醫(yī)保DRG 付費方式下公立醫(yī)院績效改革的難點與對策探討

杜書沛 山東省聊城市第三人民醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院的績效改革是一個復(fù)雜的過程，涉及諸多方面的考量，包括提升病案編碼與DRG 分組的準確性，加強信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量保障，以及完善激勵機制和管理體系。在這個過程中，醫(yī)院需要在日常操作中不斷地進行實踐、學習和調(diào)整，以適應(yīng)新的醫(yī)保環(huán)境和提高績效。

一、DRG付費方式定義

DRG 付費方式，全稱診斷相關(guān)分組付費方式，源自美國的醫(yī)療保險制度。該付費方式是根據(jù)患者的病情、疾病種類以及治療方法等信息對病例進行分類，然后為每一類病例設(shè)定一個固定的醫(yī)療費用標準。在這種制度下，醫(yī)院無論實際發(fā)生多少費用，對于同一類的病例，醫(yī)保支付的費用都是固定的。這種方式的目標是控制醫(yī)療費用的增長，提高醫(yī)療服務(wù)的效率，并激勵醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。DRG 付費方式強調(diào)的是疾病的治療效果，而非治療過程，讓醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)注病人的健康結(jié)果，而非單純的服務(wù)數(shù)量，這也是它作為一種新型醫(yī)保付費方式的核心理念[1]。

二、DRG付費方式特點

DRG 付費方式的核心特點是以疾病診斷為基礎(chǔ)，將醫(yī)療服務(wù)進行分組并為每一組設(shè)定固定的醫(yī)療費用，這種方式強調(diào)的是疾病的治療效果，而非治療過程，它將醫(yī)療服務(wù)的提供者導向了更為關(guān)注患者的健康結(jié)果，而非單純追求服務(wù)數(shù)量。這樣的方式可以有效地激勵醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療效率，并且在一定程度上控制醫(yī)療費用的增長。同時，DRG 付費方式也對醫(yī)療服務(wù)提供者提出了更高的要求，需要在固定的費用范圍內(nèi)更好地滿足患者的醫(yī)療需求，這也是對醫(yī)生專業(yè)能力和服務(wù)質(zhì)量的考驗[2]。

三、公立醫(yī)院DRG管理問題

（一）DRG 付費方式下的績效評估問題

在DRG 付費方式下，公立醫(yī)院的績效評估面臨著一些復(fù)雜的問題，首先，如何準確地衡量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量成了一個重要的問題。在DRG 付費方式下，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不再僅僅依賴于服務(wù)的數(shù)量，而是更加關(guān)注服務(wù)的效果，這就要求公立醫(yī)院必須有一套科學、全面、公正的評估體系，能夠準確地評估醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。然而，如何建立這樣的評估體系，并將其應(yīng)用到實際的醫(yī)療服務(wù)中，是一個相當復(fù)雜的問題[3]。其次，如何在控制成本和保證服務(wù)質(zhì)量之間找到平衡也是一個重要的問題。在DRG 付費方式下，公立醫(yī)院需要在固定的費用范圍內(nèi)提供服務(wù)，這就意味著醫(yī)院需要控制成本。然而，過度的成本控制會導致服務(wù)質(zhì)量的下降，因此如何在控制成本和保證服務(wù)質(zhì)量之間找到平衡，也是醫(yī)院績效評估需要考慮的問題。最后，如何公正地對醫(yī)院的績效進行評估也是一個難題。不同的醫(yī)院會有不同的病例組合和服務(wù)能力，因此如何公正地對比不同醫(yī)院的績效，也是一個挑戰(zhàn)，這就要求績效評估體系必須能夠考慮到醫(yī)院的實際情況，包括病例的復(fù)雜性、醫(yī)院的規(guī)模、地理位置等因素，從而做出公正的評估。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本控制的沖突

