加強(qiáng)居民健康檔案管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的社區(qū)延展服務(wù)

文/山東省疾病預(yù)防控制中心 江麗麗

做好居民健康檔案管理工作是進(jìn)一步做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。居民健康檔案是對(duì)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)工作中長(zhǎng)期積累的轄區(qū)居民的個(gè)人及家庭健康基本信息的匯總。

一、健康中國(guó)戰(zhàn)略的時(shí)代背景

2009 年，國(guó)家衛(wèi)生部正式提出“開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作”，2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式將“是否開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作”納入醫(yī)療服務(wù)的重要考核指標(biāo)。這說(shuō)明政府對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能和責(zé)任意識(shí)給予了極大的重視與支持。黨的十八屆五中全會(huì)首次將“健康中國(guó)”作為國(guó)家重大戰(zhàn)略提出，以促進(jìn)中國(guó)的全面健康發(fā)展。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確了“三步走”各階段的目標(biāo)，即“2020 年，主要健康指標(biāo)居于中高收入國(guó)家前列”，“2030 年，主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國(guó)家行列”的戰(zhàn)略目標(biāo)，并展望2050 年，提出“建成與社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家相適應(yīng)的健康國(guó)家”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)[1]?！按蠼】怠敝铝τ跒槿藗兲峁┮环N完整的健康指導(dǎo)。它不僅強(qiáng)調(diào)個(gè)人的身體健康，更重要的是，它倡導(dǎo)人們采用科學(xué)的健康生活方式，培養(yǎng)良好的消費(fèi)習(xí)慣，并且致力于促進(jìn)心理、生理、社會(huì)、環(huán)境和道德等多方面的發(fā)展。隨著“大衛(wèi)生、大健康”的實(shí)施，我國(guó)正在推進(jìn)一個(gè)全面的健康服務(wù)體系。這一體系不僅要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加全面，還要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者突破地域、時(shí)間的界限，把社區(qū)服務(wù)作為核心，以更好地滿足人民群眾的健康需求。

作為“醫(yī)護(hù)的助手”的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，不僅可以為患者提供最新的健康信息，還可以幫助醫(yī)護(hù)人員更加精準(zhǔn)地識(shí)別患者的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而提升診斷和治療的準(zhǔn)確性。醫(yī)療社會(huì)工作已成為醫(yī)療保健體系中不可或缺的重要組成部分[2]。近年來(lái)，為了滿足老年人、孕婦、兒童、殘疾人、慢性病患者以及嚴(yán)重精神障礙者的需求，許多社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在積極提供個(gè)性化的社會(huì)服務(wù)。通過(guò)將醫(yī)療社會(huì)工作拓展到社區(qū)，充分利用社會(huì)工作和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同效應(yīng)，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型，提高社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)的效率，并為居民的健康帶來(lái)積極的影響。

二、居民健康檔案的基本概念和基本內(nèi)容

2019 年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》，為居民提供了更加全面、精準(zhǔn)的健康檔案服務(wù)，《規(guī)范》涵蓋了服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、使用方式以及保存要求，以確保居民的健康狀況得到有效的保障。

（一）居民健康檔案的概念。健康檔案是一個(gè)系統(tǒng)性的、科學(xué)覆蓋了所有健康因素的完整記錄。為了更好地滿足人們的健康需求，提供全面、經(jīng)濟(jì)、有效的社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)，包括疾病預(yù)防、臨床治療、醫(yī)療保健、醫(yī)學(xué)康復(fù)、健康教育和生育健康等，健康檔案管理系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。

（二）居民健康檔案服務(wù)對(duì)象。我們應(yīng)該特別關(guān)注0～6 歲的兒童、孕婦、老年人、患有慢性疾病、嚴(yán)重心理障礙或肺結(jié)核的人，以及已在該地區(qū)居住超過(guò)半年，且無(wú)戶籍記錄的人員，并將這些群體作為我們的重點(diǎn)援助對(duì)象，為其提供全面的幫助與支持。

