膽囊癌的診斷與治療進(jìn)展

樂 羿， 楊 豪， 劉 虎， 崔昭揚(yáng)， 趙向?qū)帲?安 亮， 李海珠， 張紹庚

上海孟超腫瘤醫(yī)院腫瘤外科， 上海 201805

膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占膽道惡性腫瘤的80%～95%，在消化道腫瘤中死亡率排名第6 位［1］。GBC 癥狀與體征無特異性，與膽囊結(jié)石和膽囊炎的癥狀難以區(qū)分，極易誤診誤治，晚期確診患者超過50%。GBC 具有很強(qiáng)侵襲性，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，5 年生存率低于10%。因此，早診斷、早治療對(duì)于GBC 的預(yù)后至關(guān)重要。

1 膽囊解剖與組織學(xué)

膽囊是梨形中空臟器，位于肝右葉下方膽囊窩，結(jié)構(gòu)分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管。膽囊約30%附著在肝臟上，其余部分被腹膜覆蓋。膽囊管會(huì)入肝總管形成膽總管，與胰管匯合開口于十二指腸乳頭。膽囊管、肝總管、肝臟臟面構(gòu)成膽囊三角，膽囊動(dòng)脈穿行其中，是膽囊切除術(shù)中最重要的解剖層次。膽囊儲(chǔ)存、濃縮、釋放膽汁，乳化脂肪，在消化過程中起著很重要的作用。膽囊壁由黏膜、肌層、外膜三層組成（圖1）［2］。大多數(shù)GBC 發(fā)生在膽囊的底部，只有少數(shù)發(fā)生在頸部。95% GBC 起源于上皮細(xì)胞，其中腺癌約占90%，是最常見的組織學(xué)類型［3］。

圖1 膽囊解剖結(jié)構(gòu)Figure 1 Anatomy of the gallbladder

2 GBC的危險(xiǎn)因素

GBC 發(fā)生頻率在地理上有很大的變異性，可能與遺傳因素及炎性改變的相互作用有關(guān)。膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎是GBC 形成的主要危險(xiǎn)因素。85%的GBC 患者有膽囊結(jié)石，且結(jié)石越大其癌變風(fēng)險(xiǎn)越高。膽囊結(jié)石刺激局部黏膜，引起慢性膽囊炎，局部組織反復(fù)修復(fù)、增殖，DNA在復(fù)制過程中發(fā)生突變，是GBC的首要危險(xiǎn)因素［4］。已有研究［5］表明，膽囊結(jié)石患者的GBC發(fā)病率遠(yuǎn)高于無結(jié)石者，且膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率極高，因此在臨床中，已不再建議“保膽取石”術(shù)式，建議膽囊結(jié)石患者早期即行膽囊切除術(shù)。

膽囊息肉也是GBC常見的危險(xiǎn)因素，發(fā)病率可達(dá)5%，約60%的膽囊息肉為膽固醇息肉，25%為子宮腺肌癥伴黏膜增生。另外10%為炎性息肉，4%為良性腺瘤但有癌變潛能。對(duì)于直徑＜1 cm 且伴有其他危險(xiǎn)因素的膽囊息肉，或無危險(xiǎn)因素但直徑＞1 cm 的息肉，建議行膽囊切除術(shù)。

全球范圍內(nèi)，GBC對(duì)女性的影響是男性的2～3倍，可能是受各種女性激素、膽固醇循環(huán)和沙門菌感染的影響，雌激素導(dǎo)致膽汁中膽固醇過飽和，從而參與了膽囊結(jié)石介導(dǎo)的GBC發(fā)病機(jī)制，但雌激素在膽囊癌發(fā)病中的作用程度尚不明確。其他危險(xiǎn)因素包括肥胖、代謝綜合征、肝血吸蟲病、膽囊變異、胰膽管匯流異常、先天肝外膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、瓷化膽囊、幽門螺桿菌感染等；而其他因素，如吸煙、食用芥末油、紅辣椒、魚腥草酮油和黃油黃、早年懷孕、使用避孕藥、重金屬中毒等增加了GBC患病風(fēng)險(xiǎn)（表1）。在臨床診治過程中，涉及相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，建議進(jìn)一步檢查鑒別，以排除GBC，防止漏診漏治。

