腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合宮外孕Ⅱ號(hào)方加減治療輸卵管妊娠的臨床療效觀察*

譚艷姣 鄒麗莎 張伶俐 黃 群 羅 喜

1 湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院(湖南省直中醫(yī)醫(yī)院)婦科,湖南省株洲市 412000; 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)

異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在子宮體腔以外部位著床,臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)、陰道流血及腹痛,甚至?xí)炟逝c休克。EP在早期妊娠婦女中的發(fā)生率為2%～3%,其中輸卵管妊娠高達(dá)95%[1],近年來(lái),EP發(fā)病率逐年上升且呈年輕化的趨勢(shì)[2]。輸卵管妊娠治療的方式大致分為手術(shù)治療與藥物治療。藥物治療存在著治療周期長(zhǎng)、成功率不高以及妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)等,故腹腔鏡下保守性手術(shù)是保留生育功能患者首選的治療方式。持續(xù)性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy,PEP)和重復(fù)異位妊娠是輸卵管妊娠保守手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,如何降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率,將有利于推動(dòng)輸卵管妊娠保守手術(shù)的發(fā)展以及女性生育力的保護(hù)。宮外孕Ⅱ號(hào)方是治療異位妊娠的經(jīng)典方劑,具有活血化瘀、消癥殺胚作用。本研究通過(guò)腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合宮外孕Ⅱ號(hào)方加減,以期觀察其在血β-HCG下降速度、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率以及輸卵管通暢度等方面的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年1月—2022年5月我院收治的86例輸卵管妊娠保守手術(shù)治療患者,按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為治療組和對(duì)照組,各43例,兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①知情同意,簽署知情同意書(shū)者;②年齡18～45歲,無(wú)其他腹腔手術(shù)病史,符合輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)并為初次患異位妊娠,無(wú)藥物保守治療條件,需行腹腔鏡手術(shù)治療,且有生育要求,擬術(shù)中保留患側(cè)輸卵管;③無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者;④無(wú)精神疾病,依從性好者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①過(guò)敏體質(zhì)及多種藥物過(guò)敏者;②伴有其他心、肝、腎等重要器官疾病者;③嚴(yán)重精神病者。

1.3 治療方法 兩組完善術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌,均采用全麻插管腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管妊娠病灶清除術(shù),在保留患側(cè)輸卵管功能的前提下,盡可能清除病灶。同時(shí),治療組在術(shù)后6h予宮外孕Ⅱ號(hào)方加減口服。具體中藥處方及計(jì)量如下:丹參15g、赤芍15g、桃仁10g、三棱10g、莪術(shù)10g、天花粉20g、紫草20g、蜈蚣1條、黃芪15g、黨參10g、甘草6g。水煎服,每日1劑,分2次溫服,共處方7劑。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血β-HCG下降率:于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天、術(shù)后第12天抽取靜脈血檢測(cè)β-HCG水平,比較兩組血β-HCG下降幅度以及血β-HCG降至正常水平所需要時(shí)間。血β-HCG水平下降率=(術(shù)前-治療后)/術(shù)前血β-HCG水平×100%。(2)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率:術(shù)后β-HCG水平升高,術(shù)后1d β-HCG未下降至術(shù)前的50%以下,或術(shù)后12d未下降至術(shù)前的10%以下,均提示持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。(3)輸卵管碘油造影:未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠患者,術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期干凈后,排除生殖系統(tǒng)炎癥,行輸卵管碘油造影了解術(shù)后輸卵管恢復(fù)情況。顯效:患側(cè)輸卵管通暢;有效:患側(cè)輸卵管通而不暢;無(wú)效:患側(cè)輸卵管堵塞;總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(4)不良反應(yīng):觀察術(shù)后3d惡心嘔吐發(fā)生率,術(shù)后7d轉(zhuǎn)氨酶異常升高、白細(xì)胞減少發(fā)生率以及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 血β-HCG值下降率 兩組術(shù)前血β-HCG水平、術(shù)后第1天血β-HCG下降率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療組術(shù)后第7天、術(shù)后第12天血β-HCG下降率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),治療組血β-HCG降至正常所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血β-HCG下降率及降至正常時(shí)間比較

2.2 持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率 治療組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為2.3%(1/43),與對(duì)照組的11.6%(5/43)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 術(shù)后輸卵管碘油造影情況 術(shù)后3個(gè)月治療組輸卵管碘油造影通暢總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者輸卵管造影情況比較

2.4 不良反應(yīng) 兩組術(shù)后7d均無(wú)明顯轉(zhuǎn)氨酶異常升高、白細(xì)胞減少情況,且兩組術(shù)后3d惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

