應(yīng)用不同重建手術(shù)保留乳腺癌患者乳頭乳暈的療效比較及預(yù)后分析

孟瑤 劉釗 張敬 趙長嘯

1徐州醫(yī)科大學(xué) （江蘇徐州 221000）；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（江蘇徐州 221004）；3徐州市腫瘤醫(yī)院乳腺科 （江蘇徐州 221005）

女性乳腺癌在乳腺癌中的占比約99%，而乳腺癌早期實(shí)施根治性手術(shù)治療對患者具有較高臨床療效，但該手術(shù)存在一定局限性，會影響患者乳房美觀，導(dǎo)致乳房缺失，使患者產(chǎn)生自卑等負(fù)性心理［1-2］。現(xiàn)階段乳腺癌發(fā)病率逐漸趨于年輕化，患者對美觀的要求也越來越高，大多患者傾向于選擇保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)治療［3-4］。從腫瘤學(xué)來說，乳房重建具有較高安全性，復(fù)發(fā)率較低且其無關(guān)于手術(shù)術(shù)式、時間等因素［5-6］。雖然對不同類型重建方式的綜合比較研究較多，但對后續(xù)復(fù)發(fā)的影響因素關(guān)注較少，本研究吸取以往研究的不足，對研究方法進(jìn)行創(chuàng)新，在分析不同重建手術(shù)對乳腺癌根治術(shù)患者安全性、美觀度及滿意度等影響的同時以多因素logistic 回歸分析重建術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，旨為乳腺癌患者治療提供有力依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年3 月至2022 年3 月上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行保留乳頭乳暈的乳房重建手術(shù)的患者1 408例。按照重建手術(shù)方式將其分為一步法組（n= 876）和二步法組（n= 532）。一步法組患者年齡21 ～ 63歲，平均（42.63 ± 5.45）歲，BMI值19 ～ 27 kg/m2，平均（22.42 ± 6.34）kg/m2；糖尿病245 例；高血壓261 例。二步法組患者年齡26 ～68 歲，平均（45.42 ± 5.34）歲，BMI 值20 ～ 29 kg/m2，平均（24.29 ± 4.82）kg/m2；糖尿病159 例；高血壓143 例。兩組上述基線資料數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），可進(jìn)行后續(xù)比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）均接受標(biāo)準(zhǔn)輔助干預(yù)；（3）乳腺癌均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；（4）腫瘤直徑均小于5 cm；（5）無癌細(xì)胞浸潤；（6）資料完整對研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體基礎(chǔ)狀況較差，難以耐受重建手術(shù)者；（2）合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，伴有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者；（3）合并精神、意識障礙者；（4）有凝血功能障礙或出血傾向者；（5）伴有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者；（6）中途退出治療、更改術(shù)式者；（7）男性乳腺癌。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20100226）。

1.2 方法保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)：對腫塊位置皮膚進(jìn)行切開處理，切口選擇梭形切口，對乳房皮瓣進(jìn)行剝離，將皮下脂肪保留0.5 cm 左右，以保護(hù)皮瓣，避免出現(xiàn)缺血壞死，將乳腺腺體組織進(jìn)行完整切除，切口邊緣與腫瘤邊緣約留2 cm 的距離，手術(shù)的同時還需要保證乳房的美觀，皮下組織脂肪層至胸大肌淺筋膜表面的乳腺組織全部切除，繼續(xù)將鎖骨下緣、肋弓上、胸骨緣和背闊肌前緣的皮瓣進(jìn)行游離，最后將整個乳腺和胸大肌筋膜完整切除；冰凍乳頭、乳暈下的組織，若無可見癌細(xì)胞，保留乳頭乳暈結(jié)合體，將乳頭乳暈復(fù)合體下腺體采用銳刀完全切除。

一步法組患者行保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)并方式一重建術(shù)，二步法組患者行保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)并方式二重建術(shù)。

重建方式：其中假體組中可分為胸肌前假體置入或胸肌后假體置入，選擇假體大小前需要對乳房基底的寬度及乳房高度進(jìn)行測量，術(shù)中切除腺體的體積以排水法測量，參照健側(cè)乳房大小，選擇適合的乳房假體。

一步法組重建術(shù)：根據(jù)重建乳房內(nèi)容物不同選取不同手術(shù)方式，分為背闊肌轉(zhuǎn)移皮瓣、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填充、腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移填充、游離腹壁皮瓣填充、假體置入填充，其中假體置入分胸肌前假體置入和胸肌后假體置入。（1）胸肌后假體置入：將皮瓣從胸大肌外側(cè)至胸大肌、胸小肌腔隙進(jìn)行剝離，剝離距離為健側(cè)乳房下皺壁下約2 cm，前鋸肌沿肋骨面分離，形成前鋸肌皮瓣，隨后進(jìn)行止血，將假體植入后縫合胸大肌外緣與前鋸肌皮瓣，避免皮膚直接接觸假體，將引流管插入胸壁及腋下引流。（2）胸肌前假體置入：沿胸大肌表面剝離胸大肌筋膜，外側(cè)前鋸肌表面剝離前鋸肌筋膜并與腹直肌筋膜相連，在胸大肌與筋膜之間的腔隙間置入假體，根據(jù)筋膜范圍大小決定是否添加ADM 生物補(bǔ)片，胸壁及腋下各置引流管引流。

