CBS教學法在中醫(yī)外科學的應用 *

劉 鈺 石志強 師建平

（內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內蒙古 呼和浩特 010110）

隨著社會的進步、臨床教學要求的提高，學生直接在患者身上實踐的學習方式存在道德倫理、法律法規(guī)等方面的眾多困難與弊端，患者的不配合使醫(yī)學生以真實患者為實踐對象的學習機會日趨減少、臨床教學難度日益增大［1］。因此，如何通過中醫(yī)外科學這一臨床課程幫助即將上臨床實習的大四本科生在中醫(yī)思維的指導下將理論知識轉化為臨床知識和技能，提高學生自信心，為學生將來更好更快地融入臨床實習打下基礎，是教育者要深入研究的內容。

中醫(yī)思維是中醫(yī)特有的一種思維方式，是中醫(yī)理論不同于西醫(yī)的本質原因，是學習中醫(yī)知識的主要方法。要掌握中醫(yī)思維，僅依靠記憶是遠遠不夠的，關鍵是要將其應用于其他專業(yè)課程的學習中，以中醫(yī)思維方式分析診斷、治療、選方及用藥。案例教學法（Case-based study，CBS）是一種通過模擬臨床情境，以患者問題為基礎、以臨床問題為中心，培養(yǎng)學生自主思考、解決問題的能力，是有助于提高臨床診療能力的教學方法，也是目前公認的比較好的適合醫(yī)學專業(yè)臨床課程的教學方法。但是如何將該教學方法更好地應用于中醫(yī)專業(yè)的臨床課程，還值得進一步深入研究［2，3］。

內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院中醫(yī)外科教研室將中醫(yī)思維與CBS教學法結合運用于中醫(yī)外科學的教學，將中醫(yī)思維滲透到CBS教學法中，效果良好，現(xiàn)將經(jīng)驗分享于下。

1 CBS教學法概況

CBS 教學法是根據(jù)問題驅動教學法（Problem-based learning，PBL）的原理，按照教學大綱要求，運用精心設計的病案，將學生引入特定的情景中，引導學生分析病案、提出問題并解決問題的一種新的教學方法［4，5］。將CBS 教學法應用于中醫(yī)臨床教學，是實現(xiàn)中醫(yī)臨床實習教育目標的重要手段［6，7］。它改變了傳統(tǒng)的注入式教學，讓學生成為教學的主體，并集自主、合作、探索為一體，不僅能讓學生掌握基本知識，還能使他們積累相關臨床經(jīng)驗［8，9］。

2 基于中醫(yī)思維CBS教學法在中醫(yī)外科學的應用情況

2.1 精心編寫中醫(yī)病案精選和編寫臨床中醫(yī)案例，附上相應的舌象、局部皮膚病灶圖片。要求明確目標，突出主題；客觀真實，生動典型；難易適中，信息適量。

2.2 采用分幕式 提出精心設計的問題

2.2.1 第一幕從中醫(yī)病證結合的理論出發(fā)設計問題

2.2.1.1 辨病 該病例的診斷是什么［10］？中醫(yī)病名是什么？相當于西醫(yī)的什么疾病？初步的診斷可能是什么？初步的診斷依據(jù)是什么？還需要哪些輔助檢查才能確診？本病應與哪些疾病相鑒別？

教師引導學生從病例的“主訴”入手，結合外科疾病的局部外在表現(xiàn)，得出初步診斷，再通過輔助檢查進一步明確診斷，將中醫(yī)的病名和相應的西醫(yī)病名聯(lián)系和比較；為了進一步加強學生對該病例的診斷能力，將相同癥狀的疾病和外科病例圖片混合放置于PPT 上，讓學生進行鑒別診斷。通過這樣的訓練，讓學生進一步熟練掌握該病的診斷要點。

2.2.1.2 辨證 該病例的辨證分型是什么？采用什么方法辨證？辨證的依據(jù)（此部分為重點內容）是什么？

中醫(yī)外科疾病以“陰”“陽”為辨證大綱，因此，大多數(shù)的外科疾病采用“陰陽辨證法”。具體的辨證思路引導如下：教師先引導學生將中醫(yī)的整體觀滲透到辨證中，也就是除了辨局部病灶的陰陽外，還需要辨患者全身癥狀的陰陽，并結合患者舌、脈、飲食、睡眠、二便情況，這樣才能得到真實的“陰”“陽”“虛”“實”的信息；再根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”思想考慮該病例發(fā)病時的節(jié)氣、患者所處的居住環(huán)境以及患者自身的體質，結合患者的發(fā)病原因，進一步推斷該病例的病因病機，從而更準確地辨證。在這個辨證的過程中，加強學生象思維、四診合參等中醫(yī)診斷能力。

2.2.2 第二幕 基于中醫(yī)辨證論治理論設計問題治療方案是什么？內治法可選用什么方藥？外治法可選用什么外用藥？

引導學生從中醫(yī)整體觀思考中醫(yī)外科疾病的治療，外治法雖然是中醫(yī)外科學的一大特色，但是外治法與內治法機制相同，只是給藥途徑不同；此外，還要根據(jù)外科疾病的發(fā)生發(fā)展過程，比如瘡瘍初起、成膿、潰后三個不同發(fā)展階段，確立消、托、補三個總的治療原則。