3 討論

近年異位妊娠早期診斷率明顯提高,輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多,多數(shù)患者考慮保守手術(shù)[3],在保留患側(cè)輸卵管功能的前提下,盡可能將病灶去除,以滿足患者保留生育功能的意愿,然而保守手術(shù)可能有殘余滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng),難以做到徹底清除,導(dǎo)致患者術(shù)后有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[4],而腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)為3%～20%[5]。有研究報(bào)道藥物聯(lián)合腹腔鏡保守性手術(shù)可有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[6],然而這些藥物在臨床雖取得了良好療效, 但在應(yīng)用過(guò)程中存在肝功損傷、惡心嘔吐消化道反應(yīng)、骨髓抑制等副作用[7]。如何在手術(shù)創(chuàng)傷基礎(chǔ)上降低機(jī)體損壞,減少持續(xù)性異位妊娠發(fā)生,保護(hù)輸卵管功能,提高輸卵管通暢率及術(shù)后妊娠率,成為研究重點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)視野清晰寬闊,能對(duì)異位妊娠部位準(zhǔn)確定位從而進(jìn)行明確手術(shù),其過(guò)程可徹底分離盆腔粘連,清理盆腹腔積血,疏通輸卵管,并能對(duì)腹腔進(jìn)行徹底探查以指導(dǎo)后續(xù)治療,從而有效降低患者輸卵管粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,最大限度恢復(fù)患者輸卵管功能以及保留生育功能。而中藥以消癥殺胚為治療原則,以宮外孕Ⅱ號(hào)方為主方加減;宮外孕Ⅱ號(hào)方(山西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方)由丹參、桃仁、赤芍、三棱、莪術(shù)5味中藥配伍組成,能提高血漿纖維蛋白溶血酶活性及血漿膠原酶活性, 促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬功能,促進(jìn)腹腔淋巴管對(duì)血漿蛋白的吸收,使包塊周?chē)鷻C(jī)化的瘀血塊及胚胎組織變軟、吸收消散[8]。鄭文蘭等[9]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí),宮外孕Ⅱ號(hào)方可降低妊娠大鼠滋養(yǎng)細(xì)胞Bcl-2、升高Bax的表達(dá),從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡,達(dá)到殺胚的作用。另外本研究中還增加了天花粉、蜈蚣、紫草、黃芪、黨參等藥,其中天花粉在異位妊娠治療中有顯著療效,有致流產(chǎn)和抗早孕作用,其通過(guò)對(duì)胎盤(pán)絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生破壞所用,使其變性壞死,解體的細(xì)胞碎片脫落后阻塞絨毛間隙血流,使胚胎死亡后被吸收,從而達(dá)到治療異位妊娠的臨床療效[10]。蜈蚣能抑制細(xì)胞生長(zhǎng),阻斷癥瘕包塊破裂,促進(jìn)瘀血吸收[11]。紫草可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、抗炎、拮抗雌孕激素,改善局部微循環(huán)病變,增加血容量,改善組織缺氧狀態(tài),減少膠原纖維合成,提高纖溶酶活性,使機(jī)化組織變軟而易于吸收,促進(jìn)組織的修復(fù)、再生[12]。除此之外,患者術(shù)后氣血虧虛,予黃芪、黨參益氣健脾,促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)去除病灶,術(shù)后中藥消癥殺胚,改善局部炎癥反應(yīng)及微循環(huán),促進(jìn)術(shù)后局部瘀血吸收和進(jìn)行組織的修復(fù)再生,從而提高輸卵管復(fù)通的效果。

本文中,治療組術(shù)后第7、12天血β-HCG下降率高于對(duì)照組,血β-HCG降至正常所需時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明中藥可以使血β-HCG下降速度加快,減少殘余滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)達(dá)到殺胚效果,治療組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為2.3%,較既往研究3%～20%[9]偏低,不排除中藥殺胚降低異位妊娠發(fā)生率可能,對(duì)照組為11.6%,符合既往研究結(jié)果,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),不排除樣本量小導(dǎo)致,后期可繼續(xù)臨床觀察,增加樣本量以減少誤差。本文中,術(shù)后3個(gè)月治療組輸卵管碘油造影通暢總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明手術(shù)治療加術(shù)后中藥可以更好地保護(hù)輸卵管功能,保證輸卵管通暢。

綜上所述,輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)后聯(lián)合宮外孕Ⅱ號(hào)方口服可以去除病灶、消癥殺胚,加快術(shù)后血β-HCG下降,提高輸卵管通暢度,保護(hù)患者生育功能,有利于再次妊娠成功,且無(wú)明顯肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng),值得臨床推廣。