BABA 徑路機器人外科手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床應(yīng)用*

翟東亮，朱見，王丹，劉長瑞，劉懿心，劉源源，閆海，李源，賀青卿

250014 濟南，山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院（翟東亮、劉源源、閆海）；250031 濟南，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科（朱見、王丹、劉長瑞、劉懿心、賀青卿）；250117 濟南，山東第一醫(yī)科大學(xué) 臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（李源）

[關(guān)鍵字] 甲狀腺癌；機器人手術(shù)；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；安全性；可行性；有效性

2007 年，Kang 等［1］首次將達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺外科后，機器人甲狀腺手術(shù)快速發(fā)展，并誕生了不同入路方式，目前機器人甲狀腺手術(shù)主要用于腺體切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［2-4］，用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的報道較少。2014 年，筆者所在中心率先在國內(nèi)開展機器人甲狀腺手術(shù)［5-6］，目前已積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本研究旨在探討機器人經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈徑路（bilateral axillo-breast approach， BABA）行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性、可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年11 月至2021 年12 月于本中心行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌患者的臨床資料。

根據(jù)患者的手術(shù)方式為開放手術(shù)或機器人手術(shù)，將患者分為開放組和機器人組。使用傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）根據(jù)性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤最大直徑、是否合并橋本甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）、是否清掃Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)、是否清掃雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)對開放組和機器人組患者進(jìn)行1∶1匹配，卡鉗值為0.02。本研究獲解放軍第九六〇醫(yī)院科研倫理委員會審批（批號：2016 科研倫理審第28 號；2023 科研倫理審第055 號）。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果診斷為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）；（2）手術(shù)方式為經(jīng)BABA 入路機器人手術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)；（3）患者術(shù)前行超聲檢查及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）檢查提示頸側(cè)區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）手術(shù)范圍為甲狀腺全部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+單側(cè)和（或）雙側(cè)頸側(cè)區(qū)（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區(qū)或Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴb 區(qū)）淋巴結(jié)清掃；（5）在本中心接受首次甲狀腺手術(shù)；（6）臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺良性腫瘤；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）既往頸部手術(shù)史或放療史。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

通過喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運動情況。根據(jù)病情特點與患者溝通可選擇的手術(shù)方式，取得患者知情同意。術(shù)前1 d 甲狀腺內(nèi)注射納米碳。

1.4 手術(shù)方法

開放組：在胸骨上窩向上約1 cm 沿頸橫紋取6～10 cm 切口，清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)困難者適當(dāng)延長手術(shù)切口。

機器人組：患者仰臥位，肩部稍墊高，頭部后仰，充分暴露頸部，氣管插管全身麻醉成功后，消毒鋪無菌巾單，沿預(yù)設(shè)徑路皮下注射腫脹液（生理鹽水500 mL +羅哌卡因40 mg +腎上腺素1 mg），建立皮下隧道，置入Trocar，接鏡頭臂和3 個機械臂。

充分游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨柄上緣，外側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，完成甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后，繼續(xù)游離皮瓣上至乳突，下至鎖骨上，外至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，超聲刀沿胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙向上游離，顯露頸動脈鞘下段，分離并保留肩胛舌骨肌，2 號機械臂鉗夾淋巴脂肪組織，沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)清掃Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)（圖1）。沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向上游離并向外側(cè)牽拉，顯露頸動脈鞘中上段，利用超聲刀游離，保護好頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，清掃Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)（圖2）。繼續(xù)向上游離至下頜下腺，顯露二腹肌，保護好副神經(jīng)，清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)（圖3）。將胸鎖乳突肌向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露并保留肩胛舌骨肌，清掃Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)。完成淋巴結(jié)清掃后（圖4），將標(biāo)本自2 號機械臂切口取出，沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)止血，置引流管2 根分別于頸動脈鞘和甲狀腺床，自右側(cè)腋窩和左側(cè)乳暈切口引出體外。消毒縫合切口，手術(shù)結(jié)束。具體手術(shù)步驟請參考本研究中心已發(fā)表的文獻(xiàn)報道［7-9］。

圖1 清掃Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)Figure 1.Lymph Node Dissection in Level Ⅳ

圖2 清掃Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)Figure 2.Lymph Node Dissection in Level Ⅲ

1.5 術(shù)后處理

觀察患者有無聲音嘶啞、切口感染、乳糜漏、手足麻木抽搐等并發(fā)癥，記錄患者的病理學(xué)結(jié)果，術(shù)后第1 d 常規(guī)檢查血清鈣、磷、甲狀旁腺激素水平，術(shù)后24 h 根據(jù)視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對術(shù)區(qū)疼痛程度進(jìn)行評分，引流量＜10 mL/d并經(jīng)超聲探查術(shù)區(qū)無明顯積液后拔除引流管。

