基于影像學(xué)參數(shù)撬撥復(fù)位治療后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折*

曹書杰 劉奕陽(yáng) 王朝暉 劉建偉 張 亮 劉從威

南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬郴州醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖南郴州市 423000

股骨頸骨折約占髖部骨折的50%,是老齡化社會(huì)的常見(jiàn)病,致殘率高,其中15%～20%為外展嵌插型,屬于GardenⅠ、Ⅱ型,股骨頭呈現(xiàn)程度不等的外展后傾畸形。盡管骨折斷端外展嵌插使其具有一定的穩(wěn)定性,但非手術(shù)治療中高達(dá)33%～41%可出現(xiàn)骨折再發(fā)移位,對(duì)于65歲以下者早期內(nèi)固定是目前主流的治療方式[1]。原位空心螺釘內(nèi)固定,微創(chuàng),是常用的手術(shù)方式。但研究發(fā)現(xiàn)后傾角>15°易導(dǎo)致術(shù)后股骨頭壞死和內(nèi)固定失敗,通過(guò)復(fù)位糾正股骨頭外展后傾畸形,可促進(jìn)骨重塑,有利于肢體長(zhǎng)度及功能的恢復(fù),從而降低股骨頭缺血性壞死及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生[2-4]?；谟跋駥W(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)經(jīng)皮置入斯氏針的角度,撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療,兼具微創(chuàng)、精準(zhǔn)復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)比分析采用基于影像學(xué)參數(shù)撬撥復(fù)位或原位空心螺釘內(nèi)固定治療后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折患者的臨床療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲或骨骺未閉;病理性骨折;嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù);不同意內(nèi)固定治療。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn),選取2016年1月—2020年12月我院采用空心螺釘內(nèi)固定治療的后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折患者25例。其中女16例,男9例;年齡17～65歲,平均年齡(48.56±13.64)歲;致傷原因:摔傷19例,高處墜落傷4例,交通事故傷2例;受傷部位:左側(cè)18例,右側(cè)7例。股骨頭后傾角16°～36°,平均后傾角(18.72±2.84)°;股骨頭外展角10°～26°,平均外展角(17.42±5.19)°;骨折按AO/OTA分型:B1.1型(外展嵌插角度≥15°)17例,B1.2型(外展嵌插角度<15°)8例。按照治療方式不同分為撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定組13例和原位空心螺釘內(nèi)固定組12例,兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。入院后進(jìn)一步完善骨盆平片、患髖正側(cè)位片及CT掃描三維重建等術(shù)前檢查。合并傷及基礎(chǔ)疾病請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～6d,平均時(shí)間(3.72±1.14)d。

1.2.2 手術(shù)方法。全麻或椎管內(nèi)麻醉后,患者仰臥于骨科牽引床上牽引維持體位,C型臂X光機(jī)透視下評(píng)估骨折復(fù)位情況。撬撥復(fù)位組于常規(guī)消毒鋪巾后,經(jīng)皮于大粗隆頂端外側(cè)置入1枚直徑3.5mm的斯氏針至股骨頭內(nèi),基于術(shù)前以及術(shù)中透視下股骨頭外展、后傾影像學(xué)參數(shù)情況確定斯氏針置入時(shí)向尾端及背側(cè)相應(yīng)的傾斜角度,向頭端及腹側(cè)用力撬撥復(fù)位,解除外側(cè)嵌插和糾正股骨頭后傾。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,經(jīng)皮置入1～2枚克氏針臨時(shí)固定。在透視監(jiān)視下于股骨下于股骨頸內(nèi)順其縱軸方向呈倒三角構(gòu)型平行鉆入3枚導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5mm,導(dǎo)針位置透視確認(rèn)滿意后,依次于各針尾處做長(zhǎng)約1cm切口,沿導(dǎo)針擴(kuò)大釘?shù)?擰入3枚合適長(zhǎng)度的直徑7.3mm半螺紋加壓空心螺釘,以倒三角構(gòu)型內(nèi)固定。再次正側(cè)位透視確認(rèn)空心螺釘位置無(wú)誤后,縫合切口。12例原位內(nèi)固定的按常規(guī)方法經(jīng)皮以3枚合適長(zhǎng)度的直徑7.3mm半螺紋加壓空心螺釘,以倒三角構(gòu)型行原位內(nèi)固定。

