經(jīng)皮鉗持下手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折

揭強,練志平,王建嗣,李炳鉆,鐘黎娟

(泉州市正骨醫(yī)院,福建 泉州 362000)

鎖骨骨折是常見的一種骨科疾病,多發(fā)于兒童和青少年。對于兒童鎖骨骨折,由于兒童骨折端生長代謝旺盛和骨骼塑形能力較強,選擇非手術(shù)治療往往就能獲得良好的臨床療效,常見的非手術(shù)療法主要有雙肩8字繃帶固定、鎖骨帶外固定等[1]。對于青少年鎖骨骨折,由于其骨折塑形能力有限,非手術(shù)治療很難獲得滿意的骨折復(fù)位,而采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療可能會出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。為了進一步探索治療青少年鎖骨骨折的有效方法,2015年10月至2021年7月,我們采用經(jīng)皮鉗持下手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折患者35例,并對其臨床療效和安全性進行了觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組35例,均為泉州市正骨醫(yī)院住院患者。男30例,女5例。年齡11～16歲,中位數(shù)12歲。均為新鮮閉合性鎖骨中段完全性骨折,其中橫斷形骨折18例、斜形或螺旋形骨折17例。左側(cè)26例, 右側(cè)9例。均為AllmanⅠ型鎖骨骨折[2],即鎖骨中段1/3骨折。鎖骨髓腔最窄處均大于2.5 mm。受傷至手術(shù)時間2 h至5 d,中位數(shù)5 h。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉,患者取仰臥位,患肩墊高約30°,患側(cè)上肢置于胸前,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者先用“手摸心會”之法確定鎖骨骨折斷端的位置,再在C形臂X線機透視下定位骨折斷端,將鎖骨骨折外側(cè)段、距離骨折斷端約1.5 cm處作為第1把鎖骨鉗鉗夾的位置。術(shù)者一手定位鎖骨上下緣,另一手將鎖骨鉗經(jīng)皮刺入直達鎖骨骨面,用鉗齒探及骨折遠端上下緣骨皮質(zhì),并沿著皮質(zhì)表面滑動張開直至鉗齒尖至鎖骨兩側(cè)的中間,扣緊鉗齒,鉗夾骨折遠端并確保夾持穩(wěn)固。然后進行手法復(fù)位:一助手托起患者上肢,同時將其向后外側(cè)牽引,充分糾正重疊移位;術(shù)者一手向上提拉鉗持鎖骨骨折外側(cè)段的鎖骨鉗,另一手拇指和食指將鎖骨骨折近端向前下方按壓,使鎖骨骨折遠端充分位于皮下并維持。術(shù)者將1枚直徑2.0～2.5 mm、長220 mm的克氏針由皮外刺入骨折遠端骨髓腔內(nèi)[圖1(1)],在C形臂X線機透視下調(diào)整進針的方向使其順著髓腔中央。另一助手用骨錘擊打針尾,將克氏針順著髓腔進入,使其從鎖骨后外側(cè)突破皮質(zhì)穿出皮膚[圖1(2)]。用大力剪將克氏針的針尾修改為針尖,原針尖修改為針尾。用電鉆夾持針尾將克氏針繼續(xù)向外側(cè)前進,直至針尖沒入骨折斷端。

取另一把鎖骨鉗,同上法鉗持住骨折近端,術(shù)者兩手各握持一把鎖骨鉗,運用回旋、端提擠按手法復(fù)位骨折端,同時囑助手向外下方牽引患肢進一步糾正骨折端的重疊移位[圖1(3)]。用拇指及食指觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)后,自外向內(nèi)將克氏針擊打入骨折近端髓腔[圖1(4)]?？耸厢樳M入骨折近端髓腔超過骨折線3 cm以上時穿破皮質(zhì)或順著骨折近端髓腔進入鎖骨內(nèi)側(cè)[3]。術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,將針尾埋入皮下[圖1(5)]。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后用手肘托帶懸吊患肢制動;術(shù)后即刻行握拳動作訓(xùn)練;術(shù)后4～6周行肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,注意患肢勿抬高過頭;骨折愈合后取出克氏針。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪,隨訪時間7～26個月,中位數(shù)8個月。骨折均愈合,愈合時間6～8周,中位數(shù)7周。末次隨訪時,采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評價肩關(guān)節(jié)功能,分別由疼痛程度(15分)、肌力(25分)、日?；顒?20分)及肩關(guān)節(jié)活動度(40分)4個部分組成,總分100分;本組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分為(94.0±1.2)分。3例出現(xiàn)皮膚激惹癥狀,取出克氏針后癥狀消失;所有患者均無感染、退針、骨折端再移位及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例X線片見圖2。

