付義教授從內(nèi)外合邪論治頑咳經(jīng)驗舉隅 *

張 楠 王夢瑾 張業(yè)清 蘇克雷 徐 瑾 李朝娟 付 義

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028；3.高郵市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 揚州 225600；4.昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，云南 昆明 650011）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咳嗽有急性、慢性之分，此處以討論慢性咳嗽為主。慢性咳嗽的定義是指時間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，經(jīng)胸部X線檢查無明顯病變者。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》［1］提出：咳嗽是呼吸?？崎T診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者占1/3以上。慢性咳嗽給人帶來了很大痛苦，臨床常見慢性咳嗽的病因有胃食管反流、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等。中醫(yī)學(xué)中，咳嗽是指肺失宣降、肺氣上逆，咳吐痰液的一種病證，是肺系疾病的主要癥狀之一。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“久嗽”“頑咳”［2，3］等范疇。本病癥狀缺乏特異性、病因診斷繁雜，故臨床治療收效欠佳。正如徐靈胎云：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮”。付義教授為首屆青年岐黃學(xué)者，師從首都國醫(yī)名師姜良鐸教授，系統(tǒng)研學(xué)中醫(yī)及臨證不輟20余載，于頑咳有自己獨到見解。茲略述如下，以饗同道。

1 頑咳的病因病機

關(guān)于咳嗽的病因病機，《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，強調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均可以導(dǎo)致咳嗽。明代張介賓將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·雜證謨·咳嗽》指出“咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中對這種思想進行了深刻闡發(fā)，認為“內(nèi)外合邪”四字即可概括咳嗽產(chǎn)生的原因，并提出“人身有外邪，有內(nèi)邪，有內(nèi)外合邪，有外邪已去而內(nèi)邪不解，有內(nèi)邪已除而外邪未盡”為咳嗽的總病機。付義教授深受喻嘉言治咳理論的啟發(fā)，認為臨床很多患者咳嗽日久纏綿不愈成頑咳，難以同單純外感與內(nèi)傷廓清，多是內(nèi)外合邪所致，此種狀態(tài)較之單純外感或內(nèi)傷咳嗽更加頑固難治。那外邪和內(nèi)邪是什么呢？付義教授認為外邪主要就是外感六淫及時疫戾氣，比如現(xiàn)在的流感病毒以及現(xiàn)代環(huán)境變遷帶來的大氣污染等，外來之邪以風(fēng)、寒、火、燥居多；而內(nèi)邪指體質(zhì)偏頗、宿疾等致臟腑功能失調(diào)、氣血違和所內(nèi)生的邪氣，以寒、痰（濕、飲）、瘀為主。近年來有研究［4］報道，現(xiàn)代人的基礎(chǔ)體溫較前有所下降，體質(zhì)偏虛寒的更多。且近年流行病學(xué)調(diào)查［5］發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)偏頗的比例逐漸增大，排名前三的體質(zhì)是氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)。而內(nèi)、外邪是如何相合的？頑咳常系內(nèi)傷基礎(chǔ)上復(fù)受外邪，主要有以下兩種過程：或表現(xiàn)為體質(zhì)偏頗致邪氣從化，或與內(nèi)生邪氣雜合。

1.1 同氣相求 氣有從化相同性質(zhì)的病邪內(nèi)外合邪而致病，正如《呂氏春秋》中有云：“類同相召，氣同則合，聲比則應(yīng)”；《周易·乾》中也有述：“同聲相應(yīng)，同氣相求。水流濕，火就燥”。自然界六淫之氣傷人，與人體六經(jīng)之氣相合者為同氣，如風(fēng)入厥陰、寒入太陽等；再如明代張志聰言：“風(fēng)生木，木生肝”，內(nèi)風(fēng)之體，每因肝之疏泄不達，或陰血虧虛、腠理不密、衛(wèi)外不固，易招致外風(fēng)侵襲；而感受外風(fēng)，亦易引動內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)同氣相求，則可內(nèi)外相引、相互為病。在臨證治咳方面，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有提及。如在《靈樞·邪氣臟腑病形》中就有“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”的論述，意思就是素體偏寒的患者復(fù)感外來寒邪，兩相共同作用，最終導(dǎo)致氣逆而咳嗽?！秱摗分懈墙o出了治療外寒里飲的小青龍湯。

