舌三針聯(lián)合中藥棒冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究

雷小蘭，邱芳暉，陳海燕

杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)（杭州市老年病醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310000

吞咽障礙主要是指患者不能將食物安全、有效地送達(dá)胃內(nèi)，是腦卒中常見并發(fā)癥之一。其可誘發(fā)誤吸、吸入性肺炎及窒息、營養(yǎng)不良、脫水等不良反應(yīng)，對患者日常生活及家庭經(jīng)濟(jì)帶來較大負(fù)擔(dān)[1]。臨床針對腦卒中后吞咽障礙主要采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療，兩者均有一定治療效果，但短期內(nèi)起效緩慢，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[2]。舌三針屬于“靳三針”取穴法之一，通過刺激相關(guān)穴位進(jìn)而達(dá)到改善局部功能的目的。冰刺激是以中藥棒冰為媒介，通過低溫方式對患處肌肉進(jìn)行刺激，鍛煉相關(guān)肌群的治療手段[3-4]。本研究觀察了采用舌三針聯(lián)合中藥棒冰刺激對腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效及對食物殘留分級的改善效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《吞咽障礙評估與治療》[6]的吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳，發(fā)音及語言障礙；舌肌、軟腭、咬肌、咽喉肌、面肌運動障礙，但無舌肌萎縮及束顫情況；咽反射、軟腭反射減弱或消失，下頜反射亢進(jìn)，病理腦干反射陽性。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]膽郁痰擾證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見驚悸不寧，膽怯易驚，煩躁不安，胸脅脹悶，失眠多夢，善太息，頭暈?zāi)垦＃诳?，惡心，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合腦卒中、吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及膽郁痰擾證辨證標(biāo)準(zhǔn)；Rosenbek 誤吸程度分級[8]≥4 級；首次發(fā)病；對本研究知情同意；無精神障礙、語言障礙、聽力障礙；治療依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并咽喉部疾病者；有手術(shù)史者；合并惡性腫瘤者；認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)中途退出本研究者；醫(yī)師判定不適合參與本研究者。

1.6 一般資料選取2022 年1 月—2023 年3 月杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)收治的腦卒中后吞咽障礙患者96 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各48 例。對照組男26 例，女22 例；年齡56～77 歲，平均（66.83±3.22）歲；卒中類型：腦梗死29 例，腦出血19 例；病程13～55 d，平均（35.03±4.22）d；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病9 例，高血壓病14 例，高脂血癥11 例。觀察組男27 例，女21 例；年齡54～78 歲，平均（67.33±3.58）歲；卒中類型：腦梗死28 例，腦出血20 例；病程13～54 d，平均（34.86±4.18）d；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?1 例，高血壓病16 例，高脂血癥14 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲杭州市第一人民醫(yī)院城醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（編號：ZN-20230118-0009-01）。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、促進(jìn)腦代謝。吞咽康復(fù)訓(xùn)練有吞咽器官的感覺與運動、呼吸與咳嗽、氣道保護(hù)、姿勢治療、直接攝食等訓(xùn)練，同時給予吞咽神經(jīng)肌肉電刺激。吞咽康復(fù)訓(xùn)練每次40 min，每周5 次；吞咽神經(jīng)肌肉電刺激每次20 min，每周5 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用舌三針聯(lián)合中藥棒冰刺激治療。舌三針：患者仰臥，身體放松，對上廉泉穴及其左右旁開1 寸進(jìn)行針刺，每次20 min，每周5 次。中藥棒冰刺激：取甘草3 g，制南星、橘紅、竹茹、法半夏、桃仁各9 g，枳實、紅花各12 g，茯苓、石菖蒲各15 g，熬煎為濃稠湯劑，使用無菌棉棒蘸取湯劑后放入冰箱制成冰棉棒備用。治療時在患者口唇周圍、口腔內(nèi)雙頰、舌面、懸雍垂、雙側(cè)腭咽弓、軟腭處進(jìn)行刺激，以圓弧形方向移動，棉棒在同一部位規(guī)律地進(jìn)行2～5 次移動，每次接觸皮膚時間2～5 s，每天2 次。

2 組療程均為1 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②Rosenbek 誤吸程度分級[8]。治療1 個月后，根據(jù)Rosenbek 誤吸程度分級標(biāo)準(zhǔn)評估2 組患者誤吸程度。分級標(biāo)準(zhǔn)：食物未進(jìn)入氣道，為1 級；食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除氣道，為2 級；食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除氣道，為3 級；食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除氣道，為4 級；食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除氣道，為5 級；食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部，為6 級；食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，雖用力亦不能清除氣管，為7 級；食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，無用力清除，為8 級。③食物殘留分級。治療前后采用Yale 咽部殘留程度量表（YPR-SRS）及纖維喉鏡吞咽功能檢查法[9]對食物殘留分級進(jìn)行評估，包括吞咽后殘留物位置及殘留量，總分1～5 分，得分越高患者食物殘留越嚴(yán)重。④吞咽功能。采用洼田飲水試驗[10]、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）[11]對患者吞咽功能進(jìn)行評價。洼田飲水試驗分級1～5 級，對應(yīng)分別計為1～5 分，分值越高吞咽障礙越嚴(yán)重；SSA 評分總分18～46 分，得分越高吞咽功能越差。⑤攝食功能。采用功能性經(jīng)口攝食量表[12]對2 組患者經(jīng)口攝食功能進(jìn)行評價，分級1～7 級，對應(yīng)分別計為1～7 分，評分越高經(jīng)口攝食功能越好。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)K-S 法檢驗符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《吞咽障礙評估與治療》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。治愈：患者臨床癥狀完全消失，洼田飲水試驗分級1 級；顯效：患者臨床癥狀顯著改善，洼田飲水試驗分級提高2 級，但未達(dá)到1 級；有效：患者臨床癥狀有所改善，洼田飲水試驗分級提高1 級，但未達(dá)到2 級；無效：患者臨床癥狀及洼田飲水試驗分級均無改善。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為93.75%，對照組為72.92%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療后Rosenbek 誤吸程度分級比較見表2。治療后，觀察組Rosenbek 誤吸程度分級優(yōu)于對照組，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療后Rosenbek 誤吸程度分級比較 例（%）

