108例老年氣管支氣管結核的臨床特征分析*

阮樹松

貴州省貴陽市公共衛(wèi)生救治中心結核科,貴州貴陽 550001

氣管支氣管結核(TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層及平滑肌、軟骨和外膜的結核病,是肺結核的特殊臨床類型[1]。支氣管瘢痕狹窄是TBTB后期的典型癥狀,常引起患者呼吸道通氣困難,易被細菌病毒感染,若不及時干預,還會引起肺損傷,出現(xiàn)肺葉損毀、肺不張等危及患者生命的癥狀[2]。老年性TBTB患者體內寄生著大量休眠性結核分枝桿菌,此類菌群不易被免疫系統(tǒng)識別和清除,加上外源性病原菌的入侵易引起二次感染,使老年群體逐漸成為TBTB高發(fā)人群[3-4]。我國結核病患者數(shù)量居世界第2位[5],有文獻報道,經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺結核患者中有10.0%～38.8%伴有TBTB[6]。

老年性TBTB患者病情復雜,通常伴有其他呼吸道疾病,如慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、肺結節(jié)、哮喘、老年性肺炎、肺部腫瘤等,給臨床影像診斷帶來困擾,TBTB易被誤判為此類疾病,誤導治療方向。國內外關于老年TBTB患者(>65周歲)臨床特點和診斷的報道較少,可供參考的臨床資料不多,故收集和研究老年TBTB患者的臨床治療,對提高臨床診斷的準確性和采取精準的干預措施有重要的現(xiàn)實意義。為豐富老年TBTB患者的臨床研究報道,筆者對病歷資料完整且全部經(jīng)支氣管鏡檢查確診的108例老年TBTB患者的臨床資料進行綜合分析、總結經(jīng)驗,以提高對老年TBTB的認識,減少漏診及誤診,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月在貴陽市公共衛(wèi)生救治中心住院并行支氣管鏡檢查、且病歷資料完整的TBTB患者108例作為研究對象,其中男35例(32.4%),女73例(67.6%),男女比例為1∶2.09,年齡65～85歲。參照《WS 288-2017肺結核診斷》[7]中的相關診斷標準進行支氣管鏡和結核桿菌或病理活檢,其中支氣管鏡主要用于觀察TBTB的典型病變特征,如支氣管瘢痕、支氣管-淋巴結瘺、黏膜充血、支氣管肉芽、潰瘍等病變;對患者痰液和支氣管中的抗酸桿菌進行檢測(陽性);患者的支氣管病理形態(tài)學呈現(xiàn)為結核性變化[8]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料觀察 觀察并分析108例TBTB患者的臨床特征、影像學表現(xiàn)、支氣管鏡下的臨床特征。根據(jù)支氣管鏡下觀察到的支氣管病理形態(tài)改變,TBTB分為炎癥浸潤(Ⅰ型)、潰瘍壞死(Ⅱ型)、肉芽增殖(Ⅲ型)、瘢痕狹窄(Ⅳ型)、管壁軟化(Ⅴ型)和淋巴結瘺(Ⅵ型)。

1.2.2纖維支氣管觀察 氣管鏡從鼻腔到達喉部或經(jīng)口腔的有孔道牙墊送入,沿咽后壁到達喉部。待鏡頭進入氣管后可追加少量利多卡因氣進行局部麻醉。檢查支氣管時按順序進行,一般先右側后左側,先上葉后中葉、下葉。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結 果

2.1臨床癥狀 本研究108例患者中,有91例患者(84.3%)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,24例患者(22.2%)表現(xiàn)為氣促,64例患者(59.3%)肺部聽診有干、濕啰音,7例患者(6.5%)胸廓不對稱。

2.2CT表現(xiàn) 患者胸部CT檢查結果顯示,以雙肺斑點狀陰影患者最常見(68.5%),其次為支氣管狹窄(55.6%)和肺實變(32.4%),肺不張、空洞、鈣化和胸腔積液僅占少數(shù)。通過結核桿菌篩查及支氣管鏡活檢發(fā)現(xiàn),51例患者(47.2%)痰液中結核桿菌涂片呈陽性,63例患者(58.3%)支氣管鏡刷片呈陽性,27例患者(25.0%)支氣管鏡活檢呈結核病理改變。