1.6 隨訪方法

通過門診、電話、微信對患者進(jìn)行隨訪，每3 個月復(fù)查甲狀腺功能、血清Tg 水平和甲狀腺彩超。術(shù)后3 個月記錄患者有無吞咽不適感、頸部麻木感，采用視覺數(shù)字評分系統(tǒng)（numerical scoring system，NSS）對切口美容效果進(jìn)行評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

傾向性評分匹配前，開放組納入493 例患者（男性98 例，女性395 例），機器人組納入467 例患者（男性89 例，女性378 例），兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（41.9±10.7）歲 vs （40.5±9.9）歲；t = 1.994，P = 0.046］，在性別、BMI、腫瘤最大直徑、是否合并HT、是否清掃Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)、是否清掃雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05；表1）。

454 對患者經(jīng)PSM 匹配成功后，開放組與機器人組患者的性別、年齡、BMI、是否合并HT、是否清掃Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)、是否清掃雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05；表2）。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者基線資料Table 2.Baseline Data in Two Groups after PSM

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較

所有患者均順利完成機器人甲狀腺手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。與開放組相比，機器人組患者的術(shù)后24 h 術(shù)區(qū)疼痛VAS 評分更低（2.4±0.5 vs 2.8±0.6；t = 10.326，P ＜ 0.001）。兩組患者的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05；表3）。

表3 傾向性評分匹配后兩組患者的手術(shù)指標(biāo)Table 3.Operation Indexes in Two Groups after PSM

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退、永久性喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，開放組與機器人組患者在暫時性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)損傷、乳糜漏、切口感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05；表4）。

表4 傾向性評分匹配后兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Table 4.Surgical Complications Rates in Two Groups after PSM

2.4 頸側(cè)區(qū)各區(qū)域淋巴結(jié)清掃和轉(zhuǎn)移數(shù)目比較

匹配成功的454 對患者均行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中，開放組38（8.4%）例患者和機器人組35（7.7%）例患者行Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)清掃。與開放組相比，機器人組患者的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目比開放組患者更 多［（5.4±2.0）枚vs（5.1±1.9）枚；t = -2.610，P = 0.009］，兩組患者在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05；表5）。

表5 傾向性評分匹配后兩組患者的頸側(cè)區(qū)各區(qū)域淋巴結(jié)清掃和轉(zhuǎn)移數(shù)目Table 5.Number of Dissected and Metastatic Lateral Cervical Lymph Nodes after PSM

2.5 術(shù)后隨訪結(jié)果比較

機器人組患者的術(shù)后3 個月美容評分顯著高于開放組（9.3±0.2 vs 5.3±0.2；t = -261.845，P ＜ 0.001），兩組患者的術(shù)后吞咽不適感、頸部麻木感的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后平均隨訪時間（62.9±23.2）個月，范圍為13～99個月，開放組2 例患者和機器人組1 例患者分別于術(shù)后4、9、6 個月發(fā)生頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05；表6）。

表6 傾向性評分匹配后兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果Table 6.Follow-up Outcomes in Two Groups after PSM

3 討 論

甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者無病生存的危險因素之一［10］，也是導(dǎo)致患者再次手術(shù)的重要原因［11］。傳統(tǒng)開放手術(shù)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃會在頸部留下較長弧形切口或“L”形切口，腔鏡手術(shù)基本滿足了患者的美容需求，但存在器械長直、靈活度低、“筷子效應(yīng)”、手眼不協(xié)調(diào)等缺點。達(dá)芬奇機器人作為目前全球應(yīng)用最廣泛的腔鏡手術(shù)機器人，集成了三維高清視野、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械和直覺式動作控制三大特性，可將外科醫(yī)生手部的顫抖自動濾除并轉(zhuǎn)換成更精準(zhǔn)的動作，從而幫助術(shù)者在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、空間狹小的頸側(cè)區(qū)完成精細(xì)穩(wěn)定的淋巴結(jié)清掃操作。目前關(guān)于機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的研究較少，本中心在前期研究中報道了260 例BABA徑路機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式是安全可行的，并可避免在頸部遺留手術(shù)瘢痕［8］。本研究采用傾向性評分匹配法，與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比，探討B(tài)ABA 徑路機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)安全性和腫瘤根治性。