二步法組重建術(shù)：一期保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)+擴(kuò)張器置入，維持皮下全乳切除后間隙，根據(jù)后續(xù)治療選擇放療半年后或病情穩(wěn)定2 年后行二期擴(kuò)張器取出+乳房重建，并且根據(jù)患者情況選擇不同填充組織乳房重建。

1.3 觀察指標(biāo)及檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)美觀效果評價：優(yōu)：重建乳房雙側(cè)對稱、外形、體積基本相同，兩乳頭水平差距＜ 2 cm，手術(shù)瘢痕無攣縮，雙側(cè)手感無明顯差異；良：乳房雙側(cè)對稱、外觀基本相同或略小于對側(cè)，兩乳頭水平差距2 ～ 3 cm，手感與對側(cè)差異不明顯，皮膚顏色變淺后發(fā)亮；差：乳房雙側(cè)明顯不對稱，兩乳頭水平差距＞ 3 cm，手感與對側(cè)存在明顯差異，手感差、皮膚粗糙、呈橡皮樣。

生存質(zhì)量評價：采用生命質(zhì)量測定量表（functional assessment of cancer therapy， FACT-B）［8］評估，該表由健康狀況（7 項(xiàng)）、社會/家庭狀況（7 項(xiàng)）、情感狀況（6 項(xiàng)）、功能狀況（7 項(xiàng)）以及附加關(guān)注（9 項(xiàng)）等5 個維度構(gòu)成，共36 項(xiàng)。評分分為五個等級：根本不（0）、有一點(diǎn)（1）、有些（2）、相當(dāng)（3）、非常（4），評分時正向條目直接計(jì)0 ～ 4 分；逆向條目則反向計(jì)分，比較領(lǐng)域得分和總量表得分的統(tǒng)計(jì)分析。

隨訪調(diào)查：隨訪乳腺癌患者術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)情況及生存質(zhì)量，進(jìn)行書面調(diào)查或者電話隨訪，以確保調(diào)查結(jié)果的完整性與準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理SPSS26.0 軟件對研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素logistic 回歸分析，P＜ 0.05 則表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳房外觀美容效果及滿意度一步法組優(yōu)良率及滿意率明顯優(yōu)于二步法組（P＜ 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 比較兩組患者的生存質(zhì)量兩組患者術(shù)前的FACT-B 各項(xiàng)評分及總分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)后6 個月后兩組患者的各項(xiàng)FACTB 評分均高于術(shù)前（P＜ 0.05），且一步法組患者的生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注狀況5 個維度得分和總得分生存質(zhì)量各維度得分均高于二步法組（P＜ 0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較Tab.2 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較Tab.2 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

注：與同組術(shù)前相比，*P ＜ 0.05

組別生理狀況術(shù)前15.33 ± 4.06 15.19 ± 3.96 0.633 0.527術(shù)后6個月15.99 ± 4.83*14.21 ± 3.90*7.194＜ 0.001一步法組（n = 876）二步法組（n = 532）t值P值術(shù)后6個月17.75 ± 5.23*15.66 ± 4.83*7.481＜ 0.001社會家庭狀況術(shù)前15.92 ± 4.93 15.47 ± 4.75 1.684 0.092術(shù)后6個月18.41 ± 5.96*16.08 ± 5.16*7.745＜ 0.001情感狀況術(shù)前13.86 ± 3.40 13.58 ± 3.91 1.415 0.157

表3 兩組患者生存質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

表3 兩組患者生存質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

注：與同組術(shù)前相比，*P ＜ 0.05

組別總分功能狀況術(shù)前15.63 ± 3.81 15.79 ± 3.99-0.750 0.453術(shù)后6個月94.29 ± 28.04*84.99 ± 29.22*5.983＜ 0.001一步法組（n = 876）二步法組（n = 532）t值P值術(shù)后6個月18.88 ± 6.11*17.35 ± 5.96*4.598＜ 0.001附加關(guān)注狀況術(shù)前19.93 ± 5.16 20.65 ± 9.74-1.810 0.071術(shù)后6個月23.26 ± 5.91*21.89 ± 9.77*3.279 0.001術(shù)前80.67 ± 21.36 80.68 ± 26.35-0.008 0.994

2.3 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況兩組患者術(shù)后上肢水腫、皮下積液、切口感染、出血等發(fā)生率、總發(fā)生率及局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率比較Tab.4 Comparison of postoperative complications and local recurrence rates between the two groups 例（%）

2.4 保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用不同重建手術(shù)預(yù)后的單因素分析根據(jù)復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（n= 162）和非復(fù)發(fā)組（n= 1 246），發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組中年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌、未行內(nèi)分泌治療、未行放療輔助治療的比例明顯高于非復(fù)發(fā)組（P＜ 0.05），見表5。

表5 影響保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用不同重建手術(shù)預(yù)后的單因素分析Tab.5 Univariate analysis of outcomes of different reconstructive surgeries in patients undergoing radical mastectomy with nipple areola preservation 例（%）

