連續(xù)性藥學服務對鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)食管癌患者用藥相關問題和依從性的影響

李 霄,包沖陽,李靜凱,吳 楠

0 引言

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。由于受到食管腫瘤局部梗阻和破壞、腫瘤細胞代謝異常引起的全身反應以及抗腫瘤治療并發(fā)癥的影響,食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險較高[3],而手術創(chuàng)傷和應激所引起的高分解代謝狀態(tài)又加劇了營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅損傷機體組織、器官的生理功能,還可增加手術的危險性以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率,限制了手術、化療等抗腫瘤治療措施的有效應用,對患者結局產(chǎn)生不利影響[4]。對于食管癌手術患者,《食管癌患者營養(yǎng)治療指南》建議術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN),可改善患者營養(yǎng)狀況,促進切口愈合,減少并發(fā)癥,并縮短住院時間[3,5]。江蘇省腫瘤醫(yī)院食管癌術后患者早期采取鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)取得了較好效果[6],但腸內(nèi)營養(yǎng)期間,口服藥物的用藥途徑、用藥時機、相互作用等均可能受到影響,易引起藥物相關問題(Drug related problems,DRPs),值得臨床藥師重視。

歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)分類系統(tǒng)是目前經(jīng)過國際驗證的分類系統(tǒng),以有效性和安全性為依據(jù)對DRPs進行分類[7],有助于建立一個快捷化、標準化和精準化的藥學監(jiān)護模式[8]。用藥依從性評估問卷(Morisky問卷)是Morisky于1986年提出的簡單、經(jīng)濟、快速的服藥依從性評估問卷[9]。本研究在接受鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的食管癌患者中實施連續(xù)性藥學服務,基于PCNE系統(tǒng)對胸外科食管癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)患者DRPs進行分析及干預,并使用Morisky問卷對實施成效進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省腫瘤醫(yī)院2022年4-9月胸外科住院的患者作為研究對象,納入標準:①臨床診斷為食管癌;②行胸內(nèi)食管胃吻合術+部分食管切除手術;③接受連續(xù)性藥學服務,包括新入院患者藥學查房、住院期間藥學監(jiān)護、醫(yī)囑審核、出院帶藥用藥指導、出院后第1次回訪及第2次回訪;④術后接受鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)≥1個月。排除標準:肝、腎功能異常或合并代謝性疾病。將藥師干預DRPs和Morisky問卷的原始記錄作為數(shù)據(jù)來源,并收集患者的一般資料,包括性別、年齡、臨床診斷、伴隨疾病、腫瘤分期、基礎疾病、用藥方式、使用藥品、不良反應等。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)性藥學服務內(nèi)容 ①在院藥學服務:臨床藥師在患者入院24 h內(nèi)進行藥學查房,詳細記錄患者基礎疾病、既往用藥史及目前在用藥物、過敏史、藥物不良反應等基本情況,記錄存在的DRPs類型及原因,并進行用藥指導,填寫Morisky問卷;制定術前及術后的藥學監(jiān)護計劃,指導患者口服藥物的正確服用方法,并監(jiān)護用藥期間發(fā)生的一切藥物不良反應;臨床藥師審核患者住院期間全部用藥醫(yī)囑,對于存在的DRPs,及時與臨床醫(yī)師溝通、干預;對出院患者進行出院帶藥用藥指導,并提供紙質用藥指導單。②回訪:通過電話進行回訪,第1次回訪時間為出院1周后,填寫Morisky問卷,詳細記錄存在的DRPs,并對DRPs進行用藥指導;第2次回訪時間為第1次回訪1周后,對第1次回訪存在DRPs的患者再次評價并進行用藥指導。

1.2.2 評價指標 采用PCNE分類系統(tǒng)(V9.0)標準[7]對接受連續(xù)性藥學服務前后的食管癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)的DRPs進行分析,分析過程分為3個步驟:①判斷藥物治療中出現(xiàn)的DRPs;②DRPs的原因分析;③臨床藥師對DRPs進行干預。