在DRG 付費方式下，公立醫(yī)院面臨的另一大難題是如何在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制成本之間找到平衡。因為在這種付費方式下，對于同一類的病例，醫(yī)保支付的費用是固定的，這就使得醫(yī)院需要在預(yù)設(shè)的費用范圍內(nèi)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，這樣的制度設(shè)計雖然有助于控制醫(yī)療費用的增長，但也會導致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本控制之間的沖突[4]。首先，過度的成本控制可能會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。為了降低成本，醫(yī)院會選擇使用較為廉價的醫(yī)療設(shè)備和藥品，或者減少醫(yī)療服務(wù)的提供量，這都會對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果產(chǎn)生影響。例如，醫(yī)院會減少對患者的檢查次數(shù)、縮短住院時間、降低治療的強度等，導致患者的治療效果不佳。其次，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高往往需要較高的成本。為了提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)院需要購買高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備和藥品，提供全面的醫(yī)療服務(wù)，這都導致醫(yī)療成本的增加，然而，由于DRG 付費方式的限制，醫(yī)院無法獲得足夠的資金來支持這些費用。因此，如何在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制成本之間找到平衡，是公立醫(yī)院在DRG 付費方式下需要面臨的重要問題[5]。

（三）醫(yī)療人力資源管理問題

首先，DRG 管理的實施可能導致醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作內(nèi)容發(fā)生變化。傳統(tǒng)上，醫(yī)院的收入與患者的住院天數(shù)和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量相關(guān)。然而，DRG 管理將重點放在對疾病組的支付，而不是具體的醫(yī)療服務(wù)，這可能促使醫(yī)務(wù)人員更加注重提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以減少住院時間和不必要的醫(yī)療操作。然而，對于一些醫(yī)務(wù)人員來說，這種變化會導致工作壓力增加，因為需要在較短的時間內(nèi)提供更多的服務(wù)，并且需要適應(yīng)新的工作方式。其次，DRG 管理對醫(yī)務(wù)人員的收入產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)上，醫(yī)務(wù)人員的工資往往與工作量直接相關(guān)，即提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入就越高。然而，DRG 管理的實施會導致醫(yī)療服務(wù)的支付方式發(fā)生改變。醫(yī)務(wù)人員會需要根據(jù)疾病組的支付標準來確定他們的工資，而不是僅僅根據(jù)提供的服務(wù)數(shù)量，這會導致對醫(yī)務(wù)人員的收入產(chǎn)生不確定性，尤其是那些過去依賴于高工作量來獲得較高收入的人員。此外，DRG 管理還會引發(fā)醫(yī)務(wù)人員之間的競爭。由于績效工資可能與疾病組的支付相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員會競相爭取那些支付較高的疾病組患者，以獲得更高的績效工資，導致醫(yī)務(wù)人員之間的合作和團隊精神受到一定程度的削弱[6]。

（四）醫(yī)療服務(wù)供需不平衡

在供應(yīng)側(cè)，公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時，需要考慮到疾病的類型、嚴重程度以及患者的個體差異。然而，由于醫(yī)療資源的有限，醫(yī)療機構(gòu)往往無法滿足所有患者的需求，導致某些疾病的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)量不足，而某些疾病的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)量過剩。過剩的醫(yī)療服務(wù)不僅浪費了有限的醫(yī)療資源，也可能對患者的身體健康產(chǎn)生不良影響。同時，供應(yīng)不足的醫(yī)療服務(wù)則會導致患者無法得到及時和有效的治療。在需求側(cè)，由于患者對醫(yī)療服務(wù)的需求受到其健康狀況、經(jīng)濟條件以及知識水平等多種因素的影響，因此，醫(yī)療服務(wù)的需求往往呈現(xiàn)出高度的不確定性和多樣性，這就使得公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時，必須考慮到這些因素，以滿足患者的需求[7]。然而，由于醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)側(cè)往往無法快速和有效地適應(yīng)需求側(cè)的變化，導致醫(yī)療服務(wù)的供需不平衡。此外，DRG 付費方式的引入，也加劇了醫(yī)療服務(wù)的供需不平衡。由于DRG 付費方式是根據(jù)疾病的類型和嚴重程度進行付費的，因此，導致醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時，過度關(guān)注那些付費較高的疾病，而忽視那些付費較低的疾病，而付費較低的疾病的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足，那些付費較高的疾病的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)過剩。

