說說“傳單”的那些事

范典標

何為EB病毒？傳染性單核細胞增多癥如何診治？本文為您詳細解讀。

人是EB病毒感染的最普遍宿主

EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）為屬人皰疹病毒γ亞科，是嗜淋巴細胞病毒屬中較為常見的一類DNA病毒，人是EB病毒感染的最普遍宿主，在人群中廣泛存在。感染后通常檢測4種抗原：EBV核抗原（nuclear antigen，NA）、膜抗原（membrane antigen，MA）、早期抗原（early antigen，EA）和衣殼抗原（virus capsid antigen，VCA），人類感染后可終身潛伏，但在人體免疫功能受到抑制或某些因素刺激后能再次激活，引起病毒復制，再次感染。EBV在兒童感染中多以傳染性單核細胞增多癥（Infectious mononucleosis，IM）、病毒性肝炎發(fā)病。

什么是傳染性單核細胞增多癥（IM）

是由EB病毒（EBV）感染所致的一種以單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性增生為特征的兒童常見的傳染病。

IM的主要傳播途徑：經(jīng)口唾液傳播（如親吻、共用餐具、咀嚼后喂食等）；經(jīng)血液及母嬰垂直傳播；近距離飛沫傳播。

傳染源：EBV攜帶者和患者。

IM 的診斷依據(jù)有哪些

?臨床診斷病例：至少滿足下列臨床癥狀中任意 3 項及血象檢查

?臨床癥狀：① 發(fā)熱；② 咽、扁桃體炎；③ 頸部淋巴結(jié)腫大（大于1cm）；④肝臟腫大；⑤脾臟腫大

?血象檢查：（1）白細胞分類淋巴細胞>50%或淋巴細胞總數(shù)≧6.0×109；（2）異型淋巴細胞≧1.0×109或≧10%。

實驗室確診病例：滿足臨床癥狀中任意 3 項及實驗室指標中 1～3 項中任意 1 項。

?實驗室指標：① 抗 EBV-VCA-IgM 和抗 EBV-VGA-IgG 抗體陽性，且抗 EBV-NA-IgG 陽性；② 抗 EBV-VCA-IgM 陰性，但抗 EBV-VCA-IgG 抗體陽性，且為低親和力抗體；③ 雙份血清抗 EBV-VCAIgG 抗體滴度 4 倍以上升高；④ 外周血異型淋巴細胞比例 ≥10%和（或）淋巴細胞增多 ≥ 6.0 x 10*9/L。

醫(yī)生為什么要進行 EBV 抗體檢測

EBV 在人群中感染非常普遍，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性。兒童原發(fā)性EBV感染可致傳染性單核細胞增多癥的發(fā)生。

EBV 原發(fā)感染后建立終身潛伏感染，對于免疫功能正常的患者，一般情況下結(jié)合抗 VCA-IgM、抗 VCA-IgG 和抗 NA-IgG這3個抗體的檢測結(jié)構(gòu)可以區(qū)分 EBV 原發(fā)感染和既往感染。早期血清抗EBV-VCA-IgM陽性是確診EBV感染的”金標準”。

IM常見的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

1.皮疹：病程 4～6 天可出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣或麻疹樣皮疹，可持續(xù) 1 周左右，皮疹消退后無脫屑及色素沉著。

2.雙眼瞼水腫：多在早期出現(xiàn)。

3.肝、脾腫大：30%～50% 患者出現(xiàn)肝大，可伴有轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸，少數(shù)患者可有重癥肝炎表現(xiàn)及出血；50%～70% 患者伴有脾大，伴疼痛及壓痛，偶有脾破裂，病程第 3 周開始回縮。

4.神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥：包括吉蘭巴雷綜合癥、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)炎、腦脊髓炎等。

5.其他：可出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如肺炎、心肌炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

IM治療需注意哪些

1.EBV 感染時，如給予青霉素類（氨芐西林、阿莫西林等）后皮疹發(fā)生率可達95%，通常在用藥后2-3天出現(xiàn)，部分可能在1周后出現(xiàn)，可能和本病的異常免疫有關(guān)，故慎用，以免引起超敏反應，加重病情。

2.EBV 感染時通常血常規(guī)檢測會有WBC、CRP的明顯升高，而非真正的細菌性感染，CRP為非特異性急性時相蛋白，僅提示感染存在的炎癥指標，因特異性較差，不能用來單獨區(qū)分細菌、病毒感染。在治療時，如有確切的細菌性感染依據(jù)，可酌情使用抗生素；對于無癥狀性咽部鏈球菌攜帶者（如咽拭子培養(yǎng)陽性），不主張常規(guī)使用抗菌藥物。

3.對于IM的患兒，慎用非甾體類消炎藥：如阿司匹林，可能會誘發(fā)血小板減少或凝血功能異常，有發(fā)生出血風險，甚至脾臟破裂等嚴重并發(fā)癥。

4.對于無并發(fā)癥的病例，不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

5.傳單患者外周血中 EBV 載量在 2 周內(nèi)達到峰值，隨后很快下降，病程 3周 后，所有 EBV-IM 血清中均檢測不到 EBV 核酸。因此，咽拭子或唾液標本不適合進行 EBV-PCR檢測。

醫(yī)生容易誤診的常見原因

1.發(fā)病早期，患兒臨床以發(fā)熱、流涕、咽部不適等為主要癥狀，無特異性臨床表現(xiàn)，易被誤診如上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎。

2.診療過程中，醫(yī)生解讀血常規(guī)報告不重復，往往忽視了血常規(guī)中是以淋巴細胞升高為主白細胞總數(shù)的上升及異型淋巴細胞出現(xiàn)的規(guī)律性。

3.少部分兒童感染者以罕見癥狀為首發(fā)癥狀出現(xiàn)：如鞏膜黃染、皮膚黃疸、出血等（與肝功能損害、凝血酶合成障礙有關(guān)）

4.因皮疹的多形性及無特異性，也有藥物超敏反應綜合癥誤診為傳染性單核細胞增多癥或不典型川崎病。

【特別提示】

1.IM嬰幼兒大多癥狀不典型，3歲以下患兒主要以發(fā)熱、白細胞增高為主，而咽峽炎、肝功能損傷相對較少，早期血細胞常以白細胞、CRP 增高為主，而異淋升高往往不明顯，臨床中易誤診為敗血癥、不典型川崎病等。

2.外周血異淋細胞是IM早期診斷的主要指標之一，年齡越小患兒臨床癥狀越輕，由于患兒體液免疫功能未發(fā)育完善，EBV 抗體陽性率低，并有報道提出異淋細胞一般在病后3天左右出現(xiàn)，第1周逐漸增多，2～3 周可達 10%～35%，以后逐漸降低，故臨床中需要反復復查外周血及異淋以明確診斷。

3.臨床早期感染時，嗜異凝集試驗假陰性率最高（第一周 25%；第二周 5% 至 10%，第三周為 5%），對于嗜異凝集試驗陰性的患者，如果處于臨床疾病早期，可以重復檢測。