基于24Model 的有限空間事故分析及對策

彭真

（蕪湖市應急管理綜合行政執(zhí)法支隊，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

我國經(jīng)濟總量巨大，產(chǎn)業(yè)門類齊全，有限空間廣泛存在于各類場所中，涉及的行業(yè)領域非常廣泛，如礦山、化工、冶金、建筑、造紙、食品加工、市政工程、污水處理等。近年來，有限空間作業(yè)安全事故多發(fā)頻發(fā)，特別是因施救不當或盲目施救導致巨大人員傷亡，教訓極為深刻慘痛[1]。

筆者采用行為安全“2-4”模型（24Model）的分析方法，選取近年來發(fā)生的30 起有限空間作業(yè)事故為樣本，對事故發(fā)生的直接原因、間接原因、根本原因和根源原因進行分析，并提出有限空間作業(yè)事故的防范對策。

1 有限空間事故致因分析

1.1 直接原因分析

1.1.1 人的不安全行為

人的不安全行為是指員工在作業(yè)過程中違反操作規(guī)程、違反勞動紀律等具有危險性的行為，作業(yè)前、作業(yè)中和作業(yè)后三個階段都可能存在人的不安全行為，例如作業(yè)前未進行風險辨識、作業(yè)審批和氣體檢測，作業(yè)中未實時監(jiān)測和持續(xù)通風，作業(yè)后未清點人員和工具等。有限空間作業(yè)事故人的不安全行為如表1 所示[2]。

表1 有限空間作業(yè)事故人的不安全行為

1.1.2 物的不安全狀態(tài)

物的不安全狀態(tài)是指物質(zhì)條件缺失或缺陷導致存在危險性的狀態(tài)，包括設備、工具、環(huán)境等方面，例如，氣體檢測工具型號不當或發(fā)生故障、防護面具型號不當或不合格、有毒有害氣體超標、氧氣含量不足等。有限空間作業(yè)事故物的不安全狀態(tài)如表2 所示[3]。

表2 有限空間作業(yè)事故物的不安全狀態(tài)

1.2 間接原因分析

事故的間接原因是缺乏安全能力，具體來說是安全知識缺乏、安全意識淡泊、作業(yè)習慣不良、心理和生理狀態(tài)不佳。知識是行為的基礎和根據(jù)，意識是對知識融會貫通后的感悟力，意識是行為的先導。知識儲備和安全意識決定了員工的日常行為習慣，性格、情緒、氣質(zhì)、意志等心理因素以及視覺、聽覺、反應時間、機體疲勞、身體疾病等生理因素對安全作業(yè)會產(chǎn)生間接影響。

1.3 根本原因分析

根據(jù)事故致因“2-4”模型可知，事故發(fā)生的根本原因是安全管理體系不健全。安全管理體系是指基于安全管理的一整套體系，體系包括軟件和硬件方面。軟件方面涉及安全管理制度、安全教育培訓、日常安全管理等，硬件包括安全投入、設備管理、運行維護等。每起有限空間作業(yè)事故都或多或少暴露出安全管理體系存在漏洞[4]。例如安全生產(chǎn)責任制不健全、安全管理制度不完善、作業(yè)操作規(guī)程不完善、安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)投入不足、隱患排查不到位、整改落實不到位等。

1.4 根源原因分析

管理體系不完善的根源原因是思想認識不到位，歸根結(jié)底是安全文化的缺失。部分生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是非高危行業(yè)的中小型生產(chǎn)經(jīng)營單位對安全文化的認識片面，將安全文化理解為行為文化和制度文化，沒有使安全文化上升為全體員工共同遵守和認同的價值理念[5]。部分生產(chǎn)經(jīng)營單位將有限空間作業(yè)發(fā)包給其他單位實施，部分發(fā)包單位和承包單位原本安全文化基礎就比較薄弱，疊加安全責任不明確等因素，雙方都沒有將安全文化有效傳播給作業(yè)人員，進而導致作業(yè)人員缺乏安全意識，最終釀成安全事故。

1.5 事故原因綜合分析

通過統(tǒng)計分析選取的有限空間作業(yè)事故，在直接原因人的不安全行為中，發(fā)生率排名前三的分別是未佩戴或未正確佩戴個人防護用品和安全防護設備、未進行氣體檢測或檢測項目缺漏、未進行自然通風或強制通風；在直接原因物的不安全狀態(tài)中，發(fā)生率排名前三位的分別是有毒有害氣體超標、氧氣含量不足、有限空間內(nèi)有較深積水；間接原因中，發(fā)生率排名前三位的分別是安全知識缺乏、安全意識不足、作業(yè)習慣不良；根本原因中，排名前三位的分別是安全生產(chǎn)責任制不健全、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善、安全教育培訓不到位；根源原因中，事故單位有的沒有開展安全文化建設，有的安全文化建設流于形式。