（五）病案編碼與DRG 分組缺乏準確性

首先，病案編碼的準確性是影響DRG 付費系統(tǒng)運行效率的重要因素。在實際操作中，醫(yī)療人員的專業(yè)背景、經(jīng)驗和技能差異，以及對編碼規(guī)則理解程度的不同，會導致病案編碼存在誤差，無法精確反映患者的實際病情，包括疾病類型、疾病嚴重程度和并發(fā)癥等，這種編碼誤差直接影響DRG 分組的準確性，從而導致醫(yī)療服務(wù)的付費不公正[8]。其次，DRG 分組的準確性是決定付費公正性的關(guān)鍵因素。理想的DRG 分組應(yīng)該能夠根據(jù)病案編碼，將患者按照疾病的種類、嚴重程度和復(fù)雜程度進行分組，以便確定合理的付費標準。然而，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和個體差異，以及DRG 分組模型本身的局限性，某些病例無法被準確地分組，或者被錯誤地分到不適合的組別，這種分組誤差直接導致公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時，無法獲得合理和公平的付費。再次，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題是影響病案編碼與DRG 分組準確性的重要因素。DRG 付費方式對數(shù)據(jù)的質(zhì)量和精度要求極高，因為它需要大量準確無誤的病案數(shù)據(jù)來支持病案編碼和DRG 分組的工作。然而，由于數(shù)據(jù)采集、處理和存儲等環(huán)節(jié)存在的問題，數(shù)據(jù)的質(zhì)量和精度往往難以保證，直接導致病案編碼和DRG 分組無法準確反映患者的實際病情[9]。

四、醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革對策

（一）引入差異化績效工資機制

在醫(yī)保DRG 付費方式下，公立醫(yī)院績效改革需要引入差異化績效工資機制，以更好地激勵醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。首先，可以設(shè)定基本工資部分，與醫(yī)務(wù)人員的工作量掛鉤，確保醫(yī)務(wù)人員的基本勞動價值得到公平的回報，同時激勵他們提供更多的醫(yī)療服務(wù)。其次，績效獎勵部分應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效評價結(jié)果相關(guān)聯(lián)?？冃гu價指標可以包括醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療安全等方面的考量。通過衡量醫(yī)務(wù)人員在這些指標上的表現(xiàn)，可以量化他們的貢獻程度，從而決定績效獎勵的多少，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性和工作動力，促使他們不斷提升自己的績效水平。最后，公立醫(yī)院可以考慮引入團隊績效獎勵機制。醫(yī)療團隊的協(xié)同合作對于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。通過設(shè)定團隊績效指標，例如科室整體醫(yī)療質(zhì)量、團隊協(xié)作效率等，可以激勵醫(yī)務(wù)人員積極與團隊合作，共同追求卓越的績效表現(xiàn)。此外，公立醫(yī)院在引入差異化績效工資機制時，還應(yīng)確保制度的公正性和透明度，應(yīng)當客觀、科學，避免主觀偏見的影響?？傊氩町惢冃ЧべY機制是醫(yī)保DRG 付費方式下公立醫(yī)院績效改革的重要對策。通過設(shè)定基本工資部分、績效獎勵部分和團隊績效獎勵，可以激勵醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[10]。