表1 GBC危險(xiǎn)因素Table 1 Risk factors of GBC

3 GBC的發(fā)病機(jī)制

膽囊結(jié)石或其他危險(xiǎn)因素引起的慢性膽囊炎，是GBC發(fā)生發(fā)展的主要過程，局部炎癥是GBC進(jìn)展的必備微環(huán)境，炎癥引起的局部細(xì)胞修復(fù)是膽囊壁發(fā)生基因改變的主要原因，按照炎癥-組織化生-基因改變-癌變的順序逐步進(jìn)展［7］。局部基因型改變逐漸積累，最終導(dǎo)致惡性腫瘤。常見的致癌基因突變包括抑癌基因的失活、致癌基因的激活、基因啟動(dòng)子區(qū)域的甲基化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定［8］。

有研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥使局部活性氧和活性氮水平升高，產(chǎn)生氧化應(yīng)激誘導(dǎo)DNA 損傷，進(jìn)而激活P53介導(dǎo)的腫瘤抑制通路，P53通路通過控制細(xì)胞反應(yīng)（如受損細(xì)胞中的凋亡、衰老和細(xì)胞周期阻滯）抑制腫瘤發(fā)生。長(zhǎng)期慢性炎癥引起的相關(guān)DNA損傷，導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定和早期P53功能障礙，進(jìn)一步增強(qiáng)慢性炎癥，并誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)和致癌信號(hào)通路的過度激活，最終導(dǎo)致炎癥組織轉(zhuǎn)化為腫瘤組織［9］。在GBC 發(fā)生過程中，P53改變是最早的DNA改變，從慢性膽囊炎開始，到局部組織化生，最終進(jìn)展為GBC的過程中，P53含量不斷升高。不同組織類型的GBC，其基因變化存在差異，例如，乳頭狀癌的K-ras 值為100%陽性。33%的鱗狀細(xì)胞癌和66%的腺癌病例中可檢測(cè)到K-ras陽性，未分化腺癌中檢測(cè)不到K-ras 突變。致癌的基因改變包括P53（50%）、EGFR（20.6%）、RB1（17.6%）和ERBB2（17.6%）突變［10-11］。而STK11、CTNNB1 和APC 的體細(xì)胞突變頻率較高（分別為43%、29%和14%）［12-13］。隨著病情進(jìn)展，突變基因逐漸積累，最終由原位癌進(jìn)展為侵襲性強(qiáng)的GBC。

4 GBC的診斷

4.1 臨床表現(xiàn) GBC 早期，患者大多沒有明顯癥狀，其癥狀與膽囊結(jié)石、膽囊炎癥狀相似，包括右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱、腹部包塊、體質(zhì)量減輕，伴隨有嘔吐、消化不良、厭食、腹脹等癥狀。GBC 缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期極難診斷且進(jìn)展迅速，多數(shù)GBC 發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，預(yù)后極差。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 GBC早期可出現(xiàn)肝功能異常、膽紅素升高。腫瘤標(biāo)志物檢查也不具有特異性，其中CEA、CA19-9、CA125、CA153在診斷GBC中有一定的指導(dǎo)意義。直至目前，尚未發(fā)現(xiàn)GBC特異性的診斷指標(biāo)［14-15］。研究人員［16］發(fā)現(xiàn)，GBC患者血液中?？砂l(fā)現(xiàn)甲基化的基因，如APC、CDH1、CDH13、PTEN、3-OST-2、SHP1、WIF-1 等，從患者血液中采集基因組DNA 來檢測(cè)啟動(dòng)子甲基化水平，可能有助于早期診斷GBC。但尚無有利證據(jù)表明其診斷價(jià)值，未得到臨床廣泛認(rèn)可。近年來，一些研究表明，某些microRNA的表達(dá)水平與膽囊癌的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)。Xue等［17］研究表明，通過對(duì)microRNA的檢測(cè)，可以為膽囊癌的早期診斷和治療提供新的靶點(diǎn)。分子探針技術(shù)的發(fā)展也為GBC 的診斷提供了新思路。2023 年2 月，重慶醫(yī)科大學(xué)彭奇齡團(tuán)隊(duì)與蔣寧團(tuán)隊(duì)、王建偉團(tuán)隊(duì)合作構(gòu)建了3 層CdSe/ZnS量子點(diǎn)（QDs）包覆在SiO2納米顆粒（NPs）上，形成Tri-QDs/PEI@SiO2電化學(xué)探針，用以檢測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞和化療耐藥性監(jiān)測(cè)［18］。