付義教授認為，邪氣入體后隨患者體質(zhì)有轉(zhuǎn)化，素體偏熱的患者，易于感受風(fēng)熱之邪或感受它邪后易于化熱；同樣，素體偏寒的患者，易于感受風(fēng)寒之邪，或感受它邪后容易寒化?！杜R證指南醫(yī)案》云：“六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營分為多；陽虛者濕勝，邪傷氣分為多”，這句話的意思是陰虛或偏熱體質(zhì)的人易受溫?zé)嶂岸枱岵∽C，陽虛或偏寒體質(zhì)的人易受寒濕之邪而生陰寒病證。這兩句話也都印證了付義教授的觀點，內(nèi)外相同性質(zhì)的病邪易于相合，而導(dǎo)致機體生?。欢皻馊霗C體后，又易于從化，且根據(jù)本身稟質(zhì)的不同有不同的從化。這在《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》中也有記載：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也”。

1.2 氣有定舍 臟腑相合人是天地間產(chǎn)物，天人相應(yīng)。付義教授認為外邪入體易與特定稟質(zhì)的臟腑相結(jié)合，比如春季的主氣是風(fēng)，臟腑中的肝臟類風(fēng)木，當(dāng)風(fēng)氣太過成風(fēng)邪后，易于侵襲機體肝臟，而致肝病，肝臟還養(yǎng)筋，故也會導(dǎo)致筋病；還比如夏季暑熱，臟腑中心臟類火，若暑熱之邪侵襲人體，易于侵襲心臟，導(dǎo)致心病或血病。這一點在《素問·五常政大論》中有記載，如“敷和之紀……其類草木，其政發(fā)散，其候溫和，其令風(fēng)，其藏肝……其養(yǎng)筋，其病里急支滿”“審平之紀……其類金，其政勁肅，其候清切，其令燥，其藏肺……其養(yǎng)皮毛，其病咳”等；在《素問·咳論》更是用這種觀點闡釋了五臟咳的產(chǎn)生，“五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。人與天地相參，故五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之”，均是將五臟與季節(jié)、邪氣聯(lián)系起來，認為邪氣會優(yōu)先選擇與之同氣的臟腑致病。故臨證治療咳嗽時，付義教授也會尤為關(guān)注患者所處的環(huán)境及當(dāng)時的季節(jié)氣候等。

2 頑咳的治療思路

欲治頑咳，須詳察內(nèi)外、別識陰陽，安內(nèi)攘外、內(nèi)外兼治；進行個體化診斷治療。付義教授在臨床診治患者病情的時候，尤為強調(diào)關(guān)注患者自身的狀態(tài)，并注重個體化診治。

2.1 抓主癥察色按脈辨陰陽關(guān)于抓主癥，要收集患者咳嗽的性狀及兼夾情況。臨床上患者均主訴咳嗽，但性狀與兼夾情況卻不同，其診治也可能大相徑庭。如單純咳嗽的患者和咳嗽伴咯痰、氣喘的患者，其診斷就完全不同。前者屬中醫(yī)咳嗽范疇，后者則有可能屬中醫(yī)喘證范疇。而關(guān)于辨別陰陽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有述：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本”。張仲景延續(xù)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想，在《傷寒論》中更是準確地運用了陰陽辨證，他用其解析外感及雜病的病因病機，且在《傷寒論·辨脈法》中提出：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”。付義教授強調(diào)，臨證之時要“察色按脈、先別陰陽”“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之”，認為辨別陰陽尤為重要。臨證可以依據(jù)患者的主訴，比如咳黃黏痰、便干、鼻中如有熱氣，望之面紅，舌紅津少，脈浮數(shù)，考慮患者外感風(fēng)熱可能性大。

2.2 判斷患者體質(zhì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為，體質(zhì)表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等方面，形成過程與先天和后天密切相關(guān)，是人體綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。這種人體的固有特質(zhì)是人類生長、發(fā)育過程中形成的，與自然環(huán)境和社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征，一個人的體質(zhì)決定了其對某種疾病的易感性、治療的反應(yīng)性及病后的發(fā)展方向性等。故付義教授在臨床診治的時候會注重判斷患者的體質(zhì)。例如氣虛體質(zhì)的人常表現(xiàn)為語聲低微，氣短懶言，反復(fù)易感，易自汗；陽虛體質(zhì)的人常表現(xiàn)為平素怕冷，常伴四肢不溫，一般不易汗出，口干欲飲熱水，生冷飲食后腸胃不舒；陰虛體質(zhì)的人常表現(xiàn)為性格急躁，手足心常發(fā)熱，平素時有烘熱汗出或夜間易有盜汗，口干口苦，喜涼飲；痰濕體質(zhì)的人多肥胖，平素喜肥甘厚膩之品，面多淡胖，平素自覺痰多，身體時有困重感。但是人的體質(zhì)是可變的，一般不會是單獨存在的，故臨床上單純的氣虛、陰虛、陽虛、痰濕體質(zhì)是很難見到的，常是兼夾復(fù)合的。

