不同硬膜外麻醉方案對(duì)初產(chǎn)婦疼痛和產(chǎn)后盆底功能的影響

曹雅軍，吳文春，董 敏，嚴(yán) 霞

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院麻醉科,湖北 襄陽 441000)

產(chǎn)婦分娩時(shí)由于子宮強(qiáng)烈收縮、周圍組織受到牽拉以及盆底肌擴(kuò)展等因素,會(huì)導(dǎo)致劇烈的分娩疼痛。雖然分娩疼痛屬于分娩時(shí)的正常生理現(xiàn)象,但疼痛劇烈往往導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒,分娩疼痛的程度僅次于燒傷痛[1-2]。既往有研究指出,隨著分娩疼痛的增加,產(chǎn)婦的負(fù)面情緒可夠刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),不斷分泌并釋放兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì),刺激子宮收縮,增加胎兒宮內(nèi)窘迫以及剖宮產(chǎn)的概率[3-5]。與經(jīng)產(chǎn)婦相比,初產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的耐受性更低,部分初產(chǎn)婦因?qū)Ψ置涮弁吹目謶?直接選擇剖宮產(chǎn),從而對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)和再次分娩均造成不利影響[6-8]。近年來,為了減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛,降低剖宮產(chǎn)率,產(chǎn)科聯(lián)合麻醉科將硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程,并獲得了良好的分娩效果。基于此,本研究觀察不同硬膜外麻醉方案對(duì)初產(chǎn)婦疼痛程度及母嬰結(jié)局的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月至2022年9月在湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院進(jìn)行硬膜外麻醉無痛分娩的80例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)婦均為初產(chǎn),且為足月單胎妊娠;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);(3)骨盆外測(cè)量未見異常;(4)羊水量、胎兒體質(zhì)量均滿足自然分娩條件;(5)胎兒雙頂徑≤9.5 cm;(6)對(duì)研究所用藥物無禁忌及過敏者;(7)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在硬膜外麻醉禁忌證者;(2)存在剖宮產(chǎn)指征者;(3)合并高危妊娠并發(fā)癥者;(4)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、凝血異?；蜓合到y(tǒng)疾病者;(5)存在頭位難產(chǎn)或需手術(shù)助產(chǎn)者;(6)合并原發(fā)性宮縮乏力、胎兒窘迫等產(chǎn)婦;(7)存在精神障礙或無法配合者。在受試者自愿的基礎(chǔ)上按照麻醉方案將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組:產(chǎn)婦年齡23～35(27.79±4.15)歲,孕周38～42(39.89±0.41)周,新生兒體質(zhì)量3 278～3 869(3 352.16±48.12)g;觀察組:產(chǎn)婦年齡24～35(28.21±4.78)歲,孕周 38～42(40.03±0.38)周,新生兒體質(zhì)量3 312～3 910(3 367.85±50.34)g。2組產(chǎn)婦及新生兒的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言,且產(chǎn)婦簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

2組產(chǎn)婦均于宮口開至1 cm時(shí)建立靜脈通道補(bǔ)液,同時(shí)予以常規(guī)低流量吸氧。當(dāng)宮口開至3 cm左右時(shí),囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,經(jīng)第2～3節(jié)腰椎進(jìn)行硬膜外穿刺,穿刺成功后硬脊膜外腔 3～4 cm 位置留管并固定,更換平臥位,予以質(zhì)量濃度為10 g·L-1的利多卡因(湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133209)3～5 mL,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、脈搏以及血氧飽和度等生命體征。之后對(duì)照組患者于硬膜外注射1 g·L-1羅哌卡因復(fù)合生理鹽水1.5 mL,觀察組患者硬膜外注射1 g·L-1的羅哌卡因復(fù)合0.5 mg·L-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字20054172)1.5 mL,觀察2組產(chǎn)婦5 min內(nèi)有無不良反應(yīng)發(fā)生(如有不良反應(yīng)則停止注射),然后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵,鎖定時(shí)間為15～30 min,期間根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物濃度,待宮口全開時(shí)暫停給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)產(chǎn)婦分娩方式:記錄并比較2組產(chǎn)婦自然分娩率、剖宮產(chǎn)率以及陰道助產(chǎn)率;(2)2組產(chǎn)婦的各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間;(3)鎮(zhèn)痛效果:分別于鎮(zhèn)痛后5 min、60 min 以及宮口全開和產(chǎn)后24 h時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估2組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果,總分為0～10分,得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重;(4)新生兒窒息情況:分別于出生后1 min 和5 min采用新生兒Apgar評(píng)分評(píng)估2組新生兒窒息情況,評(píng)分越低表示新生兒的窒息情況越嚴(yán)重;(5)盆底功能:于分娩后6～8周采用生物刺激反饋儀對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能檢查,包括纖維肌力、盆底肌閉合收縮力以及盆底肌靜態(tài)張力;(6)并發(fā)癥:記錄并比較2組產(chǎn)婦惡心嘔吐、宮頸及會(huì)陰損傷、尿潴留及新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩方式比較

對(duì)照組產(chǎn)婦中自然分娩29例(72.5%),陰道助產(chǎn)3例(7.5%),剖宮產(chǎn)8例(20.0%);觀察組產(chǎn)婦自然分娩36例(90.0%),陰道助產(chǎn)2例(5.0%),剖宮產(chǎn)2例(5.0%)。觀察組產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于對(duì)照組,剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程比較

觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較Tab.1 Comparison of duration of different labor of primiparas between the two groups

2.3 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后5、60 min以及宮口全開和產(chǎn)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表2。

表2 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較Tab.2 Comparison of analgesic effects of primiparas between the two groups

2.4 2組新生兒Apgar評(píng)分比較

2組新生兒產(chǎn)后1 min和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組新生兒Apgar評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Apgar scores of neonates between the two groups

2.5 2組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥比較

觀察組產(chǎn)婦的惡心嘔吐、宮頸或會(huì)陰損傷、尿潴留以及新生兒窒息等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.713,P<0.05);結(jié)果見表4。

表4 2組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of complications of primiparas and newborns between the two groups 例(%)

2.6 2組產(chǎn)婦盆底功能比較

觀察組產(chǎn)婦的纖維肌力和盆底肌閉合收縮力顯著高于對(duì)照組,盆底肌靜態(tài)張力顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表5。

表5 2組產(chǎn)婦盆底功能比較Tab.5 Comparison of pelvic floor function of primiparas between the two groups

3 討論

雖然分娩疼痛屬于正常生理現(xiàn)象,但作為一種不良應(yīng)激,疼痛嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦乃至新生兒的身心健康,通常導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒,進(jìn)而減少胎盤血流量,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息等,使產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率升高,分娩風(fēng)險(xiǎn)增加,甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁[9-12]。有研究表明,較多的初產(chǎn)婦在分娩過程中因劇烈疼痛刺激而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),這是導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的主要因素[13-14]。分娩疼痛可使產(chǎn)婦出現(xiàn)負(fù)性心理和情緒,加之產(chǎn)婦對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知和過度恐懼還會(huì)使初產(chǎn)婦抵觸自然分娩方式,從而選擇剖宮產(chǎn)分娩方式[15-16]。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦的身心負(fù)擔(dān),目前無痛分娩方式較多,主要有導(dǎo)樂無痛分娩、穴位鎮(zhèn)痛、水中分娩以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等方法[17]。理想的無痛分娩方式應(yīng)以母嬰安全為前提,能夠根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)疼痛耐受的個(gè)體差異,確保鎮(zhèn)痛藥物的補(bǔ)充方便和及時(shí),從而在整個(gè)產(chǎn)程維持良好的鎮(zhèn)痛效果[18]。此外,無痛分娩方法應(yīng)確保對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)功能不產(chǎn)生影響,使產(chǎn)婦能夠保持清醒并主動(dòng)參與到分娩過程中,并能在緊急情況下轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)[19-20]。非藥物鎮(zhèn)痛緩解分娩疼痛的程度有限,仍需高質(zhì)量研究加以論證。藥物鎮(zhèn)痛方法中的硬膜外麻醉無痛分娩方案臨床應(yīng)用廣泛,成為初產(chǎn)婦分娩的主要方式,該方法是在產(chǎn)婦腰椎特定部位注射麻醉藥物進(jìn)行感覺阻滯,能精準(zhǔn)控制麻醉藥物劑量,維持安全有效且長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛效果[21-23]。

產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩方式和鎮(zhèn)痛技術(shù)的要求逐漸提高,主要是在確保產(chǎn)婦和新生兒安全的前提下減輕分娩的疼痛。這也是產(chǎn)科不斷尋求的安全有效的分娩方式,促使分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)化成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前產(chǎn)科較為常用的是硬膜外麻醉,屬于椎管內(nèi)麻醉,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果可靠且藥量可控等優(yōu)勢(shì),能夠有效消除產(chǎn)婦負(fù)性情緒,使產(chǎn)婦放松心情。本研究選擇羅哌卡因、舒芬太尼作為初產(chǎn)婦分娩的鎮(zhèn)痛藥物,其中羅哌卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的效果,心臟毒性相對(duì)較小,蛋白結(jié)合率良好,小劑量即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,不易透過胎盤屏障,因此不影響胎兒健康和產(chǎn)婦腹肌及子宮的收縮,能有效緩解產(chǎn)婦分娩后行走困難,是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛藥物[24-25]。舒芬太尼屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效果較好,并且起效快,因其半衰期較短,所以在體內(nèi)蓄積的危險(xiǎn)性低,已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科分娩麻醉[26-27]。舒芬太尼與羅哌卡因結(jié)合用于初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛可以降低麻醉藥物的用量和濃度,減少運(yùn)動(dòng)阻滯,提高鎮(zhèn)痛效果。有研究表明,舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩具有良好的可控性,且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無抑制作用,對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)也無嚴(yán)重影響[28-29]。本研究中,觀察組產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于對(duì)照組,剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組,2組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程顯著短于對(duì)照組,2組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后5、60 min以及宮口全開和產(chǎn)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組;觀察組新生兒產(chǎn)后1 min和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組產(chǎn)婦的惡心嘔吐、宮頸或會(huì)陰損傷、尿潴留以及新生兒窒息等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說明,舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因能夠有效提升初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果,并可以降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率,縮短產(chǎn)程,減少母嬰并發(fā)癥。另外,觀察組產(chǎn)婦的纖維肌力和盆底肌閉合收縮力顯著高于對(duì)照組,而盆底肌靜態(tài)張力則顯著低于對(duì)照組,提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有利于產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)。

4 結(jié)論

舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠提高初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果,降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率,縮短產(chǎn)程,有利于盆底功能恢復(fù),并減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高,適宜臨床推廣。