4.3 影像學(xué)檢查

4.3.1 腹部超聲 腹部超聲是GBC 的首選檢查，具有診斷敏感度高（約80%）、成本低、易于操作等特點(diǎn)。超聲提示膽囊壁不均勻增厚、囊腔內(nèi)有位置固定的包塊、＞1 cm腺瘤樣病變時(shí)，應(yīng)予以特殊關(guān)注，若同時(shí)伴有膽囊結(jié)石、膽囊炎等高危因素時(shí)，應(yīng)高度懷疑癌變傾向［19］。但超聲易受腹壁脂肪、腸腔氣體影響，產(chǎn)生偽影，且GBC早期超聲檢查沒有特異性。超聲內(nèi)鏡則可避免腸氣干擾，采用高頻探頭于腸腔內(nèi)掃面膽囊區(qū)域，且對(duì)腫瘤浸潤(rùn)層次、區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。超聲內(nèi)鏡在GBC早期診斷中陽性率可達(dá)90%［20］。近年來，人工智能發(fā)展迅速，其中深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型在各種醫(yī)學(xué)成像表現(xiàn)出色，深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了讓計(jì)算機(jī)自主學(xué)習(xí)并提取數(shù)據(jù)特征，最大程度上規(guī)避了偽影等影響因素。Basu 等［21］開發(fā)了RadFormer 模型，在GBC 診斷中準(zhǔn)確率高達(dá)92%，提高了早期GBC的診斷率。

4.3.2 CT檢查 在膽囊小隆起樣病變，尤其是＜1 cm的病變中，其敏感性遠(yuǎn)低于超聲，但其特異性高于超聲。其優(yōu)勢(shì)在于不受肋骨、腹部脂肪、胃腸腔氣體影響。CT 檢查可顯示膽囊形態(tài)學(xué)改變、浸潤(rùn)層次，尤其在GBC轉(zhuǎn)移的診斷中優(yōu)勢(shì)明顯［22］。

4.3.3 MR檢查 可準(zhǔn)確評(píng)估GBC局部浸潤(rùn)深度、是否累及周圍器官，多用于判斷腫瘤良惡性及腫瘤分期。但存在操作時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格高、易出現(xiàn)偽影等不足。結(jié)合磁共振胰膽管成像可更好的反應(yīng)胰膽管解剖關(guān)系，對(duì)膽管浸潤(rùn)型GBC診斷優(yōu)勢(shì)明顯［23］。

4.3.4 正電子發(fā)射斷層成像檢查 正電子發(fā)射斷層成像技術(shù)近年來迅速發(fā)展，其敏感度、準(zhǔn)確度較高，對(duì)于GBC 復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有很高的診斷價(jià)值。癌組織與18F-FDG 親合性高，可根據(jù)18F-FDG 聚集程度，結(jié)合病變形態(tài)及腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行診斷，尤其適用于判斷膽囊息肉樣病變良惡性。但其費(fèi)用高、輻射劑量大、操作時(shí)間長(zhǎng)，在臨床中應(yīng)用并不廣泛，僅在其他診斷方法仍難以確定時(shí)應(yīng)用［24］。Jia 等［25］發(fā)現(xiàn)［99mTc］Tc-HFAPi 對(duì)惡性腫瘤具有良好的靶向性，腎臟清除率快，在正常器官中攝取低，對(duì)比度更高，并首次通過了臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。［99mTc］Tc-HFAPi SPECT/CT 成本更低，是GBC的早期檢測(cè)最新的候選方式。

5 GBC的治療

5.1 手術(shù) 手術(shù)是早期GBC 治愈的唯一手段，但由于早期診斷困難，僅有20%患者可根治性切除。GBC術(shù)式：?jiǎn)渭兡懩仪谐?、膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。根據(jù)GBC 的TNM 分期，選擇不同術(shù)式（表2）。有研究［26］表明，黃疸是GBC 相對(duì)禁忌證，術(shù)后并發(fā)癥增多，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，防止術(shù)后不良反應(yīng)，影響患者生存質(zhì)量。