在手術(shù)安全性方面，機器人組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退、永久性喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組在暫時性甲狀旁腺功能減退、暫時喉返神經(jīng)損傷、乳糜漏、切口感染發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此外術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)本研究中兩組患者術(shù)后3 個月吞咽不適感和頸部麻木感發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，表明機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的，這與以往研究結(jié)論一致［12-13］。Kang 等［14］回顧性分析56 例接受機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者與109例同期行開放手術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明BABA徑路機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放手術(shù)擁有同等的安全性和可行性。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)可提供10～15 倍的放大高清術(shù)野，使術(shù)區(qū)解剖更加清晰，易于識別保護神經(jīng)、血管等重要組織結(jié)構(gòu)［15］。納米碳負(fù)顯影技術(shù)有利于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，對血運較差的甲狀旁腺及時行自體移植術(shù)有助于降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險［16］。運用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險［17］。通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退和暫時喉返神經(jīng)損傷的患者均在3 個月內(nèi)恢復(fù)正常。觸覺零反饋是目前的技術(shù)局限，可通過培養(yǎng)術(shù)者“視覺思維”，提高“解剖視覺把控力”，實現(xiàn)與開放手術(shù)一樣的安全性［18-19］。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價手術(shù)徹底性的最佳指標(biāo)［7］。本研究發(fā)現(xiàn)機器人組與開放組患者的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步比較兩組患者頸側(cè)區(qū)各區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目發(fā)現(xiàn)，機器人組患者Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開放組，表明在避免頸部遺留手術(shù)瘢痕的同時，機器人可實現(xiàn)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更具徹底性的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃。原因在于BABA 徑路的手術(shù)切口位于術(shù)區(qū)下方，視野自下向上，更有利于處理甲狀腺上極和位于頸側(cè)區(qū)上方淋巴結(jié)。將胸鎖乳突肌向外側(cè)適度牽拉，利用2 號機械臂鉗夾淋巴脂肪組織，通過適時調(diào)整優(yōu)化3 號機械臂分離鉗的位置和角度，實現(xiàn)在有限的空間對Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)區(qū)的充分暴露，機器人手術(shù)系統(tǒng)可實現(xiàn)機械臂的靈活切換，術(shù)中可交替利用超聲刀和分離鉗精準(zhǔn)游離Ⅱ區(qū)淋巴脂肪組織，從而保證手術(shù)的安全性和徹底性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪機器人組患者復(fù)發(fā)率與開放組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，與以往研究結(jié)果一致［13-15］。術(shù)前注射納米碳，有助于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)黑染的淋巴結(jié)，采用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，對術(shù)區(qū)和隧道進(jìn)行大量蒸餾水沖洗，可降低腫瘤種植風(fēng)險［20］。既往研究發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)總體時間長于傳統(tǒng)開放手術(shù)，原因可能與機器人手術(shù)需要花費時間安裝機械臂有關(guān)，通過經(jīng)驗的不斷積累，機器人手術(shù)總體時間可以縮短［21］，本研究比較兩組患者的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時間發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在同等時間條件下機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可實現(xiàn)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的根治性和有效性，而且對Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的清掃更具徹底性。

本研究還發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)患者的術(shù)后疼痛不適感比傳統(tǒng)開放手術(shù)更低，原因可能是機器人手術(shù)無需離斷頸闊肌，機械臂的隧道空間建立在皮下脂肪層與疏松結(jié)締組織之間，痛覺感受器分布相對較少［22］。此外手術(shù)切口小是機器人手術(shù)患者術(shù)后疼痛評分更低的另一原因，研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛程度與切口長度有關(guān)，與分離范圍無關(guān)［23］。雖然機器人甲狀腺手術(shù)的分離范圍明顯大于開放手術(shù)，但對于手術(shù)創(chuàng)傷程度的評估應(yīng)從生理和心理兩方面考慮，研究報道機器人手術(shù)患者的美容滿意度和瘢痕意識評分均高于開放手術(shù)，從而達(dá)到了“心理微創(chuàng)”的手術(shù)效果［24］。本研究中機器人組患者術(shù)后3 個月美容效果評分顯著高于開放組。傾向性評分匹配前機器人組患者年齡更小，表明年輕患者更傾向于選擇機器人手術(shù)，有利于降低其心理負(fù)面創(chuàng)傷，并盡可能減少因為手術(shù)對生活質(zhì)量造成的不利影響。

本研究采用傾向性評分匹配法以減少潛在的混雜因素影響，但也存在不足，術(shù)后隨訪時間相對較短，缺少長期生存時間資料。未來可通過開展多中心大樣本前瞻性研究，建立統(tǒng)一規(guī)范的術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)流程和登記數(shù)據(jù)庫，為機器人甲狀腺手術(shù)的安全性、有效性和可行性提供更高層次的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，本中心機器人甲狀腺手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成，在經(jīng)過BABA 徑路機器人甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)經(jīng)驗積累和術(shù)前對患者的詳細(xì)評估后實施頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，為避免并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的增加，不建議盲目開展機器人頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)。

總之，BABA 徑路機器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全、可行且有效的，特別是在清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)方面比傳統(tǒng)開放手術(shù)更有優(yōu)勢，而且具有更好的美容效果和更輕的術(shù)后疼痛不適感，有利于促進(jìn)患者的身心康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

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