2 有限空間事故防范對策

根據(jù)以上對有限空間作業(yè)事故的直接原因、間接原因、根本原因和根源原因的全面分析，針對近年來有限空間作業(yè)事故呈現(xiàn)出的突出問題，現(xiàn)就加強有限空間作業(yè)安全管理工作提出以下針對性防范對策。

2.1 加強安全文化建設

生產(chǎn)經(jīng)營單位應結(jié)合本單位特點和實際，建立包括安全價值觀、安全理念、安全目標等在內(nèi)的安全承諾，并且形成領導者做表率、管理者示范推進、員工認真踐行的生動局面。積極開展安全價值觀、安全理念等宣傳活動，結(jié)合身邊安全方面的真人真事，營造濃厚的安全文化氛圍。加強對安全行為的正向激勵和反向懲罰，使全體員工逐步形成統(tǒng)一的安全價值理念、安全思維定式和安全思想作風。

2.2 健全安全管理體系

建立健全有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責任制，明確有限空間作業(yè)負責人、作業(yè)人員和監(jiān)護人員職責，并通過建立完善考核機制，推動安全生產(chǎn)責任制落實到位。如果委托其他單位進行有限空間作業(yè)，應當通過書面形式與承包單位明確各自的安全管理職責，并督促承包單位建立健全有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理組織體系。要緊密結(jié)合有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理實際，制定科學合理的有限空間管理制度和作業(yè)操作規(guī)程等，并確保針對性、適用性和可操作性，嚴格制度執(zhí)行，強化落實到位。

2.3 提升員工安全能力

通過安全教育培訓和事故案例警示，增強有限空間作業(yè)相關(guān)人員安全防范意識，提高作業(yè)風險辨識能力，準確分析存在的危險有害因素，并知曉消除、控制危害的措施。既要有定性的認識，也要有定量的判斷。要高度關(guān)注有限空間作業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習慣，禁止身體或心理異常情況人員帶病上崗，做好健康關(guān)懷和心理疏導，及時提醒糾正不良作業(yè)習慣，對不適合有限空間作業(yè)人員應及時調(diào)離工作崗位。

2.4 強化作業(yè)過程管控

2.4.1 安全風險辨識

要對所有符合有限空間定義的場所進行全面摸排，特別是容易忽視的基坑、地下管溝（道）、地窖、密閉或半密閉設備等。對辨識為有限空間的具體位置、數(shù)量、編號等情況進行登記，并建立有限空間管理臺賬，在有限空間場所或設備附近設置醒目的安全警示標志和危險告知牌。應對有限空間可能存在的危險、有害因素進行辨識，重點關(guān)注中毒、窒息、爆炸、淹溺危險有害因素。例如污水池可能存在硫化氫、一氧化碳、二氧化碳和甲烷等氣體，可能同時存在中毒、窒息、爆炸、淹溺風險。深基坑可能存在二氧化碳，存在窒息、高處墜落風險，如果底部有較深積水還可能存在淹溺風險。此外，還應當充分考慮作業(yè)過程中是否會產(chǎn)生新的安全風險，比如有限空間中進行焊接作業(yè)可能會產(chǎn)生有毒有害氣體或大量消耗氧氣，存在中毒、窒息、觸電等安全風險。

2.4.2 履行作業(yè)審批

嚴格履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，認真填寫有限空間作業(yè)審批單，按照規(guī)定流程報相關(guān)負責人審批。有限空間作業(yè)票應如實、如細、完整填寫，不得缺項、漏項或代簽。審批時應重點關(guān)注危險有害因素辨識是否全面、安全防護措施是否到位等。此外，有限空間作業(yè)還可能涉及動火、臨時用電、高處作業(yè)等其他特殊作業(yè)，應當按照有關(guān)規(guī)定同時辦理其他特殊作業(yè)許可，不能用有限空間作業(yè)證代替上述其他特殊作業(yè)證。