2.5 保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用不同重建手術(shù)預(yù)后的多因素logistic 回歸分析以年齡、病理類型、內(nèi)分泌治療、放療輔助治療為自變量，以復(fù)發(fā)為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌、未行放療輔助治療是保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P＜ 0.05），見表6、7。

表7 影響保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析Tab.7 logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients undergoing radical mastectomy with nipple and areola preservation

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國女性乳腺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤發(fā)病率中居于首位，且每年呈低齡化上升局勢［9-10］。乳腺癌的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能與生活方式、雌激素分泌等有關(guān)，嚴(yán)重威脅患者生命健康［11］?，F(xiàn)階段，在重視手術(shù)效果的同時，更注重微創(chuàng)化、美觀的發(fā)展，避免切口瘢痕，減輕女性患者心理壓力［12-13］。目前，自體組織和基于植入物等方式都是較為成熟的乳房重建方式，有學(xué)者研究顯示［14-15］，乳房重建對乳腺癌術(shù)后患者幸福度、性健康程度具有積極影響，并且復(fù)發(fā)率較低，乳腺癌規(guī)范化治療中乳房再造現(xiàn)已屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究得出相似結(jié)論，一步法組術(shù)后三個月乳房外觀優(yōu)良率及術(shù)后滿意度均高于二步法組，一步法組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于二步法組，與李國明等學(xué)者［16］研究相符，其研究表明保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建術(shù)治療早期乳腺癌有較好的安全性及美容效果。分析其機(jī)制可能為：乳房重建可以保證患者乳房完整，同時減輕患者心理壓力，擺脫自卑心理，提高其自信心，有利于促進(jìn)社交和家庭關(guān)系，提高患者生活質(zhì)量，提示術(shù)后假體重建術(shù)一步法、二步法均有較好的安全性和可行性，從而兩種重建術(shù)的療效和滿意度都相對較好，但是一步法是患者行乳腺癌手術(shù)時并行重建術(shù)，而二步法是患者行乳腺癌手術(shù)時，置入擴(kuò)張器填充間隙，在放療輔助治療后行擴(kuò)張器取出二期置換乳房再造，此期間患者經(jīng)歷乳房缺失的痛苦，易產(chǎn)生負(fù)性心理等不良情緒，并且行二步法患者分期較一步法患者群體總體比較較晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，因此一步法的美容效果及術(shù)后滿意度高于二步法組、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于二步法組。此外，本研究中，一步法組患者的FACT-B 評分明顯高于二步法組，與HANSON 等［17］學(xué)者結(jié)論：保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)合并重建術(shù)可有效提高患者的生存質(zhì)量相符。其原因可能是，一步法的乳房外觀的美容效果、術(shù)后滿意度、術(shù)后并發(fā)及復(fù)發(fā)率情況均優(yōu)于二步法組，減少了手術(shù)瘢痕，良好的體現(xiàn)患者的女性曲線美，達(dá)到良好的美容效果，增加患者自信，從而降低患者的負(fù)性心理，促進(jìn)社交能力、夫妻關(guān)系、家庭關(guān)系和諧等，良好的心態(tài)同時可以利于康復(fù)，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。

本研究采用多因素logistic 回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌、未行放療輔助治療是影響乳腺癌保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用重建手術(shù)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，其主要機(jī)制可能是，復(fù)發(fā)組＞ 35 歲患者僅有25%，樣本量少，提示＞ 35 歲的乳腺癌患者的健康意識較差，且依從性差，不能及早就醫(yī)治療，使病情惡化復(fù)發(fā)；對于浸潤性非特殊類型癌，直徑越大、分期越晚，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與直徑和分期具有顯著相關(guān)性，直徑越大、分期越高，復(fù)發(fā)率就越高，提示乳腺癌患者的組織學(xué)類型與患者預(yù)后有著密切關(guān)系，隨著乳腺癌組織分化越差，復(fù)發(fā)的風(fēng)險也隨之增高；CHOU 等［18］對100 例行改良根治術(shù)的乳腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張器取出前對患者試試放療，可以縮小手術(shù)范圍，降低根治性乳房切除術(shù)后局部或區(qū)域復(fù)發(fā)。而TOMASICCHIO 等［19］研究表明，患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子分型存是影響乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立性危險因素。WU 等［20］指出，乳腺癌患者5 年生存率未存在顯著差異可能與保乳術(shù)后放療、化療率存在差異有關(guān)。

綜上所述，重建術(shù)一步法的療效和滿意度均高于二步法，同時一步法組患者的生存質(zhì)量高于二步法組；年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌和未進(jìn)行放療輔助治療是影響保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用重建手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。但本研究病例存在地域局限性，不能代表多數(shù)乳腺癌患者，后續(xù)還應(yīng)增加其他區(qū)域乳腺癌患者，進(jìn)一步完善研究方向，以探究保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用不同重建手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床提供更有價值的參考。

【Author contributions】MENG Yao performed the experiments and wrote the article. LIU Zhao performed the experiments. ZHANG Jing revised the article. ZHAO Changxiao designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.