（三）居民健康檔案的基本內(nèi)容。居民的健康檔案應(yīng)該包含個(gè)人的基本資料、定期的健康檢查、對(duì)特定人群的健康管理以及提供的醫(yī)療保健服務(wù)。

除了已經(jīng)記錄的信息，所有的醫(yī)療服務(wù)，包括就診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診等，都必須被詳細(xì)地記錄下來(lái)。根據(jù)個(gè)人的健康記錄，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)疾病狀況，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以幫助患者更好地控制疾病。利用個(gè)人、家庭及社會(huì)健康檔案，可以更好地洞察社區(qū)居民的健康水平、疾病類(lèi)型及其影響因素，從而高校識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群，并制定出有效的預(yù)防措施，以確保社區(qū)的安全與穩(wěn)定。

三、居民健康檔案管理在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作延展服務(wù)中的作用

“大健康、大衛(wèi)生”理念旨在推動(dòng)新一輪的健康革命，以適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代的發(fā)展、滿足社會(huì)的需求以及應(yīng)對(duì)不斷變化的疾病。將傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為更加關(guān)注健康的社會(huì)服務(wù)，從而拓寬服務(wù)的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的轉(zhuǎn)型。這個(gè)話題涉及人們的日常需求，包括飲食、居住、交通、疾病、死亡等，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)健康的重視，鼓勵(lì)大家保持身體健康。這反映了社會(huì)健康事業(yè)發(fā)展的必要性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為醫(yī)療到病患之間的“最近一公里”，發(fā)揮著重要作用。只有通過(guò)深入到社區(qū)，深入到人們的日常生活中，醫(yī)務(wù)人員才能真正了解人們的健康需求，其中居民健康檔案起著非常重要的作用[3]。

（一）節(jié)省就診環(huán)節(jié)。經(jīng)過(guò)精心編寫(xiě)的居民健康檔案，不僅可以清晰地反映出個(gè)體和家庭的健康情況，還可以揭示潛在的疾病危害，這將為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、轉(zhuǎn)診醫(yī)生的臨床診斷與治療提供重要的參考依據(jù)。建立完善的健康檔案，能夠讓醫(yī)護(hù)人員更加精準(zhǔn)地識(shí)別患者的身體健康狀況，從而更快地做出正確的診斷，并采取更加有效的治療方案，從而在緊急情況下更快地挽回患者的生命。幫助醫(yī)生更好地評(píng)估患者的病情，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，更好地為患者提供?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）節(jié)約就醫(yī)費(fèi)用。通過(guò)建立社區(qū)居民健康檔案，可以更加準(zhǔn)確地記錄個(gè)人和家庭的健康狀況，并且可以將患者在接受治療或轉(zhuǎn)診時(shí)的檢查結(jié)果作為參考，大大減少重復(fù)檢查，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高診療效率。

（三）預(yù)測(cè)疾病，及時(shí)干預(yù)。根據(jù)個(gè)人的健康記錄，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)疾病狀況，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以幫助患者更好地控制疾病。特別是對(duì)于一些常見(jiàn)的慢性疾病，如高血壓和糖尿病。利用個(gè)人、家庭及社會(huì)健康檔案，可以更好地洞察社區(qū)居民的健康水平、疾病類(lèi)型及影響因素，從而更有效地識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群，并制定出有效的預(yù)防計(jì)劃，以確保社區(qū)的安全與穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的研究、數(shù)據(jù)收集、分析，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)社區(qū)居民未來(lái)的健康狀況，并且能夠發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)，例如：空氣污染、水質(zhì)污染、食品安全等，從而采取有效的措施來(lái)控制這些重要的健康風(fēng)險(xiǎn)[4]。

四、當(dāng)前社區(qū)居民健康檔案管理存在的問(wèn)題

（一）健康檔案管理體系不夠完善。由于居民健康檔案的收集和查閱過(guò)程中存在著諸多問(wèn)題，如遺漏、缺失、不規(guī)范等，使得工作量大大增加，甚至可能造成信息的損失。電子檔案信息缺乏統(tǒng)一的管理制度，導(dǎo)致輸入、建檔、存儲(chǔ)和查閱都缺乏依據(jù)。因此，我們需要制定更加完善的管理制度來(lái)保證居民健康檔案的科學(xué)管理和有效利用。

