《2023年美國肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指導(dǎo)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、靜脈曲張栓塞術(shù)和逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)治療靜脈曲張出血》摘譯

卞恒露， 李家速， 劉 翠， 劉 楓

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡中心， 上海 200433； 2 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心， 上海 200072

2023年6 月，美國肝病學(xué)會(huì)（AASLD）在線發(fā)表了關(guān)于使用經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、靜脈曲張栓塞和逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)治療靜脈曲張出血的綜合性實(shí)踐指導(dǎo)。該指導(dǎo)文件是對AASLD“肝硬化門靜脈高壓和靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)分層和管理”指導(dǎo)的補(bǔ)充，并闡述了這些侵入性操作的最新進(jìn)展，使醫(yī)務(wù)人員深入了解TIPS 和/或靜脈曲張栓塞/閉塞術(shù)在靜脈曲張出血治療中的應(yīng)用，促進(jìn)肝病科醫(yī)師、胃腸病科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師和外科醫(yī)師之間在靜脈曲張出血患者血管內(nèi)治療方法選擇方面的多學(xué)科討論。

本實(shí)踐指導(dǎo)首先回顧了門體側(cè)支的解剖結(jié)構(gòu)，這對于理解這些血管內(nèi)手術(shù)的基本原理至關(guān)重要。其次介紹了TIPS、逆行（RTO）和順行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（ATO）的技術(shù)細(xì)節(jié)。最后介紹了血管內(nèi)技術(shù)在食管、胃底和異位靜脈曲張出血治療中的臨床應(yīng)用。

不同于AASLD 正式指南，由于缺少充足的高質(zhì)量研究證據(jù)，該實(shí)踐指導(dǎo)根據(jù)專家小組共識(shí)制定，并在對有關(guān)主題的文獻(xiàn)進(jìn)行全面審查和分析的基礎(chǔ)上提供的指導(dǎo)性聲明。

1 門靜脈高壓癥門體側(cè)支的解剖學(xué)

胃腸道靜脈曲張的位置、血供和回流見表1。

表1 胃腸道靜脈曲張的位置、血供和回流Table 1 Location， supply， and drainage of gastrointestinal varices

2 TIPS

TIPS 用于治療門靜脈高壓的并發(fā)癥，如靜脈曲張出血、頑固性腹水和胸腔積液。

指導(dǎo)意見1：聚四氟乙烯涂層的TIPS 支架應(yīng)被視為標(biāo)準(zhǔn)治療。

指導(dǎo)意見2：當(dāng)TIPS 的指征是靜脈曲張破裂出血（治療急性出血或預(yù)防復(fù)發(fā)）時(shí)，TIPS 應(yīng)漸進(jìn)擴(kuò)張（從直徑8 mm 開始）至達(dá)到門體壓力梯度（PSPG）低于12 mmHg 所需的最小直徑。

指導(dǎo)意見3：對于盡管TIPS 達(dá)到最大擴(kuò)張（10 mm），但PSPG 未降至12 mmHg 以下的患者，應(yīng)加用非選擇性β 受體阻滯劑以進(jìn)一步降低門靜脈壓力。

指導(dǎo)意見4：無癥狀的門靜脈血栓形成并不妨礙創(chuàng)建TIPS。應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的中心。

指導(dǎo)意見5：對于大的自發(fā)性門體側(cè)支的患者，可以考慮在TIPS 放置時(shí)進(jìn)行側(cè)支栓塞，可以降低肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。

靜脈曲張破裂出血的血管內(nèi)治療技術(shù)總結(jié)見表2。

表2 靜脈曲張出血的血管內(nèi)治療技術(shù)總結(jié)Table 2 Summary of endovascular therapies in the management of variceal hemorrhage

指導(dǎo)意見6：對于準(zhǔn)備接受擇期TIPS 預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅幕颊?，放置TIPS 前14 天內(nèi)開始給予利福昔明550 mg，2 次/天，并維持6 個(gè)月，可以降低TIPS術(shù)后肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，在可行的情況下可以考慮。

指導(dǎo)意見7：盡管TIPS 術(shù)后采用了最佳藥物治療（乳果糖和利福昔明聯(lián)合治療），但對于頑固性肝性腦病患者，應(yīng)嘗試血管內(nèi)縮小TIPS 直徑。

指導(dǎo)意見8：TIPS 治療靜脈曲張出血，建議在第1周、3 個(gè)月、6 個(gè)月和此后每6 個(gè)月行一次多普勒超聲隨訪，以評估TIPS 的通暢性。

指導(dǎo)意見9：當(dāng)門靜脈的平均最大流速（mVPmax）＜28 cm/s，血流為離肝時(shí)，或當(dāng)mVPmax＜39 cm/s，血流為向肝時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)靜脈造影和壓力測量，以確認(rèn)TIPS 功能障礙。這些陽性結(jié)果的缺失不應(yīng)排除對門靜脈高壓復(fù)發(fā)體征或癥狀的患者行TIPS 檢查。