（二）綜合考慮績效改革與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系

1.制定嚴格的醫(yī)療質(zhì)量評價標準

在醫(yī)保DRG 付費方式下，公立醫(yī)院績效改革的關(guān)鍵策略之一是制定嚴格的醫(yī)療質(zhì)量評價標準。醫(yī)療質(zhì)量評價標準對于保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、提升醫(yī)療機構(gòu)的信譽、引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員持續(xù)改進具有至關(guān)重要的作用。首先，醫(yī)療質(zhì)量評價標準需要基于醫(yī)療服務(wù)的實際需求和醫(yī)療科學的最新進展，確保醫(yī)療質(zhì)量評價標準能夠全面而準確地反映醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[11]。其次，醫(yī)療質(zhì)量評價標準需要嚴格執(zhí)行，需要建立一套有效的監(jiān)督機制，包括定期的質(zhì)量審核、嚴厲的違規(guī)懲罰、公開的評價結(jié)果等，以確保所有的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都能嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量評價標準[12]。再次，醫(yī)療質(zhì)量評價標準需要不斷更新和完善。醫(yī)療科學是一個快速發(fā)展的領(lǐng)域，新的診療方法和技術(shù)不斷出現(xiàn)，因此，醫(yī)療質(zhì)量評價標準也需要隨著醫(yī)療科學的發(fā)展而更新和完善，需要醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療管理部門有足夠的敏感性和反應(yīng)力，能夠及時捕捉醫(yī)療科學的最新進展，及時更新和完善醫(yī)療質(zhì)量評價標準。

2.打造以患者為中心的醫(yī)療模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)保DRG 付費方式下，公立醫(yī)院績效改革的另一項關(guān)鍵策略是打造以患者為中心的醫(yī)療模式，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強調(diào)從患者的需求和體驗出發(fā)，提供個性化和全程化的醫(yī)療服務(wù)，從而提高患者的滿意度和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。首先，以患者為中心的醫(yī)療模式需要建立在對患者需求的深入理解基礎(chǔ)之上，需要醫(yī)院通過問卷調(diào)查、面對面訪談等方式，了解患者的實際需求和期望，包括治療效果、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境等各個方面，只有這樣，醫(yī)院才能設(shè)計出真正符合患者需求的服務(wù)。其次，以患者為中心的醫(yī)療模式需要提供個性化的醫(yī)療服務(wù)。這意味著醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，包括疾病狀況、身體狀況、心理狀況等，制定出個性化的診療方案，這既能提高治療的有效性，也能增加患者的滿意度。最后，以患者為中心的醫(yī)療模式需要提供全程化的醫(yī)療服務(wù)，這意味著醫(yī)院需要提供從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全程服務(wù)，以滿足患者在整個醫(yī)療過程中的需求，提高醫(yī)療服務(wù)的連貫性和效率，增強患者的信任感和安全感。

（三）改革醫(yī)療人力資源管理模式，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)布局

首先，改革醫(yī)療人力資源管理模式需要打破傳統(tǒng)的等級制度和職位保障制度，實行能力導向和績效導向的管理模式，這意味著醫(yī)療人員的晉升和待遇不再完全依賴于他們的職位和年限，而更多地依賴于他們的能力和績效，這種管理模式可以激勵醫(yī)療人員提高自己的能力和績效，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。其次，改革醫(yī)療人力資源管理模式需要實行靈活的工作制度和合理的薪酬制度，包括根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)療人員的能力，靈活調(diào)整醫(yī)療人員的工作時間和工作內(nèi)容，以及根據(jù)醫(yī)療人員的工作量和工作效果，合理確定醫(yī)療人員的薪酬。最后，改革醫(yī)療人力資源管理模式需要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)布局，包括根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求，合理配置醫(yī)療人員，以及根據(jù)醫(yī)療資源的分布，合理布局醫(yī)療設(shè)施，確保醫(yī)療資源的有效利用，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

（四）平衡醫(yī)療服務(wù)供需，改善服務(wù)結(jié)構(gòu)

在醫(yī)保DRG 付費方式下，公立醫(yī)院績效改革的另一重要策略是平衡醫(yī)療服務(wù)的供需，改善服務(wù)結(jié)構(gòu)，意味著醫(yī)院需要根據(jù)社區(qū)和患者的實際需求來調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)，以提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度和效率。首先，平衡醫(yī)療服務(wù)的供需需要醫(yī)院對社區(qū)和患者的醫(yī)療需求進行準確的預(yù)測和評估，通過大數(shù)據(jù)分析、社區(qū)調(diào)查等方式實現(xiàn)。準確的需求預(yù)測和評估可以幫助醫(yī)院合理地分配醫(yī)療資源，避免資源的浪費或者短缺。其次，平衡醫(yī)療服務(wù)的供需需要醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)，意味著醫(yī)院不僅需要提供治療性的醫(yī)療服務(wù)，也需要提供預(yù)防性的醫(yī)療服務(wù)，比如健康教育、疾病篩查等，這樣的服務(wù)結(jié)構(gòu)可以滿足社區(qū)和患者的全方位需求，提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度。最后，平衡醫(yī)療服務(wù)的供需需要醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)的效率，這可以通過引入先進的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)化醫(yī)療流程、提高醫(yī)療人員的專業(yè)技能等方式實現(xiàn)。