2.3支氣管鏡下分型 部分患者的支氣管鏡下分型同時存在多種分型,最常見的為潰瘍壞死和瘢痕狹窄型。6種類型中,36例患者(33.3%)呈現(xiàn)潰瘍壞死(Ⅱ型),30例(27.8%)呈現(xiàn)瘢痕狹窄(Ⅳ型),25例(23.1%)呈現(xiàn)炎癥浸潤(Ⅰ型),9例(8.3%)呈現(xiàn)肉芽增殖(Ⅲ型),5例(4.6%)呈現(xiàn)管壁軟化(Ⅴ型),3例(2.8%)呈現(xiàn)淋巴結瘺(Ⅵ型)。

2.4支氣管鏡檢查結果 支氣管鏡檢查結果顯示,23例患者(21.3%)病變部位為左上葉支氣管,43例患者(39.8%)同時存在≥2個病變部位,16例患者(14.8%)同時存在3個病變部位,5例患者(4.63%)同時存在4個病變部位。

3 討 論

TBTB是肺結核的一種特殊類型。隨著內鏡技術的提高及廣泛應用,臨床上發(fā)現(xiàn)老年TBTB患者越來越多,尤其是女性患者[9]。老年女性易患TBTB的原因不明,可能為與女性注重自身行為,不愿咳痰,導致含有結核分枝桿菌的痰液蓄積;但也有學者認為可能與女性支氣管內徑小、構造纖細、分泌物易在支氣管內潴留有關,或是女性患者氣管、支氣管表面纖毛活動力較男性弱,排痰功能差,從而導致結核分枝桿菌更易在氣道蓄積而引起TBTB[10]。

左上葉支氣管是老年TBTB好發(fā)部位。支氣管各部位的結核發(fā)病情況不僅與其解剖結構相關,且與老年性TBTB感染途徑密不可分。首先在解剖部位上因左主支氣管與氣管之間存在40°～60°狹長、纖細的大夾角,這使左主支氣管成為結核分枝桿菌更易停留的部位[11-12]。其次,老年性TBTB感染途徑主要為肺內病灶中的結核分枝桿菌直接進入支氣管黏膜[13]。本研究結果顯示,雙肺上葉本為結核病的好發(fā)部位,肺內的結核病變可直接蔓延侵犯鄰近的支氣管;而病灶內的引流物中存在大量的結核分枝桿菌,在通過支氣管的引流時可直接感染支氣管黏膜,從而導致TBTB的發(fā)生。因此,老年TBTB的好發(fā)部位與肺結核相同。

TBTBⅠ～Ⅲ型及Ⅵ型改變屬于臨床活動期,而Ⅳ、Ⅴ型改變屬于穩(wěn)定期[14-15]。本研究中Ⅱ型最多,其次為Ⅳ型,而Ⅰ型居第3位。分析可能為老年患者未能及時就診或肺結核診斷后未進行支氣管鏡檢查。當經(jīng)過支氣管鏡診斷TBTB時,結核病變輕者僅局限于黏膜層,重者可深達黏膜下層,并可導致氣管軟骨的破壞。這種延遲的診斷極易造成諸多不良的后果:如增加結核病的感染率。本研究結果顯示咳嗽、咳痰為老年性TBTB的主要臨床癥狀,痰抗酸桿菌涂片陽性率為47.2%,支氣管鏡刷片抗酸桿菌涂片陽性率為58.3%,均高于相關研究中肺結核30.0%左右的痰抗酸桿菌涂片陽性率[16],更易對周圍人群造成感染。其次,延遲診斷易合并感染。TBTB使氣道水腫狹窄、扭曲變形、甚至閉鎖、氣道引流不暢,導致肺不張及阻塞性肺炎;TBTB患者的肺組織結構受損,氣道排痰自潔能力下降,易引起其他病原體或條件致病菌感染。此外,延遲診斷加重肺組織損害。因老年TBTB患者的肺組織結構受損,易反復感染而加重患側肺組織損害,出現(xiàn)肺毀損,嚴重者可因呼吸衰竭而導致患者死亡。因此,早期及時應用氣管鏡檢查對于TBTB患者的治療及預后至關重要。

支氣管鏡檢查是TBTB早期診斷和預后評估的“金標準”,可以準確預判TBTB的病灶和等級,并能對氣道變化、淋巴結瘺等病理變化進行觀察[17]。本研究結果顯示,老年TBTB患者大多在左側支氣管發(fā)病,且主要以雙肺上葉為主。肺上葉由于位置特殊,導致血液循環(huán)受阻,引起氣血不能暢行,導致此部位的免疫力相對較低,容易被休眠或外源性結核桿菌感染。老年TBTB患者的胸部影像學表現(xiàn)不典型,對于雙肺病灶彌漫廣泛、氣道狹窄、肺實變影、空洞形成的肺結核患者,需進行支氣管鏡檢查警惕TBTB的發(fā)生。