3 靜脈曲張閉塞技術(shù)：RTO 和ATO

RTO 主要用于治療胃或異位靜脈曲張，從體靜脈進(jìn)入曲張靜脈，例如在胃-腎或胃-腔靜脈分流術(shù)中。ATO 可用于治療食管靜脈曲張（主要與TIPS 聯(lián)合使用）、胃和異位靜脈曲張，通常需要通過經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)脾途徑或經(jīng)TIPS 進(jìn)入。

3.1 RTO

指導(dǎo)意見10：對于具有良好解剖結(jié)構(gòu)的出血性胃或異位靜脈曲張（如可接近和可閉塞的胃腎分流），RTO 應(yīng)被視為一種TIPS 的替代治療方法。

指導(dǎo)意見11：RTO 通過關(guān)閉靜脈曲張血流，將門靜脈血流轉(zhuǎn)向到肝臟，從而增加門體壓力梯度。需要密切監(jiān)測門靜脈高壓的并發(fā)癥和潛在的額外治療，如TIPS、β 受體阻滯劑或RTO 后食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療。

指導(dǎo)意見12：與傳統(tǒng)BRTO 或改良的BRTO 相比，CARTO 或PARTO 的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能是經(jīng)驗(yàn)豐富機(jī)構(gòu)的首選方法。

指導(dǎo)意見13：應(yīng)在RTO 后72 h 內(nèi)行腹部CT 或內(nèi)鏡超聲檢查，以確認(rèn)胃或異位靜脈曲張完全閉塞。

指導(dǎo)意見14：應(yīng)在RTO 后1～2 個(gè)月行內(nèi)鏡隨訪，以檢查食管靜脈曲張的發(fā)展或進(jìn)展。如果未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，則應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南行后續(xù)監(jiān)測。

3.2 ATO

指導(dǎo)意見15：經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)脾入路或經(jīng)TIPS ATO應(yīng)被視為食管、胃或異位靜脈曲張出血伴大的輸入靜脈或分流、或伴高流量靜脈曲張的治療選擇。

指導(dǎo)意見16：ATO 以完全根除整個(gè)靜脈曲張復(fù)合體為宜，可最大限度地減少復(fù)發(fā)性出血。栓塞劑或硬化劑的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和藥劑的可及性來確定。

指導(dǎo)意見17：應(yīng)在ATO 后72 h 內(nèi)行腹部CT 或內(nèi)鏡超聲檢查，以確認(rèn)靜脈曲張完全閉塞。

指導(dǎo)意見18：應(yīng)在ATO 后1～2 個(gè)月行內(nèi)鏡隨訪，以評估食管靜脈曲張的發(fā)展或加重。如果未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，則應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南開展后續(xù)監(jiān)測。

4 血管內(nèi)技術(shù)治療靜脈曲張出血的臨床應(yīng)用

4.1 TIPS 治療食管靜脈曲張和GOV1 的作用

指導(dǎo)意見19：TIPS 不建議用于靜脈曲張出血的一級預(yù)防。

指導(dǎo)意見20：對于急性食管靜脈曲張出血的患者，符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)考慮在初次上消化道內(nèi)鏡檢查后72 h（理想情況下＜24 h）內(nèi)使用聚四氟乙烯涂層的支架進(jìn)行搶占式“早期”TIPS：Child-Pugh C 級10～13 分；或Child-Pugh B 級8～9 分，伴初次內(nèi)鏡檢查時(shí)仍有活動(dòng)性出血，盡管聯(lián)合使用了血管活性藥物治療。

應(yīng)考慮使用TIPS 治療靜脈曲張出血的臨床場景見表3。

表3 應(yīng)考慮使用TIPS治療靜脈曲張出血的臨床場景Table 3 Clinical scenarios in which TIPS should be considered for the treatment of variceal bleeding

4.2 TIPS 挽救性或補(bǔ)救性治療靜脈曲張出血的作用

指導(dǎo)意見21：對于藥物和內(nèi)鏡治療無法控制（標(biāo)準(zhǔn)治療失?。┑撵o脈曲張出血患者，應(yīng)使用TIPS 作為挽救性治療。

指導(dǎo)意見22：TIPS 建議用于早期復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血患者的補(bǔ)救性治療，即使已行藥物和內(nèi)鏡治療（標(biāo)準(zhǔn)治療失?。?。

指導(dǎo)意見23：對于終末期肝病模型（MELD）評分＞30分、乳酸＞12 mmol/L 或Child-Pugh 評 分＞13 分的 患者，除非TIPS 作為短期內(nèi)肝移植的橋接，否則不應(yīng)使用挽救性/補(bǔ)救性TIPS。

4.3 TIPS 在急性靜脈曲張出血康復(fù)后長期治療中的作用

指導(dǎo)意見24：對于從急性食管靜脈曲張出血中康復(fù)且入院期間未放置TIPS 的患者，盡管使用了非選擇性β 受體阻滯劑和內(nèi)鏡治療進(jìn)行了充分的二級預(yù)防，但當(dāng)再次出血時(shí)，應(yīng)將TIPS 作為二線治療。

