高滲鹽溶液復(fù)蘇對(duì)腦外傷并發(fā)失血性休克后的腦微循環(huán)和組織氧合的影響

郭海泉

福建省莆田市急救中心急救科 351199

顱腦外傷是臨床神經(jīng)外科最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一,由于腦組織是主導(dǎo)機(jī)體一切活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),因此顱腦外傷極易導(dǎo)致各類神經(jīng)異常甚至死亡[1]。失血性休克是顱腦外傷患者常伴有的癥狀之一,此類患者的腦組織在顱內(nèi)高壓的影響下處在缺血缺氧狀態(tài),如不及時(shí)糾正則腦神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生不可逆損傷并大量壞死,死亡率極高[2]。早期的降壓治療以及液體復(fù)蘇能夠通過恢復(fù)顱內(nèi)正常血壓、改善腦部微循環(huán)有效糾正失血性休克,減少腦神經(jīng)細(xì)胞損傷,是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。目前,甘露醇是臨床上常用的液體復(fù)蘇藥物,能夠有效緩解顱腦外傷患者顱內(nèi)高壓并糾正患者的休克狀態(tài),但該藥物的持續(xù)輸注易導(dǎo)致腦組織水腫,增加繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。高滲鹽溶液由氯化鈉與羥乙基淀粉40按比例混合而成,近年來的研究表明,高滲鹽溶液不僅能夠增加血管內(nèi)滲透濃度并平衡血管內(nèi)外兩側(cè)滲透壓,通過吸收組織間液體緩解腦組織水腫,同時(shí)還可抑制腦脊液產(chǎn)生,改善局部腦組織灌注并抑制炎癥反應(yīng)[4]。本文選擇腦外傷并發(fā)失血性休克的患者作為對(duì)象,分析并探討了高滲鹽溶液復(fù)蘇對(duì)腦外傷并發(fā)失血性休克后腦微循環(huán)和組織氧合的影響,以期為該病的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年6月—2022年6月我院收治的80例腦外傷并發(fā)失血性休克患者作為觀察對(duì)象,根據(jù)患者入院后接受的治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組男26例,女14例;年齡30～62(46.25±14.12)歲;受傷原因:交通事故28例,墜落8例,擠壓4例;損傷類型:開放性11例,閉合性29例。對(duì)照組男23例,女17例;年齡31～60(45.39±13.94)歲;受傷原因:交通事故27例,墜落7例,擠壓6例;損傷類型:開放性10例,閉合性30例。兩組患者的臨床資料經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可行組間對(duì)比。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)確認(rèn)可行,且所有研究對(duì)象的家屬均對(duì)研究目的、內(nèi)容知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): 確診為顱腦外傷,且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)未形成腦疝;符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》[5]中關(guān)于失血性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);未行開顱手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、全身性感染疾病等;合并腦血管嚴(yán)重病變;合并精神系統(tǒng)疾病、意識(shí)功能障礙等,無法依從治療;合并糖尿病伴酮癥酸中毒。

1.3 治療方法 所有患者在入院后,立刻依照“ABC”搶救原則對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估與治療,存在開放性顱腦損傷者予包扎止血。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征,必要時(shí)予呼吸支持,靜脈輸液以維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)照組患者予甘露醇注射液(華仁藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056726,規(guī)格:3 000ml∶150g),用量為2g/kg,靜脈推注30min。觀察組患者予高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041554,規(guī)格:100ml),用量100～500ml(最大不超過750ml)。根據(jù)患者實(shí)際情況可予輸血或使用血管活性藥物,維持患者平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腦微循環(huán)指標(biāo):記錄兩組患者治療前、治療后60min時(shí)的MAP、中心靜脈壓(CVP)、中動(dòng)脈收縮期血流速度峰值(Vp)、舒張期血流速度(Vd)和血管阻力指數(shù)(RI)。