4 討 論

鎖骨骨折是兒童和青少年較常見的骨折之一。大部分兒童鎖骨骨折采用非手術(shù)療法治療即可獲得滿意療效[5-8]。但對于青少年鎖骨中段完全性骨折,非手術(shù)治療存在以下不足:①青少年骨折塑形能力有限,需要更高要求的骨折端對位,而非手術(shù)治療手段存在不確定性;②非手療法對患者的依從性要求較高[9-10]。許曉輝等[11]研究認(rèn)為,閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療鎖骨骨折能明顯降低骨不連的發(fā)生率,且在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于非手術(shù)療法。莫賢躍等[12]認(rèn)為,對于青少年鎖骨中段完全性骨折,采用非手術(shù)療法治療,存在骨折復(fù)位及有效固定的困難,而且治療后易發(fā)生骨折畸形愈合,影響肩關(guān)節(jié)外觀及功能,并建議對于此類骨折應(yīng)積極采用手術(shù)治療。此外,非手術(shù)療法中的外固定還會導(dǎo)致一些并發(fā)癥,如皮膚瘙癢、過敏、壓瘡等[13]。目前越來越多的患者愿意接受手術(shù)治療[14-15]。但切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)顯露骨折端,需剝離骨膜,創(chuàng)傷較大[16],而且術(shù)后還可能會出現(xiàn)骨不連、再骨折等并發(fā)癥[17-18]。李進光[19]認(rèn)為,造成鎖骨骨折不愈合的主要原因是術(shù)中破壞了鎖骨骨折端的血供。近年來,隨著科學(xué)技術(shù)的進步和內(nèi)固定材料的革新,AO鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)已廣泛用于兒童四肢長骨干骨折的治療,也有部分學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于兒童鎖骨骨折的治療,并取得了良好的治療效果[12,20-22]。但是該技術(shù)不僅需要專用的內(nèi)固定材料及手術(shù)操作器械,還需要醫(yī)師必須具備一定的手術(shù)技能,學(xué)習(xí)曲線較長。鑒于此,臨床上我們采用經(jīng)皮鉗持下手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折,并取得了滿意的臨床療效。

經(jīng)皮鉗持下手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定具有以下優(yōu)點:①既能提高復(fù)位的質(zhì)量,又能使骨折部位得到有效的固定;②無切開手術(shù)所帶來的一些并發(fā)癥;③無需特殊的操作工具,學(xué)習(xí)曲線短。但是手術(shù)還應(yīng)注意以下事項:①使用鎖骨鉗時,先將鎖骨需要鉗夾的部位提至皮下,將輪廓大致暴露出來,而夾鉗時應(yīng)沿著鎖骨骨皮質(zhì)表面于鎖骨兩側(cè)的中間進行緩慢鉗夾,而非環(huán)抱式鉗夾,以避免損傷鎖骨下動、靜脈及臂叢神經(jīng);②將克氏針緩慢插入鎖骨髓腔中央后,再用錘子將克氏針敲入,而非用電鉆鉆入;③克氏針插入髓腔時,若遇到明顯阻力,應(yīng)及時調(diào)整克氏針的進針方向,盡量使克氏針位于髓腔內(nèi)的長度足夠長;④復(fù)位骨折時,動作宜輕柔,避免損傷鎖骨下的血管和神經(jīng);⑤術(shù)后即刻行患側(cè)手指的主動功能訓(xùn)練,但肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練不宜過早。此外,還應(yīng)注意選擇合適尺寸的克氏針。連學(xué)全等[23]的生物力學(xué)試驗證實,直徑2.0 mm的克氏針即可達到鎖骨的生理載荷,而直徑2.5 mm的克氏針能滿足原鎖骨抗彎、抗扭強度。因此,在臨床上我們選擇直徑2.0～2.5 mm的克氏針已足夠滿足鎖骨所需生理載荷。

本組患者治療結(jié)果顯示,經(jīng)皮鉗持下手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折,骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少。