4.4 2 組治療前后咽部殘留程度、吞咽功能、攝食功能比較見表3。治療前，2 組食物殘留分級、洼田飲水試驗分級、SSA、功能性經(jīng)口攝食量表等評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組食物殘留分級、洼田飲水試驗分級、SSA 評分均較治療前降低（P＜0.05），2 組功能性經(jīng)口攝食量表評分均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組食物殘留分級、洼田飲水試驗分級、SSA 評分低于對照組（P＜0.05），功能性經(jīng)口攝食量表評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后咽部殘留程度、吞咽功能、攝食功能比較（） 分

表3 2 組治療前后咽部殘留程度、吞咽功能、攝食功能比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

吞咽是在中樞神經(jīng)控制咳嗽及咽反射前提下，經(jīng)一系列神經(jīng)、肌肉相互協(xié)調(diào)作用完成的生理活動。腦卒后吞咽障礙的發(fā)生主要與皮質(zhì)下行纖維束損傷、吞咽皮質(zhì)中樞損傷、延髓吞咽中樞損傷、錐體外系損傷、腦神經(jīng)受損后吞咽障礙等有關(guān)[13]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要通過鍛煉聲門閉合功能，增加咽部肌群力量及協(xié)調(diào)性，重塑中樞神經(jīng)功能，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[14]。神經(jīng)肌肉電刺激主要通過電刺激下頜舌骨肌群，促進(jìn)相關(guān)肌肉收縮，增加甲狀軟骨向上運動的幅度，誘發(fā)吞咽動作產(chǎn)生；同時電刺激還有助于促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)突觸激活，改善吞咽神經(jīng)中樞控制，進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙歸屬于喑痱、喉痹范疇，其癥在咽，病位在腦，病因病機(jī)主要在于風(fēng)、火、痰、瘀等外邪上沖，痰瘀阻滯互結(jié)于咽部、舌部，阻閉咽關(guān)舌竅，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病，屬本虛標(biāo)實之證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為元神之府，中風(fēng)后腦失所養(yǎng)，氣機(jī)失調(diào)，脈絡(luò)痹阻，吞咽受限，即發(fā)為吞咽障礙，臨床治療當(dāng)以通利咽喉、活血通絡(luò)、祛痰開竅為基本原則[16]。舌三針為上廉泉穴及其左右旁開1 寸，第1 針取上廉泉，屬經(jīng)外奇穴，可治“舌根急縮，下食難”，刺激上廉泉可疏通舌竅、通利咽喉；第2、3 針左右旁開1 寸亦位于咽喉部，三穴齊刺可激發(fā)舌部經(jīng)氣及經(jīng)絡(luò)循行部位的氣血，使臟腑精氣上輸于舌咽，發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、利咽通竅之效[17]。而冰刺激所選取的方藥中，制南星燥濕化痰、祛風(fēng)止痙、散結(jié)消腫；橘紅利氣寬中、消痰散結(jié)；法半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；竹茹清熱化痰、除煩止嘔；桃仁活血祛痰、潤腸通便；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；枳實破氣消積、化痰止咳；茯苓利水滲濕、健脾寧心；石菖蒲開竅豁痰；甘草祛痰止咳。諸藥合用，共奏化痰開竅、活血散結(jié)、理氣寬中之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率及Rosenbek 誤吸程度分級均優(yōu)于對照組，說明舌三針聯(lián)合中藥冰刺激可改善腦卒中后吞咽障礙功能，減少患者誤吸情況發(fā)生，療效較好。

本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組食物殘留分級、洼田飲水試驗分級、SSA 等評分均低于對照組，而經(jīng)口攝食功能評分高于對照組；說明舌三針聯(lián)合中藥冰刺激可改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，上廉泉穴及其左右穴位解剖位置在舌骨與甲狀軟骨之間，其下分布舌咽神經(jīng)、神經(jīng)感覺纖維、吞咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，刺激三穴可激活局部吞咽肌群及孤束核吞咽相關(guān)神經(jīng)元，提高舌喉復(fù)合體協(xié)調(diào)運動[18-19]。藥棒冰刺激將物理刺激療法與中藥療法相結(jié)合，一方面冷刺激患者懸雍垂、雙側(cè)腭咽弓、軟腭、舌后跟處可提高吞咽相關(guān)肌肉的活動度及神經(jīng)敏感性，增強(qiáng)腦皮質(zhì)與腦干感知，強(qiáng)化吞咽反射，提高攝食-吞咽注意力，使吞咽動作的運動傳入感覺更靈敏，吞咽動作的閾值降低，進(jìn)而改善患者吞咽功能。另一方面，通過藥棒于口咽黏膜局部給藥，可促進(jìn)藥物直接作用于病灶處，提高藥物的治療效果。

綜上，舌三針聯(lián)合中藥棒冰刺激治療可提高腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效，有效改善吞咽及經(jīng)口攝食功能，降低食物殘留分級評分及誤吸的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。