1.4.2 腦組織氧合指標(biāo):記錄兩組患者治療前、治療后60min時(shí)的頸靜脈球血氧飽和度和腦動(dòng)靜脈血氧含量差。

1.4.3 預(yù)后指標(biāo):記錄患者治療前、治療后60min時(shí)的休克指數(shù)(SI),SI=脈率/收縮壓,SI越高表明患者休克越嚴(yán)重。使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者隨訪1個(gè)月時(shí)的預(yù)后狀態(tài),總分范圍1～5分,評(píng)分越低表明患者生活自理能力越差。使用認(rèn)知簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者隨訪1個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能缺損程度,總分范圍0～30分,得分越低表明患者認(rèn)知功能越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腦微循環(huán)指標(biāo)比較 治療前,兩組MAP、CVP、Vp、Vd和RI相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組MAP、CVP、Vp、Vd較治療前均明顯升高,RI明顯減少,且觀察組MAP、CVP、Vp、Vd均高于對(duì)照組,RI少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腦微循環(huán)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后腦組織氧合指標(biāo)比較 治療前,兩組頸靜脈球血氧飽和度、腦動(dòng)靜脈血氧含量差相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組頸靜脈球血氧飽和度均顯著升高,腦動(dòng)靜脈血氧含量差顯著減少,且觀察組頸靜脈球血氧飽和度高于對(duì)照組,腦動(dòng)靜脈血氧含量差少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腦組織氧合指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 治療前,兩組SI相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組SI較治療前均顯著減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨訪1個(gè)月時(shí),觀察組GOS、MESS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

顱腦外傷常見于各種意外事故,其起病急、病情進(jìn)展迅速,患者多并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高等,部分患者甚至?xí)l(fā)生失血性休克,如果不及時(shí)采取有效的治療措施將危及生命。補(bǔ)液是糾正失血性休克的重要手段。目前臨床上多應(yīng)用甘露醇高滲脫水療法進(jìn)行補(bǔ)液,該療法通過增加血漿滲透壓從而使腦組織內(nèi)水分被吸收入血,達(dá)到減輕腦水腫的目的,但同時(shí)過度使用也會(huì)導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)加重、腦灌注壓過低,不利于腦微循環(huán)恢復(fù)[6]。近年來,高滲鹽溶液因具備良好的抗休克療效,且在改善組織水腫及血流灌注不足的同時(shí),可有效避免過度補(bǔ)液,故在臨床應(yīng)用上受到廣泛關(guān)注[7]。

在顱腦外傷中,患者腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高會(huì)引起腦部血管壓力下降,腦組織灌注不足,腦多普勒超聲檢查表現(xiàn)為Vp 和Vd下降,血管阻力增強(qiáng),RI升高[8]。本文中,治療后兩組的MAP、CVP、Vp、Vd和RI均較治療前有所改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,提示高滲鹽溶液的應(yīng)用能夠顯著改善腦微循環(huán),更利于患者腦組織血流灌注的恢復(fù)。高滲鹽溶液由羥乙基淀粉40和氯化鈉配置而成,其中羥乙基淀粉40入血后可提高血管內(nèi)液體滲透壓,抑制紅細(xì)胞聚集,從而改善微循環(huán);而Na+能快速滲入腦部間質(zhì),并將內(nèi)源性液體由水腫細(xì)胞、間質(zhì)中轉(zhuǎn)運(yùn)至血管,擴(kuò)充血容量,促進(jìn)腦灌注恢復(fù)[9]。此外,高滲鹽溶液對(duì)于腦組織氧合也有改善作用。本文中,與治療前相比,治療后兩組頸靜脈球血氧飽和度均顯著升高,腦動(dòng)靜脈血氧含量差顯著減少,且觀察組效果更佳。顱腦外傷并發(fā)失血性休克后,由于腦組織氧耗增加,但氧供卻因血流灌注不足而減少,因此患者常表現(xiàn)為頸靜脈球血氧飽和度減少、腦動(dòng)靜脈氧含量差增加。高滲鹽溶液通過增加血容量、提高血壓,改善腦微循環(huán),從而使組織氧供快速恢復(fù),促進(jìn)了腦氧代謝。在預(yù)后方面,治療后兩組SI較治療前均顯著減少,且觀察組低于對(duì)照組,隨訪1個(gè)月時(shí),觀察組GOS、MESS評(píng)分則均高于對(duì)照組?？梢?高滲鹽溶液不僅能夠糾正休克,還有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),提高了預(yù)后患者的生存質(zhì)量。李軍等[10]的研究也顯示,高滲鹽溶液可有效提高腦灌注壓水平,顯著改善患者預(yù)后,與本文結(jié)果相似。

綜上所述,高滲鹽溶液能夠有效促進(jìn)腦外傷并發(fā)失血性休克患者的腦微循環(huán)和組織氧合的恢復(fù),改善患者預(yù)后。但也需要注意,高滲鹽溶液的過度使用可能會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒、低鉀血癥等副作用,且本研究病例來源相對(duì)單一,因此仍存在一定局限性,未來有必要開展多中心、大樣本的臨床研究予以明確。