參照 Morisky 用藥依從性問卷(MMAS-4)量表評價患者連續(xù)性藥學服務前后用藥依從性變化,該量表包括4個問題,量表滿分為4分,分別記錄入院時、第1次回訪、第2次回訪時用藥依從性的變化,具體見表1。

表1 Morisky問卷

2 結果

2.1 DRPs分類 共納入52例食管癌術后鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)住院患者,其中48例患者入院時存在DRPs,共計78個(由于同一病例可能同時存在不同藥物相關問題,故存在用藥問題數(shù)目之和>52),58個(74.36%)與治療有效性有關,12個(15.38%)為不必要的藥物治療,8個(10.25%)與治療安全性(發(fā)生藥物不良反應)有關。連續(xù)性藥學服務實施后,出院后2周回訪納入的52例患者,仍有23例患者存在DRPs,共計22個,但較入院時明顯降低[22(42.31%)vs.48(92.30%),P<0.05],DRPs類型較入院時減少,其中治療有效性和不必要的藥物治療較為明顯,見表2。

表2 連續(xù)性藥學服務前后DRPs數(shù)量及類型比較

2.2 DRPs發(fā)生原因 入院時DRPs發(fā)生原因有患者相關原因、醫(yī)囑原因及其他原因,其中患者相關原因有61個(78.20%),以未服藥(29個,37.17%)、給藥時間/間隔不適宜(28個,35.90%)、服藥方法錯誤(4個,5.13%)為主;醫(yī)囑原因有12個(15.38%),全部為藥物劑量問題,如微量元素劑量偏高;其他原因有5個(6.41%),全部為藥物自身相關問題,見表3。

2.3 用藥依從性 對患者入院時以及出院1周、2周后的用藥依從性進行評價,結果顯示,第1次回訪時用藥依從性評分高于入院時,第2次回訪時的依從性高于入院時和第1次回訪時,見表4。

表4 用藥依從性比較(n=52)

3 討論

3.1 連續(xù)性藥學服務中DRPs及原因分析 藥學服務作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分[10],在全程化醫(yī)療服務過程中發(fā)揮著不可替代的作用[11]。連續(xù)性藥學服務是以患者為中心,多圍繞“疾病周期”和“生命周期”兩個周期[12],使患者在服務時間、服務地點、服務提供者等方面獲得不間斷的連續(xù)性藥學服務[13],注重圍繞患者提供全周期的優(yōu)質藥學服務,減少因服務銜接不充分而導致的藥物不良反應,提升藥物治療效果及患者滿意度[12]。本研究中,臨床藥師構建并實施了鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)食管癌術后患者連續(xù)性藥學服務流程,基于PCNE系統(tǒng)對胸外科食管癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)患者DRPs進行分析及干預,結果顯示,鼻飼特殊劑型藥物不適宜、腸內(nèi)營養(yǎng)給藥時機不適宜、微量元素攝入過多或過少、鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)與部分口服藥物存在潛在的相互作用等DRPs,影響用藥有效性、安全性及患者用藥依從性。從DRPs的發(fā)生原因看,患者相關原因中未服藥情況占比最高,提示該人群中用藥依從性偏低,部分患者誤以為鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間需停用其他口服藥物;其次是給藥時間/間隔不適宜、服藥方法錯誤,存在患者不知曉藥物正確用法的情況,例如原為餐前服用的藥物應在當天腸內(nèi)營養(yǎng)泵注開始前鼻飼。醫(yī)囑相關原因主要為藥物劑量如微量元素補充偏高。其他DRPs原因為藥物自身相關問題,如緩控釋制劑應根據(jù)具體工藝決定給藥方法。連續(xù)性藥學服務實施后,可減少DRPs發(fā)生,提高用藥依從性,體現(xiàn)出在這一特殊患者群體中開展針對性、連續(xù)性藥學服務的價值。