（二）社區(qū)健康檔案管理者專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)。2009年，為了更好地保障社區(qū)居民的健康，我們開(kāi)展了一項(xiàng)全新的健康檔案管理工作，然而，由于管理人員缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，其效果不盡如人意。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我們的起步較晚。在實(shí)際工作中，居民健康檔案管理主要由非專(zhuān)業(yè)人員來(lái)完成?；鶎俞t(yī)務(wù)人員不僅要完成檔案信息的收集和整理，還要承擔(dān)起為居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)、安全的預(yù)防和治療的責(zé)任，任務(wù)艱巨。除此之外，由于大多數(shù)管理人員并不具備檔案管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，缺乏必要的專(zhuān)業(yè)技能，對(duì)檔案管理工作的理解不夠深入，缺乏有效的管理方法、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其理論知識(shí)和實(shí)際操作能力均嚴(yán)重不足。

（三）社區(qū)居民檔案意識(shí)普遍較差。根據(jù)目前的研究和調(diào)查結(jié)果，許多中國(guó)居民缺乏對(duì)健康檔案的了解，并且沒(méi)有為自己建立完善的健康檔案意識(shí)。此問(wèn)題在兩個(gè)層面上都有顯著的體現(xiàn)。一是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，這種情況更加明顯；二是在城鎮(zhèn)居民中，那些年紀(jì)大的老年人和缺乏科學(xué)文化知識(shí)的人，他們的建檔意識(shí)也非常淡薄。因此，我們必須加大宣傳力度，逐步增強(qiáng)居民的建檔和用檔意識(shí)。

（四）檔案建設(shè)質(zhì)量低。“建檔率”的實(shí)施旨在滿足公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的考核標(biāo)準(zhǔn)，但是由于過(guò)度追求建檔數(shù)量而忽略了檔案質(zhì)量，這一問(wèn)題在社區(qū)健康檔案中普遍存在。目前，居民的健康檔案缺乏完整性、精確性、合法性，存在著記錄不當(dāng)、缺失重要信息的情況。由于居民健康檔案中缺乏完整的個(gè)人信息和及時(shí)的更新，導(dǎo)致一些慢性疾病和享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者的檢測(cè)結(jié)果、治療方法、服藥情況以及檢測(cè)指標(biāo)的精度都存在較大的偏差。許多有效的健康檔案被浪費(fèi)掉，導(dǎo)致居民健康檔案的整體質(zhì)量受到極大的影響。

（五）檔案的利用率顯著降低。近年來(lái)，為了更好地滿足居民的健康需求，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始將最初的紙質(zhì)檔案進(jìn)行數(shù)字化掃描，并鏈接到最新的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，形成完整的電子檔案管理體系，以進(jìn)一步提高管理水平。但是，由于缺乏足夠的人力和技術(shù)支持，一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民電子健康檔案的共享和使用受到了嚴(yán)重的限制，沒(méi)有與全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)建立有效的互聯(lián)互通，信息共享也受到了嚴(yán)重的影響，從而限制了居民健康檔案的查閱和利用。

五、居民健康檔案管理工作存在問(wèn)題的解決措施

（一）建立健全完善的管理流程和機(jī)制。完善社區(qū)健康檔案收集制度。為了提高居民的健康水平，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)個(gè)人健康狀況的認(rèn)知，并讓他們更加重視自己的健康，同時(shí)也應(yīng)該積極地收集、整理、保存與自己健康有關(guān)的各種信息。為了確保全民健康，各類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立完善的制度，從嬰兒出生時(shí)起，就要建立健康檔案，并將其納入醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的檔案管理體系，以便更好地掌握個(gè)人的健康狀況，確保其準(zhǔn)確性和可靠性。此外，社區(qū)居民的健康檔案應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)日常維護(hù)。