1.2.3 術(shù)后處理。術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素各1次。采用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓10～14d。定期門診隨訪,復(fù)查骨盆平片及患髖正側(cè)位片了解內(nèi)固定及骨折愈合情況,指導(dǎo)患者功能鍛煉及確定扶拐下地負(fù)重時(shí)間。

1.3 外展角、后傾角、股骨頸長(zhǎng)度測(cè)量及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估 術(shù)后利用骨盆平片及患髖正側(cè)位片測(cè)量外展角、后傾角、股骨頸長(zhǎng)度。后傾角:患髖側(cè)位片上股骨頭圓和頸中線的交點(diǎn)與股骨頭中心點(diǎn)的連線RCL與頸中線夾角α為后傾角(見(jiàn)圖1)。外展角:骨盆平片上股骨頭凹最低點(diǎn)和股骨頭中心點(diǎn)連線與股骨干中軸線的夾角,患側(cè)為α角,健側(cè)為β角,外展角=α-β(見(jiàn)圖2)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)≥90分,良80～89分,可70～79分,差<70分。

圖1 后傾角測(cè)量示意圖

2 結(jié)果

全部病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間20～48個(gè)月,全部骨愈合,愈合時(shí)間3.5～6個(gè)月,平均愈合時(shí)間(4.71±0.57)個(gè)月。未見(jiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定失效及股骨頭壞死發(fā)生。原位內(nèi)固定組中臀部及髖關(guān)節(jié)周圍疼痛9例,其中2例髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性;撬撥復(fù)位內(nèi)固定組中1例存在髖關(guān)節(jié)周圍輕微疼痛,髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陰性,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.14,P<0.05)。兩組患者術(shù)前外展角、術(shù)前后傾角比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。撬撥復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后外展角及后傾角均得到明顯改善,但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量明顯高于原位內(nèi)固定組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪股骨頸長(zhǎng)度均無(wú)明顯短縮。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分:原位內(nèi)固定組優(yōu)8例,良3例,可1例,優(yōu)良率92%;撬撥復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)10例,良3例,優(yōu)良率100%;兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖3。

圖3 典型病例

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

嵌插型股骨頸骨折中外展后傾型最常見(jiàn),約為70%,幾乎均為外展嵌插,內(nèi)翻嵌插罕見(jiàn),而外展嵌插型中股骨頭70%存在較大程度的移位畸形,移位畸形角度為(17.17±10.40)°,而>20°的占30%。AO/OTA分型中,外展角>15°的為31-B1.1,外展角<15°的為31-B1.2,而后根據(jù)股骨頭后傾角又進(jìn)一步細(xì)分為<15°和>15°兩類。盡管被認(rèn)為是相對(duì)穩(wěn)定的骨折,但其實(shí)部分并不穩(wěn)定,在臥床牽引等非手術(shù)治療過(guò)程中,高達(dá)33%～41%會(huì)繼發(fā)骨折再移位,對(duì)青壯年甚至部分活動(dòng)量大的老年人目前多主張行空心螺釘預(yù)防性內(nèi)固定處理。

3.1 外展后傾畸形對(duì)預(yù)后的影響 股骨頸骨折多枚空心螺釘內(nèi)固定,內(nèi)固定包圍的截面面積越大,其在股骨頭內(nèi)應(yīng)力分散越大,力學(xué)穩(wěn)定性越好,術(shù)后骨折再移位的發(fā)生率以及移位程度也就越少,骨不連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低,如存在過(guò)度的外展嵌插或后傾畸形,會(huì)明顯影響空心螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想空間構(gòu)型,從而增加術(shù)后股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Song等[5]通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)初始外展角>15°、后傾角>15°和螺釘滑動(dòng)距離與治療失敗(股骨頭缺血性壞死、固定失敗)顯著相關(guān),初始外展和后傾>15°(B1.1.2)的患者的治療失敗概率比兩個(gè)平面傾斜<15°(B1.2.1)的患者高17倍,認(rèn)為初始畸形的嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)股骨頸外展嵌插型骨折患者的股骨頭缺血性壞死和固定失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Yamamoto等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)前后傾角≥ 20°患者內(nèi)固定術(shù)后股骨頭塌陷發(fā)生率明顯增高,閉合充分復(fù)位至后傾角≤ 5°組再手術(shù)率為14.7%(5/34),而后傾角> 5°不足復(fù)位組再手術(shù)率高達(dá)50%(3/6)。Park等[7]對(duì)外展角>15°的外展嵌插型股骨頸骨折采用空心螺釘原位內(nèi)固定和復(fù)位后內(nèi)固定對(duì)比治療,發(fā)現(xiàn)復(fù)位后內(nèi)固定組在>5mm股骨頸短縮發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于原位內(nèi)固定組,而在骨愈合、股骨頭壞死等方面兩組間無(wú)明顯差異,建議對(duì)<65歲的存在嚴(yán)重外展畸形的嵌插型股骨頸骨折采取復(fù)位后內(nèi)固定治療。梁慕天等[8]對(duì)73例外展嵌插型股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)CT影像進(jìn)行三維重建,發(fā)現(xiàn)外展嵌插型骨折顯著影響其頸干角、前傾角、偏心距和軸向α角, 其中前傾角變化對(duì)髖部活動(dòng)影響最大,其減少>7.1°會(huì)導(dǎo)致屈髖活動(dòng)度降低>20%,股髖撞擊點(diǎn)分布范圍更加擴(kuò)散,建議對(duì)前傾角減少7.1°以上的外展嵌插型股骨頸骨折內(nèi)固定治療時(shí)應(yīng)先行骨折復(fù)位。

