中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)比值在兒童膿毒癥預(yù)后中的預(yù)測價值

常晨陽 胡紹雯，2，3 鄧國平 朱惠芳，2，3 羅開源

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1兒科，2兒童醫(yī)學(xué)研究所（江西贛州 341400）；3贛州市兒童白血病腫瘤免疫治療藥物研發(fā)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（江西贛州 341400）

當(dāng)感染超過機(jī)體的控制并誘導(dǎo)一系列失調(diào)、導(dǎo)致器官功能障礙的生理反應(yīng)時，就會發(fā)生膿毒癥［1］。2017年，全球記錄了約4 890萬膿毒癥病例，其中超過一半的膿毒癥病例發(fā)生在兒童和新生兒中［2］。兒童膿毒癥因其發(fā)病率及病死率高、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為全球亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一。免疫紊亂及凝血障礙與膿毒癥的進(jìn)展和預(yù)后密切相關(guān)［3-5］。中性粒細(xì)胞作為天然免疫細(xì)胞，驅(qū)動膿毒癥的初始炎癥反應(yīng)［6］。此外，它還可以通過調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞進(jìn)而調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫［7］。膿毒癥發(fā)生時，淋巴細(xì)胞減少可作為適應(yīng)性免疫應(yīng)答的一個主要特征［8］，其機(jī)制是淋巴細(xì)胞耗竭和凋亡，這與機(jī)體的免疫抑制密切相關(guān)［9-10］。血小板（PLT）不僅與機(jī)體的凝血功能有關(guān)，還可通過形成“免疫血栓”參與免疫應(yīng)答［10-11］。既往研究表明單一的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和PLT不能很好地解釋機(jī)體發(fā)生膿毒癥時的病理生理反應(yīng)。血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）作為全血細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)的一種，目前可被用于膿毒癥患兒的預(yù)后評估［12］。由于PLT 和淋巴細(xì)胞在膿毒癥患兒死亡風(fēng)險的識別中均呈下降趨勢，其比值PLR 在患兒預(yù)后的預(yù)測中存在不確定性。研究［13］證實(shí)小兒危重病例評分法（PCIS）也與膿毒癥患兒預(yù)后相關(guān)，但其并未反映患兒的免疫應(yīng)答與凝血功能，故仍存在局限性。中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)比值（N/LPR）作為免疫應(yīng)答和凝血反應(yīng)的媒介，已被證實(shí)可預(yù)測成人膿毒癥的病死率［14］。目前有少許研究［15-17］認(rèn)為N/LPR 成人膿毒癥預(yù)后相關(guān)，但是尚無研究探討其與兒童膿毒癥死亡風(fēng)險的關(guān)系。本研究旨在對我院PICU膿毒癥患兒的N/LPR進(jìn)行分析，同時與PLR、PCIS評分及其他常見指標(biāo)進(jìn)行比較，探討其在膿毒癥患兒28 d病死率方面的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究收集2018 年1 月1 日至2022 年11 月30 日入院，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU 收治的膿毒癥患兒的臨床資料。研究起點(diǎn)為確診膿毒癥的時間，研究終點(diǎn)為膿毒癥患兒28 d 內(nèi)是否發(fā)生死亡。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，已經(jīng)獲得贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：LLSC-2022032103）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)診斷符合我國《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015 版）》［18］；年齡≤ 14 歲的患兒；患兒家屬表示知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡≤ 28 d 的患兒；住院時間＜ 24 h 的患兒；失訪或臨床資料不全；患兒存在造血功能障礙等血液系統(tǒng)疾??；有長期糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療史；近1 周使用過升高白細(xì)胞、血小板藥物。

1.2 資料收集收集患兒的年齡、住院時間、呼吸、心率、體溫、性別和此次入院主要感染部位等基本資料。記錄入院24 h 內(nèi)的PCIS 評分；收集確診膿毒癥24 h 內(nèi)的降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和PLT 計數(shù)；同時通過其他血液學(xué)結(jié)果，計算相關(guān)指標(biāo)，如N/LPR=［中性粒細(xì)胞計數(shù)（× 109/L）× 100］/［淋巴細(xì)胞計數(shù)（× 109/L）×血小板計數(shù)（×109/L）］，PLR=血小板計數(shù)（× 109/L）/淋巴細(xì)胞計數(shù)（× 109/L），中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）=中性粒細(xì)胞計數(shù)（× 109/L）/淋巴細(xì)胞計數(shù)（× 109/L），中性粒細(xì)胞與前白蛋白比值（NPRI）=中性粒細(xì)胞計數(shù)（× 109/L）/前白蛋白（mg/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）和四分位間距（QL， QU）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)比較不同危險分層患兒N/LPR和PLR 的差異；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用MedCalc 20.002 繪制不同指標(biāo)的受試者工作特征曲線（ ROC），評價各指標(biāo)對膿毒癥患兒28 d死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。根據(jù)N/LPR、PLR 和PCIS評分的截斷值對患兒28 d 病死率進(jìn)行亞組分析，同時采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析。P＜ 0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共入選171 例膿毒癥患兒，男/女為1.67∶1，28 d 病死率為35.67%。死亡組的住院時間明顯短于存活組，且7 ～ 14 歲女性患兒更易發(fā)生死亡（P＜ 0.05）；兩組在呼吸次數(shù)、心率、體溫和主要感染部位方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較死亡組的PCT、CRP、N/LPR水平明顯高于存活組，PLT、PLR和PCIS水平均低于存活組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組在NLR和NPRI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of observation indicators between the two groups

