健脾行氣清腸化瘀湯治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究

熊曉芳，吳露婷，曹晨

龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其病理改變主要限于大腸黏膜和黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程，病情輕重不等，易出現(xiàn)癌變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于UC 的病因病機(jī)尚未明晰，治療缺乏特異性，故被列為疑難疾病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用治療藥物有氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、抗菌藥物、微生態(tài)制劑等，僅能緩解癥狀，無法根治。美沙拉嗪是新型氨基水楊酸制劑，具有抗炎的功效，雖廣泛用于治療UC，但仍有部分患者的療效不理想，不良反應(yīng)明顯，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。筆者在臨床上常見脾虛濕熱兼氣滯血瘀型UC 患者，根據(jù)健脾行氣、清熱利濕、活血化瘀之法，應(yīng)用由當(dāng)歸芍藥散合薏苡附子敗醬散加減而成的健脾行氣清腸化瘀湯治療，取得了較好的治療效果。本研究以美沙拉嗪腸溶片作為對(duì)照組用藥，觀察對(duì)比美沙拉嗪腸溶片與健脾行氣清腸化瘀湯治療脾虛濕熱兼氣滯血瘀型UC 患者的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[2]擬定脾虛濕熱兼氣滯血瘀型UC辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便稀溏，有少量膿液或膿血；腹部隱痛、脹痛，食少納差。次癥：腹脹腸鳴；肢體倦?。簧衿醒?；面色萎黃。舌脈：舌質(zhì)淡暗或舌邊有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)弱或濡緩。主癥必備2 項(xiàng)，同時(shí)具備次癥1～2 項(xiàng)，參考舌脈，即可辨為此證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)與脾虛濕熱兼氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～65 歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍、結(jié)腸克羅恩病；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；伴有胃腸道腫瘤；伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)本研究所用藥物過敏。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)證型發(fā)生改變；出現(xiàn)心、肺、肝、腎功能損害；出現(xiàn)妊娠；出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)；依從性差。

1.6 一般資料納入2018 年1 月1 日—2021 年12 月31 日龍巖市中醫(yī)院收治的54 例脾虛濕熱兼氣滯血瘀型UC 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，每組27 例。對(duì)照組男14 例，女13 例；年齡30～64 歲，平均（45.89± 8.68）歲；病程12～45 個(gè)月，平均（25.15±9.34）個(gè)月。試驗(yàn)組男15 例，女12 例；年齡32～60 歲，平均（46.26±8.62）歲；病程10～35 個(gè)月，平均（26.19±8.74）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得龍巖市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予美沙拉嗪腸溶片（莎爾福，Dr.Falk Pharma Gmbh，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171358，規(guī)格：0.5 g/粒），根據(jù)實(shí)際情況，每次服0.5～1.5 g，每天3 次，連續(xù)服藥4 周。