（二）建立健全個(gè)人健康檔案的信息化。通過(guò)利用最先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立一個(gè)完善的個(gè)人健康檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以期達(dá)到《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出的2030 年前實(shí)現(xiàn)全民健康檔案規(guī)范化的目標(biāo)。可以為社區(qū)居民提供更加全面、準(zhǔn)確的健康信息。數(shù)字化檔案具有顯著優(yōu)勢(shì)，其存儲(chǔ)量更大，保存更加便捷，可以極大地減少空間占用。其次，檢索信息更加方便快捷，通過(guò)采用特定的數(shù)據(jù)格式和存儲(chǔ)技術(shù)，社區(qū)居民健康檔案可以更加便捷地被輸入、檢索、查詢和調(diào)取，從而為臨床、預(yù)防保健、教學(xué)和科研等領(lǐng)域提供豐富的信息，極大地提升了檔案的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值[5]。

（三）實(shí)施社區(qū)居民健康檔案的動(dòng)態(tài)管理。完善的社區(qū)居民健康檔案管理機(jī)制應(yīng)當(dāng)在每一個(gè)階段都能夠有效地實(shí)施，包括但不限于收集、整理、分析和評(píng)估。采取多種方式收集各種健康信息，如體檢報(bào)告、門(mén)診病歷等，都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行錄入、掃描、拍攝等操作，以便更準(zhǔn)確地獲取有關(guān)健康狀況的信息，并將其與以往的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以便更好地分析身體各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，及時(shí)更新檔案資料，以保證健康管理的有效性。記錄每次就診情況，做到及時(shí)添加，保證檔案的真實(shí)性、全面性、完整性，實(shí)現(xiàn)健康檔案的動(dòng)態(tài)管理。

（四）個(gè)人隱私安全與保護(hù)問(wèn)題。加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)居民自我保護(hù)意識(shí)社區(qū)居民的健康檔案是他們的私人財(cái)產(chǎn)，每位公民都有權(quán)利享受它所帶來(lái)的利益。居民健康檔案建立完成后，將被永久保留。社區(qū)管理者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行檔案安全規(guī)定，任何形式的損壞或丟失都將被視為違法，并且禁止任何形式的個(gè)人信息和與居民健康隱私的泄漏。為了保護(hù)公眾健康，法律規(guī)定居民健康檔案不得被非法轉(zhuǎn)移或出售，也不能用于任何非法商業(yè)目的。為了確保社區(qū)居民健康檔案的安全管理，必須由擁有相應(yīng)權(quán)限的人員負(fù)責(zé)接收和管理健康檔案資料。為了提升個(gè)人隱私保護(hù)意識(shí)和行業(yè)自律管理能力，我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)此的教育。為了建立一種相互信任、和諧的醫(yī)患關(guān)系，我們應(yīng)該努力消除社區(qū)居民對(duì)個(gè)人健康檔案信息泄露的擔(dān)憂和顧慮[6]。

（五）社區(qū)醫(yī)生檔案意識(shí)培養(yǎng)。社區(qū)除了配備專(zhuān)職檔案管理人員以外，還要不斷探索好的管理方法，提高每一位社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的檔案意識(shí)，注意檔案資料的留存，嚴(yán)禁健康檔案的散失。為了培養(yǎng)一支高素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能強(qiáng)的社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，快速有效地為社區(qū)居民提供服務(wù)。同時(shí)，我們還需要根據(jù)社區(qū)居民的就診或轉(zhuǎn)診情況，及時(shí)補(bǔ)充和完善個(gè)人健康檔案。通過(guò)全面改進(jìn)，我們可以充分發(fā)揮居民健康檔案的潛力。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，居民健康檔案管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中扮演著重要角色，它不僅可以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，還可以為社區(qū)居民提供更加全面、準(zhǔn)確的健康信息。然而，在實(shí)踐過(guò)程中仍然存在許多問(wèn)題亟待解決。本文提出了一些改進(jìn)建議，希望有助于改善社區(qū)居民健康檔案管理現(xiàn)狀。