2.3 各危險因素對膿毒癥患兒28 d 預(yù)后的預(yù)測價值常用的PCT、CRP 和PLT 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.615、0.616 和0.716；N/LPR、PLR和PCIS 評分預(yù)測膿毒癥患兒28 d 死亡風(fēng)險的AUC分別為0.659、0.595和0.716，三者截斷值分別為1.5、85.58 和84。PCIS+N/LPR、PCIS+PLR、PLR+N/LPR和PCIS+PLR+N/LPR 聯(lián)合檢測對患兒28 d 預(yù)后的預(yù)測效能分別為0.714、0.724、0.571 和0.728。在單一指標(biāo)及聯(lián)合檢測中，PCIS+PLR+N/LPR 的預(yù)測價值最高（表3，圖1）。

圖1 N/LPR、PLR 和PCIS 評分聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患兒28 d 死亡風(fēng)險的ROC 曲線Fig.1 ROC curve for the combined detection of N/LPR，PLR， and PCIS scores to predict 28-day mortality risk in children with sepsis

表3 各危險因素對膿毒癥患兒28 d 預(yù)后的預(yù)測價值Tab.3 Predictive value of each risk factor for 28-day prognosis in children with sepsis

2.4 膿毒癥患兒28 d 死亡風(fēng)險的亞組分析分別根據(jù)N/LPR、PLR 和PCIS 評分的截斷值將171 例膿毒癥患兒各分為兩組，并對患兒28 d 死亡風(fēng)險進(jìn)行亞組分析。N/LPR ≥ 1.5 組、PLR ＜ 85.58 組和PCIS ＜ 84 組患兒死亡風(fēng)險分別大于N/LPR ＜ 1.5組、PLR ≥ 85.58 組、PCIS ≥ 84 組，且3 個亞組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

2.5 膿毒癥患兒28 d 生存分析分別對N/LPR、PLR 和PCIS 評分3 個亞組膿毒癥患兒進(jìn)行生存分析。N/LPR ≥ 1.5組、PLR ＜ 85.58組和PCIS ＜ 84組患兒28 d 累積生存率分別低于N/LPR ＜ 1.5 組、PLR ≥ 85.58 組和PCIS ≥ 84 組（P＜ 0.05）。

2.6 不同危險分層膿毒癥患兒N/LPR、PLR 水平比較 不同危險分層膿毒癥患兒的N/LPR 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；PLR 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。雖然隨著病情的加重，N/LPR 水平呈上升趨勢，但是只有危重組N/LPR 水平高于非危重組是差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

N/LPR 是由KOO 等［19］開發(fā)的預(yù)測因子，用于預(yù)測心血管手術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生和病死率；隨后研究發(fā)現(xiàn)其不僅與成人膿毒癥的病死率獨(dú)立相關(guān)［14，16］，而且與膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)N/LPR 在膿毒癥患兒28 d 死亡風(fēng)險方面具有一定的預(yù)測價值（AUC =0.659），優(yōu)于PCT（AUC = 0.615）、CRP（AUC = 0.616）和PLR（AUC = 0.595），僅次于PLT 和PCIS 評分（AUC = 0.716）。N/LPR 預(yù)測膿毒癥患兒預(yù)后的準(zhǔn)確性一般，目前認(rèn)為其原因可能為：（1）各年齡患兒的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)不同。（2）嬰幼兒時期，由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，患兒不僅對各種病原體的易感性增加，而且其抗感染能力受損。因此，易患膿毒癥，且病死率較高［21-23］。（3）由于本研究為單中心、小樣本研究，各年齡段患兒數(shù)量不相匹配，可能對結(jié)果造成影響。在聯(lián)合檢測中，N/LPR 聯(lián)合PLR 和PCIS 評分預(yù)測患兒發(fā)生死亡風(fēng)險的準(zhǔn)確性最高（AUC = 0.728），且優(yōu)于N/LPR、PLR 和PCIS 評分。三者聯(lián)合檢測在免疫應(yīng)答與凝血功能的基礎(chǔ)上，同時又囊括了生命體征、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，更為全面地概述患兒情況，可提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，這進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合檢驗(yàn)的優(yōu)越性。此外，生存分析顯示，N/LPR ≥ 1.5 組患兒28 d 累積生存率低于N/LPR ＜ 1.5 組（P＜ 0.05）。這可能是由于大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，機(jī)體對感染的反應(yīng)失控，導(dǎo)致促炎和抗炎反應(yīng)平衡紊亂及凝血功能失調(diào)，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞和PLT 減少，N/LPR 升高，增加患兒死亡風(fēng)險［24-27］。N/LPR 不僅與膿毒癥患兒預(yù)后相關(guān)，可能也與危險分層相關(guān)。雖然隨著病情的加重，N/LPR 水平呈上升趨勢，但是只有危重組N/LPR 水平明顯高于非危重組（P＜ 0.05）。這可能與極危重組樣本量較少相關(guān)。若能擴(kuò)大樣本量，可進(jìn)一步探討N/LPR 與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