2.3 了解患者的既往病史及現(xiàn)在用藥情況如一個患者長期干咳，問病史得知患者結(jié)締組織病十余年，臨床診治的時候就要考慮患者是否是結(jié)締組織病并發(fā)的肺間質(zhì)病變等。而且長期口服激素會導(dǎo)致患者的舌質(zhì)有變化，所以采集既往史及現(xiàn)在用藥情況很重要。

2.4 采集患者所生活的周圍環(huán)境信息對于患者的周圍環(huán)境信息的采集，也是可以幫助診斷疾病的。比如患者與肺結(jié)核患者接觸過而后出現(xiàn)咳嗽、咯血、盜汗，考慮是肺結(jié)核引起的咳嗽可能性大。

當(dāng)然以上所有的步驟都是建立在詳細的四診合參的基礎(chǔ)上，所以付義教授常強調(diào)以四診收集病情信息是一個中醫(yī)的基本功，要尤為重視，“百病之生或發(fā)于陽，或發(fā)于陰，發(fā)于陽得之于風(fēng)寒暑濕燥火，發(fā)于陰得之于飲食居處、陰陽喜怒，所以臨病人問所便，問飲食居處之失節(jié)，觀意志精神之過度，察五色上下之色澤，持寸口體脈之盛衰，望聞問切四診合參，以知犯何逆，治之何如”，最后根據(jù)這些采集到的四診信息，個體化論治。

3 驗案舉隅

患者李某，58歲，男，反復(fù)咳嗽咳痰2個月，痰稠難咯，黃白痰，咽干咽癢；平素畏寒，無汗，時有口干口苦，胃脘不舒，時有胃反酸，胃部燒灼感；胃口一般，睡眠尚可，大便調(diào)，夜尿頻多，每夜3次；舌質(zhì)紅胖大、邊有齒痕、苔中部稍白膩，脈弦細。既往史：“慢性胃炎”十余年。輔助檢查：碳14呼氣試驗陽性。根據(jù)患者的口干口苦、情緒一般、畏寒，以及胃脘部不適等癥狀、體征，結(jié)合舌脈診斷：頑咳——風(fēng)痰氣交阻、肝寒胃逆證。方藥：紫蘇葉10 g，紫蘇梗15 g，紫蘇子10 g，法半夏15 g，厚樸15 g，茯苓30 g，炙麻黃絨9 g，旋覆花（包煎）15 g，艾葉15 g，吳茱萸10 g，烏梅炭15 g，干姜20 g，桔梗15 g，細辛3 g，附片（先煎）18 g，龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）20 g，焦黃柏10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。水煎取汁200 mL，早晚各服用1次，每次100 mL。

2 診，服用4 劑后，患者自覺咳嗽較前緩解，胃反酸不適癥狀也減輕，咽癢有異物感，仍夜尿較多，每夜3～4次。方藥：去吳茱萸，加懷牛膝15 g，地龍10 g。后患者復(fù)診訴諸癥緩解，夜尿改善。