（五）提升病案編碼與DRG 分組的準確性

在醫(yī)保DRG 付費方式下，公立醫(yī)院績效改革的一個重要方向是提升病案編碼與DRG 分組的準確性。DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關(guān)分組）作為一種病例定價和醫(yī)保支付的方式，其核心是通過病例的臨床特征進行分組，然后根據(jù)分組結(jié)果計算付費，因此，病案編碼和DRG 分組的準確性直接影響了醫(yī)療付費的公正性和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。首先，提升病案編碼的準確性需要加強醫(yī)療人員的專業(yè)訓練。病案編碼是一個復(fù)雜的過程，需要對疾病的診斷、治療和結(jié)果進行詳細的記錄和編碼，需要醫(yī)療人員具有強大的專業(yè)知識和技能。其次，提升DRG 分組的準確性需要采用先進的信息技術(shù)。現(xiàn)代的信息技術(shù)，如人工智能和機器學習，可以幫助醫(yī)療人員更準確地進行DRG 分組，例如，一些深度學習算法已經(jīng)被用來自動識別和分類病例，大大提高了DRG 分組的準確性和效率。最后，提升病案編碼和DRG 分組的準確性需要建立一個有效的質(zhì)量控制系統(tǒng)，包括定期的質(zhì)量檢查、錯誤的反饋和修正以及績效的評估和獎勵，通過這個系統(tǒng)，醫(yī)院可以持續(xù)地提高病案編碼和DRG分組的質(zhì)量和準確性。

（六）加強信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量保障

在醫(yī)保DRG 付費方式下，公立醫(yī)院績效改革的一個關(guān)鍵對策是加強信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量保障。信息系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)中的作用愈發(fā)重要，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、提升效率和降低成本至關(guān)重要。首先，公立醫(yī)院應(yīng)加強信息系統(tǒng)建設(shè)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性，包括投入足夠的資源和資金來選擇并實施適合醫(yī)院需求的信息系統(tǒng)，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等。在引入這些系統(tǒng)時，需要與供應(yīng)商進行充分的溝通和合作，確保系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)院的實際需求并具備良好的用戶體驗。同時，建立專門的信息技術(shù)團隊，負責系統(tǒng)的維護、升級和優(yōu)化，以確保系統(tǒng)的正常運行和持續(xù)改進。其次，公立醫(yī)院應(yīng)加強數(shù)據(jù)質(zhì)量保障，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性和完整性。醫(yī)療數(shù)據(jù)對于績效評價、決策分析和研究具有重要意義，因此數(shù)據(jù)的質(zhì)量至關(guān)重要。為了保障數(shù)據(jù)質(zhì)量，公立醫(yī)院需要建立數(shù)據(jù)采集和錄入的標準化流程，確保數(shù)據(jù)的規(guī)范性和一致性。并加強數(shù)據(jù)審核和驗證，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤數(shù)據(jù)和異常情況，還需要建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期進行數(shù)據(jù)質(zhì)量評估和審查，并制定相應(yīng)的糾正措施。

結(jié)語

總的來說，公立醫(yī)院在醫(yī)保DRG 付費方式下的績效改革是一項復(fù)雜而重要的任務(wù)，這就要求改革需要從多個方面進行，包括提升病案編碼與DRG 分組的準確性，加強信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量保障，以及完善激勵機制和管理體系。每一項策略都需要醫(yī)院投入大量的資源和精力，只有這樣，醫(yī)院才能在新的醫(yī)保環(huán)境下提高其績效，提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。