表2 膽囊癌分期與手術(shù)方式Table 2 Staging and surgical methods of GBC

5.2 放射治療（以下簡(jiǎn)稱放療） 放療技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放療、三維適形放療、立體定向體部放療。該技術(shù)已成為重要的輔助治療方式，為晚期GBC患者提供了腫瘤降期的可能。術(shù)前輔助放療，增加了R0 切除的可能，術(shù)后放療，防止GBC 復(fù)發(fā)［27］。但目前尚無有利證據(jù)表明放療在GBC治療中的有效性。

5.3 化學(xué)治療（以下簡(jiǎn)稱化療） 有研究［28］表明，GBC患者化療后5年生存率及無瘤生存率明顯高于單純手術(shù)組。術(shù)后應(yīng)用卡培他濱輔助治療可以提高患者術(shù)后的總生存期，已被視為標(biāo)準(zhǔn)治療［29］?；贐ILCAP研究和日本膽道外科學(xué)會(huì)相關(guān)研究成果，《中國(guó)惡性腫瘤整合診治指南：膽囊癌》［30］推薦T1b期以上患者首選卡培他濱單藥為一線化療方案。Ⅱ～Ⅳ期患者則推薦絲裂霉素C聯(lián)合5-氟尿嘧啶方案；晚期無法手術(shù)切除的患者推薦吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案（GC方案）［31］、吉西他濱聯(lián)合S1化療方案（GS方案）［32］、吉西他濱聯(lián)合順鉑和白蛋白-紫杉醇化療方案（GC+白蛋白-紫杉醇方案）［33］、伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑、亞葉酸和5-氟尿嘧啶化療方案（mFOLFIRINOX 方案）［34］。為探究雙藥聯(lián)合是否存在治療優(yōu)勢(shì)，韓國(guó)延世癌癥醫(yī)院開展了“吉西他濱聯(lián)合卡培他濱對(duì)比卡培他濱單藥輔助治療手術(shù)切除的膽道癌的隨機(jī)多中心Ⅲ期試驗(yàn)（KCSG HB20-14）”。許多臨床和科研人員也在不斷嘗試多藥聯(lián)合化療方案，以期達(dá)到更好的治療效果，Ioka等［35］開展的吉西他濱+順鉑+S-1方案首次在Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT02182778）中延長(zhǎng)了患者生存期，且高于GC 方案，具有成為晚期膽道腫瘤新的一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案的潛力。2023年日本國(guó)立癌癥研究中心開展的“新輔助吉西他濱+順鉑+S-1對(duì)比可切除膽管癌患者直接手術(shù)治療的隨機(jī)多中心研究（JCOG1920：NABICAT）”進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段。

5.4 靶向治療 在臨床診療過程中，僅有部分GBC患者表現(xiàn)出靶向治療敏感度。研究人員［36］嘗試針對(duì)膽管惡性腫瘤相關(guān)靶點(diǎn)行靶向治療，如表皮生長(zhǎng)因子受體、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，但治療效果并不理想。結(jié)合高通量測(cè)序，篩選出個(gè)體特異性靶點(diǎn)，如HER-2/neu陽性患者，應(yīng)用拉帕替尼、曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療，療效顯著［37-38］。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特異度高、敏感度強(qiáng)的靶向藥物仍在探索中，基因和分子靶向治療潛力巨大。

5.5 免疫治療 程序性死亡配體1（PD-L1）在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的免疫抑制蛋白，與免疫細(xì)胞表面的程序性死亡受體1（PD-1）相互作用，抑制免疫活動(dòng)，使腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，造成免疫逃逸。已有研究［39］表明，GBC組織中PD-L1陽性率達(dá)54%。應(yīng)用PD-1抑制劑阻斷該通路，激活免疫微環(huán)境中T淋巴細(xì)胞，清除腫瘤細(xì)胞。目前已有針對(duì)PD-1 的派姆單克隆抗體與納武單克隆抗體進(jìn)入臨床應(yīng)用。2019年Ott等［40］的研究表明，派姆單克隆抗體用于晚期GBC，總體緩解率達(dá)17%，中位生存時(shí)間達(dá)6.2 個(gè)月，提示派姆單克抗對(duì)晚期GBC具有抗腫瘤作用。但其并非對(duì)所有PD-1、PD-L1 陽性患者有效，其治療效果存在個(gè)體差異性。2022年9 月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)Durvalumab（PD-L1 抑制劑）與化療聯(lián)合用于患有局部晚期或轉(zhuǎn)移性GBC患者，這是其首次批準(zhǔn)在膽道癌中使用免疫療法［41］。雖然GBC 免疫治療的臨床數(shù)據(jù)較少，卻是GBC 新的治療策略。