3.2 緩釋制劑使用注意事項 對于食管癌術后因各種原因需使用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者,是否可將其他口服藥物直接研磨后經(jīng)鼻飼給藥是常見的臨床用藥問題。對于有基礎疾病鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)食管癌患者,需要根據(jù)緩釋劑型的制劑特點加以區(qū)分。如非洛地平緩釋片屬于凝膠型骨架緩釋片,遇水或消化液膨脹形成凝膠層,隨著凝膠層溶解藥物擴散。其骨架的完整性對藥物的緩釋作用起決定性作用,一旦將其研磨后鼻飼給藥,骨架結構被完全破壞,藥物會立即釋放,使血壓波動引起反射性血管擴張,因此,不可直接研磨成粉末服用,應建議臨床更換為口服速釋替代藥物。因藥物可及性等特殊原因,研磨用藥不可避免時,應參照相同藥物品種的口服速釋劑型,結合藥代動力學特點,采用合理的用法用量,并在用藥期間監(jiān)測療效及不良反應。琥珀酸美托洛爾緩釋片屬于骨架微丸緩控釋制劑,掰開服用雖破壞緩釋片的常規(guī)物理狀態(tài),增加了單位劑量接觸表面積,但不會破壞所有微丸的緩控釋包衣,而個別微丸包衣的缺陷不會導致整體制劑釋藥行為的改變[14],因此,可掰開后溶于水,形成小顆粒懸浮液通過鼻飼管,不影響藥物緩釋作用,但需指導患者不可對小顆粒進一步研磨,否則會破壞微囊多單元。

3.3 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)食管癌患者微量元素的攝入 隨著快速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的快速發(fā)展和食管癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)治療的廣泛開展[4,15],術后的營養(yǎng)干預是減輕患者應激反應、降低術后并發(fā)癥、促進患者康復的重要措施之一,其中多種微量元素不可或缺[16-17]。本研究中,食管癌術后患者均接受鼻飼管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療,藥師基于世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量,精準計算每日微量元素攝入量,保證機體需求。如WHO推薦K+攝入量3.51 g/d,美國飲食指南推薦成人5 g/d,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量2 g/d。由于市售的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中已包含K+,藥師審核醫(yī)囑時應關注額外補K+量及血生化指標。此外,患者術前禁食水的時間大多超過 8 h甚至更久,加之本身合并基礎疾病以及入院期間緊張焦慮等各種心理因素導致的K+消耗量增加,可能造成圍術期腸內(nèi)營養(yǎng)中K+量低于生理需求。另外,根據(jù)2019美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會成人患者腸外微量營養(yǎng)素供應共識,腸外營養(yǎng)中每天1.0～1.8 μmol(55～100 μg)錳即可滿足機體需要,鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)中錳超過0.1 mg/d即有可能出現(xiàn)錳中毒[18-19],而目前市面上腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中,如為鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng),錳攝入量約為4.896～0.003 g/d。食管癌術后鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)療程可達1個月以上,錳在體內(nèi)清除半衰期較長,因此,監(jiān)測錳攝入量及提示錳過量的相關癥狀或體征是臨床藥師需要關注的內(nèi)容,必要時可監(jiān)測患者血液中的錳含量,發(fā)現(xiàn)體內(nèi)錳水平顯著升高至可能對機體產(chǎn)生毒理效應范圍時,建議減少劑量或停用,停止腸外營養(yǎng)的錳補充后,可能持續(xù)存在高水平,因此出院后仍需通過定期回訪,監(jiān)控患者血液中的錳含量。

綜上所述,對鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的食管癌患者構建并實施連續(xù)性藥學服務是切實可行的。本研究顯示,食管癌患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間,因醫(yī)囑原因、患者相關原因及其他原因易引起DRPs,均影響用藥有效性及安全性,進而影響患者用藥依從性。通過對DRPs的數(shù)量、類型及常見問題進行分析,并實施連續(xù)性藥學服務,可減少鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)食管癌患者發(fā)生DRPs,提高用藥依從性,體現(xiàn)臨床藥師在特殊患者群體中開展針對性藥學服務的價值,可進一步開展并推廣至基于ERAS的食管癌患者術后藥學服務模式。