的觀察表上,并錄入電腦儲(chǔ)存;研究者務(wù)必仔細(xì)填寫(xiě)病例觀察表,使數(shù)據(jù)具有真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性;如果填寫(xiě)錯(cuò)誤,只能在填寫(xiě)錯(cuò)誤的地方劃一條線,不允許涂黑,臨床觀察者須在修正處寫(xiě)明緣由和日期,并署名。按要求完成數(shù)據(jù)的錄入和核查的原始病例資料,可按對(duì)應(yīng)的病例編號(hào)順序排列,并歸檔保存,以備查考。

7.2 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

本試驗(yàn)應(yīng)用Microsoft Office 2010系統(tǒng)中的Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),并將數(shù)據(jù)分別獨(dú)立進(jìn)行雙人錄入。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全部應(yīng)用SPSS 27.0軟件進(jìn)行剖析,所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)都采納雙側(cè)檢驗(yàn)。P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 同類(lèi)研究設(shè)計(jì)比較

昌林亞等[7]設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案,按照樣本估計(jì)納入80例AR患者,并按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用通用的中西醫(yī)診斷及納入、排除、中止或剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn),觀察指標(biāo)采用癥狀及體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)和VAS。療效標(biāo)準(zhǔn):癥狀及體征評(píng)分參照《關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》;評(píng)估療效采用尼莫地平法。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,行配對(duì)檢驗(yàn)。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法在此基礎(chǔ)上加入盲法設(shè)計(jì),為了觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更豐富,增加了TNSS、TNNSS、RQLQ及人血清總IgE檢測(cè)指標(biāo),并增加了安全性評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制,統(tǒng)計(jì)分析采用了SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和雙側(cè)檢驗(yàn)。

戴偉利等[8]采用隨機(jī)數(shù)字表法,將48例AR患者隨機(jī)分為埋線組與西藥組,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),及其相應(yīng)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效評(píng)估參考癥狀評(píng)分法及RQLQ量表進(jìn)行評(píng)分,數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。為使本試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)更加完善,本試驗(yàn)采用樣本含量公式計(jì)算樣本量,增加了盲法設(shè)計(jì),受試人群增加了中止或剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn);觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)增加了TNSS、TNNSS及人血清總IgE指標(biāo);增加了安全性評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制;統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)應(yīng)用了SPSS 27.0軟件和雙側(cè)檢驗(yàn),更具科學(xué)性。

9 結(jié)語(yǔ)

變應(yīng)性鼻炎在中醫(yī)學(xué)中屬“鼻鼽”范疇,其發(fā)病主要與肺、脾、腎三臟密切相關(guān),病機(jī)主要在于肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽(yáng)虧虛、肺經(jīng)伏熱四個(gè)方面[9-12],肺虛感寒證是臨床較為常見(jiàn)的證型[13],治法當(dāng)以溫經(jīng)散寒、扶正祛邪為主。督脈灸亦稱為鋪灸、火龍灸、長(zhǎng)蛇灸等,是一種集經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的中醫(yī)特色療法[14]。其選取的經(jīng)絡(luò)為督脈,也稱為“陽(yáng)脈之?！?總督六陽(yáng)經(jīng),統(tǒng)攝全身陽(yáng)氣和真元,具有調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣、運(yùn)行氣血等作用。同時(shí)聯(lián)合艾灸的火力與生姜藥性的滲透,將陽(yáng)氣運(yùn)輸?shù)轿迮K六腑,從而達(dá)到溫補(bǔ)肺陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)、溫通全身等效果。因此,對(duì)于肺虛感寒型AR患者,督脈灸能夠起到標(biāo)本兼治的作用[15]。由此可見(jiàn),設(shè)計(jì)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)方案很有必要。

臨床研究的基礎(chǔ)是科學(xué)、合理的方案設(shè)計(jì),科學(xué)性、合理性和真實(shí)性是保障任何臨床試驗(yàn)結(jié)果可信度的必要條件,提高療效是臨床試驗(yàn)的最根本目標(biāo),只有設(shè)計(jì)高水平的臨床研究方案,才能更全面、真實(shí)地評(píng)價(jià)臨床療效。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)根據(jù)前期臨床試驗(yàn)中的研究結(jié)果及相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索,通過(guò)整理、歸納、評(píng)價(jià)和總結(jié),考慮針灸臨床試驗(yàn)的實(shí)際情況,運(yùn)用臨床流行病學(xué)理念與方法,科學(xué)、合理地設(shè)計(jì)督脈灸聯(lián)合穴位埋線治療肺虛感寒型AR臨床研究的試驗(yàn)方案,并通過(guò)細(xì)化具體措施,從而減少偏倚,提高研究結(jié)果的真實(shí)性,使臨床療效有據(jù)可依,從而有助于為臨床提供更有效的醫(yī)治手段。