2.4.3 開展安全交底

現(xiàn)場作業(yè)開始前，有限空間所在單位應向承包單位進行安全交底，現(xiàn)場負責人要向?qū)嵤┳鳂I(yè)的全體人員進行安全交底并雙方簽字確認。安全交底內(nèi)容應包含作業(yè)內(nèi)容、存在的安全風險、安全作業(yè)要求和應急處置措施等內(nèi)容。部分單位將安全交底簡單理解為口頭安全提醒，沒有將有限空間作業(yè)現(xiàn)場的真實信息全面告知作業(yè)人員，最終因信息傳遞不暢導致安全事故。因此，安全交底內(nèi)容應當詳細全面，并且有針對性、指導性和可操作性，避免泛泛而談、流于形式。

2.4.4 加強設備檢查

作業(yè)前對安全防護設備、個體防護用品、應急救援裝備和作業(yè)工具等齊備性和安全性進行檢查，重點檢查氣體檢測儀、呼吸器選型是否正確、是否完好適用。部分作業(yè)單位的氣體檢測儀與危險因素不相適應，如涉氨場所選擇硫化氫檢測儀、污水池選擇一氧化碳檢測儀等。因此對于不同類型的有限空間作業(yè)場所，應根據(jù)危險有害因素的識別結(jié)果，選擇合適的氣體檢測儀。有限空間作業(yè)時不得使用普通過濾式防毒面具，應使用連續(xù)送風式或高壓送風式長管呼吸器，不宜使用正壓式空氣呼吸器（主要用于短時間有限空間作業(yè)）。

2.4.5 做好通風檢測

嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則，未經(jīng)通風和檢測，嚴禁作業(yè)人員進入有限空間作業(yè)。要根據(jù)風險辨識的結(jié)果及所要檢測氣體的種類，選擇合適的氣體檢測儀。由于擴散式氣體檢測儀無法進行遠距離采樣，如果使用擴散式氣體檢測儀進行作業(yè)前氣體檢測，存在氣體檢測過程中發(fā)生中毒、窒息等安全風險。因此，作業(yè)前的氣體檢測應使用泵吸式氣體檢測儀，禁止用擴散式氣體檢測儀代替泵吸式氣體檢測儀開展作業(yè)前氣體檢測，擴散式氣體檢測儀主要用于作業(yè)人員作業(yè)過程中的實時監(jiān)測。作業(yè)過程中，應進行持續(xù)通風并實時監(jiān)測氣體濃度。

2.4.6 加強作業(yè)監(jiān)護

加強有限空間作業(yè)監(jiān)護人履職能力管理，提升監(jiān)護人員在作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督及異常時的處置能力。監(jiān)護人員不得離開作業(yè)現(xiàn)場，應與作業(yè)人員保持聯(lián)系，及時制止作業(yè)人員違章行為，一旦發(fā)現(xiàn)有人員身體不適、有毒有害氣體濃度超過限值、氧含量濃度過低等情形時，要立即停止作業(yè)，并組織人員有序撤離。有限空間作業(yè)結(jié)束后，監(jiān)護人員應當對作業(yè)現(xiàn)場進行清理，并對人員和工具進行清點。

2.4.7 堅持科學施救

要深刻吸取施救不當或盲目施救導致群死群傷的事故教訓，有限空間作業(yè)中如果發(fā)現(xiàn)人員被困，現(xiàn)場有關(guān)人員應當立即向單位負責人報告，并在保證自身安全的前提下開展必要的先期處置。單位負責人接到事故報告后，要立即啟動有限空間作業(yè)事故應急預案，并按照應急響應程序有序開展救援。在自身救援條件受限，無力控制事故現(xiàn)場時，應及時聯(lián)系專業(yè)救援隊伍開展救援。應急救援人員實施救援時，應當做好自身防護，佩戴必要的個體防護裝備，禁止未經(jīng)培訓、未佩戴個體防護裝備的人員進入有限空間盲目施救，防止導致人員傷亡擴大。

3 結(jié)語

每起有限空間作業(yè)事故的直接原因都是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，但是背后隱藏著各種間接原因，更深層次的是安全管理體系不健全和安全文化的缺失。

因此，要全面系統(tǒng)地推進安全文化建設、完善安全管理體系、提升員工安全能力、加強作業(yè)過程管控，時刻防范各類有限空間作業(yè)事故。同時，要緊抓有限空間作業(yè)的關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)，強化針對性的安全預防措施和應急處置措施，杜絕應急救援過程中出現(xiàn)施救不當或盲目施救現(xiàn)象，堅決防范群死群傷事故的發(fā)生。