5.6 細(xì)胞治療 嵌合抗原受體T 淋巴細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）是目前最前沿的惡性腫瘤的治療方式之一，已有多款CAR-T 產(chǎn)品上市，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中表現(xiàn)出良好的治療效果。研究人員開展了針對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的CAR-T療法，2018 年Feng 等［42］針對(duì)HER2 陽性晚期膽道癌的CAR-T 療法進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果證明CART-HER2免疫療法的安全性和可行性，給GBC 患者帶來了治療希望。此外，嵌合EGFR、CD133 靶點(diǎn)的CAR-T 療法雖然有效控制了腫瘤進(jìn)展，但出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)［43］。盡管目前針對(duì)GBC 的CAR-T療法未取得突破性進(jìn)展，但CAR-T 療法仍是最具潛力的治療策略，值得科研人員繼續(xù)深入研究。

5.7 綜合治療 GBC 治療方式多樣化，但治療效果并沒有顯著改善。臨床工作者嘗試多種治療方式聯(lián)合，以期改善患者預(yù)后。Hack等［44］開展的靶向治療+免疫治療+化療聯(lián)合的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究：貝伐珠單抗聯(lián)合阿替利珠單抗和吉西他濱/順鉑治療晚期膽道癌（IMbrave151）已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段。IMbrave151 或許將為GBC 的治療提供重要的依據(jù)。2022 年8 月發(fā)表在Lancet Gastroenterol Hepatol雜志的一項(xiàng)免疫聯(lián)合化療的Ⅱ期臨床試驗(yàn)：曲妥珠單抗聯(lián)合FOLFOX 治療吉西他濱和順鉑難治性HER2 陽性膽道癌（NCT04722133），該研究是韓國(guó)癌癥研究小組開展的多機(jī)構(gòu)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，對(duì)于HER2 陽性膽道癌，曲妥珠單抗聯(lián)合FOLFOX 表現(xiàn)出良好的治療效果，值得進(jìn)一步研究［45］。2023 年3 月，周儉、樊嘉研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了關(guān)于特瑞普利單抗+侖伐替尼+GEMOX 聯(lián)合治療膽道癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)的論文，其中位總生存期、無進(jìn)展生存期和緩解持續(xù)時(shí)間分別為22.5、10.2 和11.0個(gè)月，疾病控制率為93.3%，治療效果顯著，是一種很有前途的治療方案［46］。

6 小結(jié)

綜上所述，GBC 是一種惡性程度極高的膽道惡性腫瘤，早期不易診斷且進(jìn)展迅速，早期即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，大多確診時(shí)已是晚期，預(yù)后極差。雖然目前針對(duì)GBC的治療方式繁多，多種治療方式聯(lián)合也取得了一定效果，但GBC 總體預(yù)后仍不理想。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要，如何最大可能地預(yù)防GBC發(fā)生成為重中之重。存在危險(xiǎn)因素的群體，建議定期檢查，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。生活中也應(yīng)改善生活習(xí)慣，戒酒戒煙、忌高熱量飲食以降低GBC發(fā)病率。同時(shí)增強(qiáng)影像學(xué)檢查技術(shù)，提高分辨率，以及尋找GBC 特有的血清標(biāo)志物，盡最大可能提高GBC早期診斷率。治療上積極采用多種治療方式聯(lián)合，以期提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、改善患者預(yù)后。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：樂羿、楊豪負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；劉虎、崔昭揚(yáng)、趙向?qū)?、安亮、李海珠參與收集及分析數(shù)據(jù)；樂羿、楊豪、張紹庚負(fù)責(zé)修改論文；張紹庚負(fù)責(zé)指導(dǎo)寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。