PLR 作為一種血液學(xué)指標(biāo)，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于成人膿毒癥的病情及預(yù)后評價［17，18-19］。SHEN 等［30］發(fā)現(xiàn)高PLR 與成人膿毒癥的病死率增加顯著相關(guān)。這與ZHENG等［31］的結(jié)果相矛盾，他們發(fā)現(xiàn)PLR與危重患者的生存率呈U相關(guān)，高（≥ 312）和低（＜ 90）PLR 均與患者病死率增加相關(guān)，且低PLR 組的死亡風(fēng)險高于高PLR 組。本研究發(fā)現(xiàn)低PLR（＜ 85.58）的患兒28 d 累計生存率明顯低于高PLR（≥ 85.58）。分析結(jié)果矛盾的原因可能是：（1）PLR 可以隨時間而變化［32］，SHEN 等和ZHENG等所選取的PLR 為入院24 h 內(nèi)的，本研究所選PLR 為確診膿毒癥24 h 內(nèi)的，這可能對結(jié)果造成一定影響。（2）本研究研究對象為兒童，各年齡血常規(guī)中各指標(biāo)正常值不同。（3）膿毒癥期間血小板減少癥（PLT ＜ 150 × 109/L）被認(rèn)為與患者病死率增加密切相關(guān)［33］。本研究死亡組患兒出現(xiàn)了血小板減少癥（PLT 為132 × 109/L），較低的PLT 計數(shù)可能導(dǎo)致低PLR，這有助于解釋低PLR 導(dǎo)致患兒高死亡風(fēng)險。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PLR 評價膿毒癥患兒28 d 死亡風(fēng)險的準(zhǔn)確性較低（AUC = 0.595），且與患兒的危險分層無顯著性關(guān)系（P＞ 0.05）。目前，關(guān)于PLR 的研究仍存在許多爭議，需要更多的研究去探討其在兒童膿毒癥中的價值。

PCIS 評分是我國根據(jù)國情制定的、用于評價危重患兒病情的一種評分手段，主要包含心率、呼吸和血鈉等11 項(xiàng)指標(biāo)［34］。羅永田等［35］發(fā)現(xiàn)PCIS評分越低，PICU 患兒器官損害的數(shù)量越多，患兒轉(zhuǎn)歸越差。本研究發(fā)現(xiàn)存活組PCIS 評分明顯高于死亡組（P＜ 0.05）。與N/LPR（AUC = 0.659）相比，雖然PCIS 評分在預(yù)測膿毒癥患兒28 d 的死亡風(fēng)險方面的準(zhǔn)確性更高（AUC = 0.716），但是其（52.46%）敏感度低于N/LPR（73.77%）。關(guān)于PCIS評分與N/LPR 兩者誰更適合作為兒童膿毒癥預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，目前還未有研究進(jìn)行探討，仍需要更多研究進(jìn)行分析。

雖然本研究是第一項(xiàng)描述N/LPR 與膿毒癥患兒病死率關(guān)系的研究，但仍存在一定的局限性：單中心研究，樣本量較小；未探討N/LPR、PLR 和NLR 等指標(biāo)的動態(tài)變化與患兒28 d 死亡風(fēng)險的關(guān)系；N/LPR 的預(yù)測能力一般。因此，有必要開展多中心、大樣本、前瞻性的研究來驗(yàn)證N/LPR 和PLR 等指標(biāo)在膿毒癥患兒預(yù)后中的預(yù)測價值。綜上所述，N/LPR 可作為膿毒癥患兒死亡風(fēng)險的預(yù)測因子，但其準(zhǔn)確性一般。在聯(lián)合檢測中，N/LPR 聯(lián)合PLR 和PCIS 評分預(yù)測患兒預(yù)后的準(zhǔn)確性最高。

【Author contributions】CHANG Chenyang design research and finish the first draft； HU Shaowen and DENG Guoping collect and analyze data； ZHU Huifang and LUO Kaiyuan review the first draft and finalize it. All authors read and approved the final manuscript as submitted.