3.2 撬撥復(fù)位的方法及應(yīng)用體會(huì) 由于外上方皮質(zhì)和骨小梁嵌插到股骨頭松質(zhì)骨中,外展嵌插型股骨頸骨折呈現(xiàn)較好的力學(xué)穩(wěn)定性,采取常規(guī)牽引閉合復(fù)位往往難以解除嵌插獲得滿意的復(fù)位,常需借助斯氏針或克氏針進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或采取切開(kāi)復(fù)位。Noda等[9]采取經(jīng)皮將直徑為2.4mm的克氏針由髂嵴外幾厘米處穿過(guò)髖臼外上方進(jìn)入股骨頭,然后將下肢從外展復(fù)位至中立,即可使嵌插型股骨頸骨折獲得滿意的解剖復(fù)位。Yoon等[10]報(bào)道在C形臂前后位影像監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺將斯氏針?lè)胖迷诠钦劬€的內(nèi)側(cè)下緣下方,沿骨折線向股骨頸施加手動(dòng)外翻力來(lái)撬撥復(fù)位,認(rèn)為由于斯氏針未置入股骨頭內(nèi)和撬撥旋轉(zhuǎn)股骨頭,降低了軟骨和營(yíng)養(yǎng)性血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),骨不連的風(fēng)險(xiǎn)也因而被最小化。本組患者采用1枚直徑3.5mm的斯氏針經(jīng)皮于大轉(zhuǎn)子頂端外側(cè)錘入股骨頭內(nèi),其向尾端、后方傾斜的角度分別參考術(shù)前及術(shù)中個(gè)體化外展角和后傾角參數(shù)設(shè)定,應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)由于軟組織的阻擋和斯氏針的形變,斯氏針傾斜角度要稍大于相應(yīng)的影像學(xué)參數(shù)15°～20°,向頭端及前方用力撬撥,即可分離并復(fù)位嵌插的骨折,糾正股骨頭嵌插后傾畸形。由于術(shù)中牽引的作用主要在于維持體位上,撬撥復(fù)位時(shí)要注意監(jiān)視患髖間隙,不可過(guò)度牽引,以免髖周肌組織及關(guān)節(jié)囊過(guò)度緊張,加大斯氏針的形變,從而降低斯氏針撬撥復(fù)位的有效性。本組患者以斯氏針撬撥復(fù)位后,其外展角及后傾角均得以顯著性改善,分別由術(shù)前的(17.26±5.21)°和(19.15±3.36)°,糾正到術(shù)后(6.45±2.59)°和(6.00±3.11)°。盡管本組患者撬撥復(fù)位和原位內(nèi)固定組均取得滿意的療效,但撬撥復(fù)位組術(shù)后出現(xiàn)髖臼撞擊征明顯少于原位固定組,認(rèn)為可能是撬撥復(fù)位顯著改善股骨頭外展后傾畸形,從而恢復(fù)股骨頸長(zhǎng)度、力臂以及髖外展肌張力。

綜上所述,對(duì)于后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折,通過(guò)基于影像學(xué)參數(shù)采用斯氏針撬撥復(fù)位可明顯糾正外展后傾畸形,結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療,能顯著降低術(shù)后髖臼撞擊的發(fā)生率,療效滿意。但本組病例數(shù)尚不夠,有待進(jìn)一步應(yīng)用觀察。