4.4 TIPS 和RTO 治 療 胃 底 靜 脈 曲 張（GOV2 和IGV1）的作用

指導(dǎo)意見25：TIPS 和RTO 均不建議用于預(yù)防胃底靜脈曲張患者的首次出血。

指導(dǎo)意見26：對于胃底靜脈曲張（GOV2/IGV1）急性出血的患者，氰基丙烯酸酯注射、TIPS 或RTO 可被視為控制出血和預(yù)防再出血的一線療法。

指導(dǎo)意見27：對于有TIPS 禁忌證的患者，RTO 是治療胃底靜脈曲張出血的一線血管內(nèi)技術(shù)選擇。

指導(dǎo)意見28：對于均可作為RTO 和TIPS 候選者的胃底靜脈曲張出血患者，術(shù)式選擇取決于血管解剖、臨床特征和中心專長。

· RTO 對有明顯肝性腦病或肝功能差病史的患者有利。

· TIPS 有利于門靜脈高壓癥的其他并發(fā)癥，如大的食管靜脈曲張或明顯腹水以及門靜脈血栓形成患者。

指導(dǎo)意見29：根據(jù)具體情況，TIPS 可以輔以靜脈曲張栓塞術(shù)，可能會(huì)減少肝性腦病和再出血。

4.5 異位靜脈曲張的血管內(nèi)治療

指導(dǎo)意見30：異位靜脈曲張的治療應(yīng)由一個(gè)包含肝病科醫(yī)師、胃腸病科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師和外科醫(yī)師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來決定。

指導(dǎo)意見31：建議對疑似異位靜脈曲張出血的患者進(jìn)行全面的影像學(xué)評估，以確定靜脈曲張的功能性血管解剖結(jié)構(gòu)，從而采取個(gè)體化的治療方法。

指導(dǎo)意見32：異位靜脈曲張的內(nèi)鏡治療，在可行和可用的情況下，可以作為更確切的介入放射學(xué)治療的橋接。

指導(dǎo)意見33：TIPS 是大多數(shù)異位靜脈曲張的一線治療方法，在大多數(shù)情況下，應(yīng)與靜脈曲張ATO/RTO同時(shí)進(jìn)行。

指導(dǎo)意見34：對于不適合TIPS 的患者或靜脈曲張側(cè)支循環(huán)較小的患者，單獨(dú)使用ATO 或RTO（不使用TIPS）或可以充分控制異位靜脈曲張出血。

5 未來研究領(lǐng)域

靜脈曲張出血血管內(nèi)治療的未來研究優(yōu)先領(lǐng)域有：

（1）確定TIPS 治療靜脈曲張出血的最佳策略，包括門靜脈壓力最佳的術(shù)中降低梯度（基于出血來源）和評估該梯度的最佳方法，包括內(nèi)部零點(diǎn)（下腔靜脈 vs 右心房）和TIPS 后測量的時(shí)機(jī)；

（2）評估初始TIPS 放置使用小直徑（8 mm）支架，不依賴于TIPS 術(shù)后PSPG，在保持療效的同時(shí)，是否會(huì)減少TIPS 后并發(fā)癥；

（3）確定TIPS 和門靜脈血栓切除術(shù)與抗凝治療門靜脈血栓形成患者靜脈曲張出血的結(jié)局；

（4）測試非選擇性β-腎上腺素能阻滯劑作為TIPS 輔助治療的作用，該類藥物可以相似地降低門靜脈壓力，減少門體分流和并發(fā)癥；

（5）明確RTO 的最佳技術(shù)方法；

（6）闡明TIPS 治療靜脈曲張出血的結(jié)果和并發(fā)癥是否取決于病因。特別是闡明主要在酒精相關(guān)肝硬化和病毒相關(guān)肝硬化患者中進(jìn)行的TIPS 試驗(yàn)的結(jié)果是否可以外推到非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化患者；

（7）更新大型隨機(jī)試驗(yàn)，以明確搶先式TIPS 的最佳患者選擇；

（8）胃底靜脈曲張一級預(yù)防的最佳治療方法。對照組應(yīng)為非選擇性β 受體阻滯劑（或?qū)τ薪勺C的患者不進(jìn)行治療）?？稍u估的潛在治療方法包括氰基丙烯酸酯注射、新的內(nèi)鏡治療（如內(nèi)鏡下超聲引導(dǎo)的彈簧圈放置）、TIPS 和RTO；

（9）比較TIPS、RTO 和內(nèi)鏡治療對伴有胃腎分流的胃靜脈曲張出血患者二級預(yù)防的療效、安全性和患者相關(guān)的結(jié)局。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：卞恒露、李家速負(fù)責(zé)摘譯；劉翠、劉楓負(fù)責(zé)審校。