按語：此證型在教科書上未有提及，但臨床上卻不甚少見。患者本身腎陽、肝陽不足，臟腑中的肝臟類風(fēng)木，同氣相求，易招致外風(fēng)侵襲，其本身腎陽、肝陽不足導(dǎo)致了胃氣上逆，復(fù)又感受外來風(fēng)邪，最終致本證的出現(xiàn)。肝寒胃逆證的關(guān)鍵在于“水寒土濕，木郁不達，胃氣上逆”。《四圣心源·氣血原本》曰：“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木，肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”，若腎陽不足，則肝陽也會不足，肝陽不足則不能升發(fā)，升發(fā)不能則木郁；肝喜疏瀉而惡郁，肝陽不足，氣機升降功能失常，則胃氣上逆而咳。本證在臨床上主要表現(xiàn)為三個方面：（1）陽虛肝寒，以畏寒肢冷為特點；（2）肝氣不升，以氣短而喜太息為主；（3）胃氣上逆，以胃部泛酸、噯氣為特點。付義教授認為，本證的治療需要溫腎補肝降胃、疏風(fēng)化痰止咳。此例患者用半夏厚樸湯、吳萸四逆湯合潛陽封髓丹加減，取潛陽封髓丹溫腎納氣之用。半夏厚樸湯有行氣散結(jié)、降逆化痰之功，加用治嘔吐吞酸并可疏肝下氣、散寒止痛的吳茱萸；并加龍骨、牡蠣，取其震懾陽氣的功效，以防附子升陽太過。方中還用到了艾葉、旋覆花，此兩味藥是付義教授的經(jīng)驗特色用藥，付義教授認為艾葉在止咳平喘方面有很好的療效，旋覆花的鎮(zhèn)咳降逆之功則更為強烈，故臨床在治療頑固性咳嗽時常用這兩味藥。同時方中有法半夏與附片配伍，雖“十八反”里有述烏頭與半夏不可合用，但《金匱要略》中張仲景治療寒邪內(nèi)阻、陰寒濕濁上犯出現(xiàn)腹中雷鳴疼痛、胸脅逆滿嘔吐的附子粳米湯，就是附子和半夏合用。另《千金方》之半夏湯、《證治準繩》之小半夏湯，方中均有附子、半夏同用；李可更是在危急重癥治療時用超大劑量附子、半夏，并認為二者配伍能“相反相磨、相激相蕩、相輔相成、功效倍增”［6］；付義教授在臨證之時也是多有二者合用。法半夏為半夏炮制品，長于燥濕，但溫性比姜半夏稍弱，可燥濕化痰逐飲、降濁止嘔、降氣平喘；且半夏經(jīng)炮制后再合用先煎的附片，安全性大大提高。二者合用，溫化寒痰的功效大增。患者服藥4劑后，咳嗽等癥均減，唯還有夜間尿頻癥狀不減。考慮患者腎陽虛，腎陽對體內(nèi)水液代謝有氣化作用，患者腎陽不足，氣化無力，故出現(xiàn)夜尿頻多的情況，加用懷牛膝補肝腎、地龍平喘利尿?；颊叻此岚Y狀緩解，故去吳茱萸。再4劑后，患者諸癥皆減。

4 結(jié)語

頑咳多屬內(nèi)外合邪，在臨床診治過程中付義教授強調(diào)準確收集四診信息的重要性，重視個體化論治，同時要求臨床治療過程中結(jié)合特色的經(jīng)驗用藥與配伍方法。在治療咳嗽的方藥配伍方面，付義教授尤為喜歡用麻黃絨、艾葉與旋覆花。麻黃莖中含有多種生物堿，統(tǒng)稱為生物麻黃堿，其中偽麻黃堿含量較多，具有緩解支氣管平滑肌痙攣作用［7］。麻黃絨的藥用效力較弱，適合體虛之人；而頑咳的患者在長期內(nèi)傷咳嗽的基礎(chǔ)上，必存在氣虛、陰虛、陽虛的情況，使用麻黃絨正對其癥。艾葉水提取物對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌均具有明顯的滅殺作用，尤其對金黃色葡萄球菌的抑制效果最好［8］。謝強敏等［9］還研究發(fā)現(xiàn)艾葉油灌胃給藥或霧化吸入對組胺和乙酰膽堿引起的豚鼠哮喘具有預(yù)防作用，可明顯延長哮喘潛伏期；在方藥中配伍艾葉治療咳喘，往往具有很好的效果。旋覆花為治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥，具有順肝散結(jié)、降氣除滿、疏風(fēng)散寒、去飲化痰的功效?！睹t(yī)別錄》云其能“消胸上痰結(jié)，唾如膠漆，心脅痰水，膀胱留飲”，《本草正義》言其“蓋輕疏者必能泄化，以疏通見長”。付義教授在咳嗽夾痰病中常用此藥，就是取其化痰降逆之效。跟隨付義教授學(xué)習(xí)至此，總結(jié)出在臨床診治過程中，準確的四診資料收集是基礎(chǔ)，正確的辨證論治是關(guān)鍵，結(jié)合患者病情、臨證配伍特色有效的中藥是亮點，只有做到這些，方可取得良效。