2.2.3 第三幕 引入發(fā)散思維 批判思維設計問題你還知道什么其他療法？討論完本案例，你還有什么不同的見解？

教師課前布置案例讓學生預習、討論，旨在培養(yǎng)學生查閱文獻、辨別資料可靠性的能力，鼓勵學生提出不同觀點，培養(yǎng)學生的批判性思維。課堂教學中教師再次指導學生進行討論、總結、歸納、分析，教師在此過程中主要起到糾偏和引導學生深度思考的作用。

2.3 課后作業(yè)點評課后作業(yè)可任選選擇題、填空題、問答題以及論述題等多種考查形式之一，并進行形成性評價，幫助學生查漏補缺、鞏固知識。

3 討論

3.1 基于中醫(yī)思維CBS教學法的積極影響（1）中醫(yī)思維與CBS 結合的教學方法更貼近中醫(yī)臨床特點。中醫(yī)思維是本教學方法的指導思想，CBS是一種教學手段。二者的結合既保留了中醫(yī)的特色，又貼近真實臨床，讓學生在學習中醫(yī)外科案例的過程中，按照中醫(yī)思維去思考、解決臨床問題，讓中醫(yī)思維訓練得到強化，實現(xiàn)中醫(yī)教育的“守正創(chuàng)新”。（2）基于中醫(yī)思維的CBS結合模擬操作的教學方法，提高了學生學習的主動性及學習興趣。在經(jīng)過第一幕、第二幕的CBS 帶教后，部分學生會主動打聽下次疾病的主訴、自行查閱資料、準備各種問題；在上課期間相對活躍，積極模擬問診，與其他學生互相補充，同時可以帶動一些內向的學生。學生對各種問題積極思考，大膽質疑，有助于將理論與實際融會貫通，使臨床思維得到進一步啟發(fā)與拓寬。學生在病例討論后，通過人體模具反復模擬操作，在熱情高漲的同時，操作能力也得到了鍛煉，同時對疾病的認識和理解也進一步加深了；彌補了傳統(tǒng)教學氣氛較為沉悶，教師得到的反饋信息少，學生學習興趣不高、注意力相對不集中的缺陷［11］。（3）基于中醫(yī)思維的CBS結合模擬操作的教學方法，增加了師生之間的交流。在課堂上教師模擬病例、學生模擬問診。提問、思考、討論及CBS 后及時在模具上操作的方式，給師生創(chuàng)造了更多相互交流、學習的機會；使整個教學過程處于一種輕松、主動的學習氛圍，改變了傳統(tǒng)教學以教師講解為主、學生極少參與的教學模式。學生在交流過程中積極表達自己的觀點、梳理及鞏固知識，逐步建立獨立收集資料及分析、總結及處理問題的能力。教師在教學過程中，也發(fā)現(xiàn)學生的溝通能力，問診的邏輯性、全面性及思路的清晰性也有了明顯提升，這對醫(yī)學生將來面對患者大有裨益。當然，CBS教學對教師也提出了更高的要求，教師教學前需做充足準備、多方面涉獵知識，才能在教學過程中及時獲悉學生的需求及想法，與學生共同探討各類問題，與學生相互促進，達到教學相長的目的，從而提高臨床教學質量。

3.2 基于中醫(yī)思維應用CBS教學法注意事項有部分學生仍習慣傳統(tǒng)帶教方法，習慣聆聽、記錄，對主動發(fā)言的教學方式較為抗拒，表達能力較差，需要多次引導及其他同學的帶領才能參與其中；還有些學生出現(xiàn)不主動思考、抓不住重點、容易跑題及過分依賴參考書的現(xiàn)象?；谥嗅t(yī)思維的CBS 教學還需要師生在教學前做充足的準備、熟悉教學內容。教師尤其需要良好的溝通及帶動能力，若不能帶動學生積極參與，容易演變成教師講學生聽的傳統(tǒng)模式，因此目前還需要對帶教老師進行系統(tǒng)的培訓［7］。此外，基于中醫(yī)思維的CBS 結合模擬操作的教學時間較傳統(tǒng)教學時間長，需要教師投入更多的時間及科室相關工作的配合安排［11］。由于當前課堂教學多為大班授課，無法全部以討論的方式實施和組織，所以教師簡明扼要的講授，可以讓學生的理解更加深入、透徹。

4 小結

綜上所述，基于中醫(yī)思維的CBS 教學法的本質就是一種理論聯(lián)合實踐的互動式、開放式教學方法，對中醫(yī)臨床教學尤為適用?；谥嗅t(yī)思維的CBS 教學法可以更好地發(fā)揮學生的主觀能動性，充分挖掘學生的潛能，提高學生綜合、分析、歸納問題的能力。同時，我們臨床教學還利用人體模具進行相關模擬操作，以彌補臨床操作少、操作困難的不足，以期提高學生的操作技能?；谥嗅t(yī)思維的CBS 教學法在中醫(yī)學生臨床思維訓練中的應用，不僅可以幫助學生鞏固專業(yè)知識，還可以提高學生學習中醫(yī)外科學的興趣；以某一學科為切入點，帶動其他臨床學科進行教學方法的改革，如PBL、基于團隊的學習模式（Team-based learning，TBL）等。