2.2 試驗(yàn)組予健脾行氣清腸化瘀湯治療。處方：茯苓、敗醬草各20～30 g，木香、厚樸各20 g，炒薏苡仁15～20 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍各10～15 g，炒白術(shù)、澤瀉各10～20 g。根據(jù)患者的體質(zhì)量對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。隨癥加減：伴有肝氣郁結(jié)者，加柴胡15 g，枳實(shí)、白芍各10 g；大便夾有不消化食物者，加神曲15 g，枳實(shí)10 g；久瀉氣陷者，加黃芪30 g，升麻、柴胡各6 g；腹痛較甚者，加烏藥20 g，延胡索18 g，枳實(shí)10 g；腎氣虛者，加熟地黃、山藥各15 g，山萸肉10 g；腎陽虛者，加淫羊藿、杜仲各10 g；腎陰虛者加枸杞子、黃精、桑椹各10 g。由龍巖市中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮，分包封裝，由患者放于冰箱保存，服用前加熱，每天服2 次，每次服1 包，于飯后30 min 服用，療程為4 周。1 周調(diào)整一次用藥。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。觀察膿血便、腹痛、腹瀉等癥狀的變化。②改良Mayo 評(píng)分。改良Mayo評(píng)分系統(tǒng)主要按照內(nèi)鏡下腸黏膜表現(xiàn)、膿血便情況、排便次數(shù)、醫(yī)師總體評(píng)價(jià)的輕重程度分別計(jì)0～3 分?？偡?～12 分，11～12 分為重度活動(dòng)，6～10 分為中度活動(dòng)，3～5 分為輕度活動(dòng)。評(píng)分越高，代表癥狀越嚴(yán)重。在治療前、治療4 周后進(jìn)行評(píng)分。③生活質(zhì)量。采用炎癥性腸病生活質(zhì)量量表（IBDQ）評(píng)估患者的腸道癥狀（10 個(gè)問題）、全身癥狀（5 個(gè)問題）、情感能力（12 個(gè)問題）、社會(huì)能力（5 個(gè)問題）4 個(gè)方面，每個(gè)問題的選項(xiàng)均分為7 個(gè)等級(jí)，計(jì)1～7 分，總分32～224 分。分值越高，代表生活質(zhì)量越好。在治療前、治療4 周后進(jìn)行評(píng)分。④Baron 內(nèi)鏡評(píng)分。主要針對(duì)電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。輕度病變計(jì)1 分（血管紋理清晰，腸黏膜充血但無出血），中度病變計(jì)2 分（腸黏膜發(fā)生顆粒樣改變，中度接觸性出血），重度病變計(jì)3 分（腸黏膜潰瘍，自發(fā)性出血）。評(píng)分越低，表示腸黏膜病變程度越輕。在治療前、治療4 周后行電子結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：膿血便、腹瀉、腹痛等癥狀完全消失，電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果示腸黏膜完全恢復(fù)正常；顯效：膿血便、腹瀉、腹痛等癥狀基本消失，電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果示腸黏膜輕度炎癥；無效：膿血便、腹瀉、腹痛等癥狀無改善，甚至加重，電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果與治療前比較無明顯改善。于治療4 周后評(píng)定療效。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療4 周，試驗(yàn)組總有效率96.30%，對(duì)照組總有效率74.07%，2 組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組治療前后改良Mayo 評(píng)分及IBDQ 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組改良Mayo 評(píng)分、IBDQ 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組改良Mayo 評(píng)分均較治療前下降，IBDQ 評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組改良Mayo 評(píng)分低于對(duì)照組，IBDQ 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后改良Mayo 評(píng)分及IBDQ 評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后改良Mayo 評(píng)分及IBDQ 評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后Baron 內(nèi)鏡評(píng)分比較見表3。治療前，2 組Baron 內(nèi)鏡評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組Baron 內(nèi)鏡評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），試驗(yàn)組Baron 內(nèi)鏡評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后Baron 內(nèi)鏡評(píng)分比較（） 分

表3 2 組治療前后Baron 內(nèi)鏡評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

從中醫(yī)學(xué)角度分析，UC 大多是由于飲食、勞倦、思慮等因素，致脾胃功能受損，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)郁，傷及氣血而成痢?！稘?jì)生方·痢疾論治》云：“夫人飲食起居失宜，運(yùn)動(dòng)勞逸過度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪，得以乘間而入，故為痢疾。”又因遷延不愈，正虛邪戀，或因治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅滯腸間與氣血相搏結(jié)，使腸道傳導(dǎo)失司，腸絡(luò)受傷，氣凝血瘀，腐肉成癰，故纏綿難愈。主要病機(jī)以脾虛為本，濕熱、血瘀為標(biāo)。筆者臨床上常見脾虛濕熱兼氣滯血瘀型UC 患者，認(rèn)為與龍巖地區(qū)的氣候和當(dāng)?shù)鼐用竦娘嬍称玫扔嘘P(guān)。龍巖地區(qū)處于福建西南部，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，春季潮濕多雨，夏季高溫多雨，水土屬于濕熱性質(zhì)，本地居民喜好食辛辣、牛羊肉等肥甘厚膩之品，易滋膩礙胃，使脾胃受損，濕熱之邪內(nèi)生，內(nèi)外濕熱相合，則成脾虛濕熱證。濕熱之邪阻滯氣機(jī)，氣滯則血行不暢，日久形成氣滯血瘀之證。該證型UC 患者病程長，病情反復(fù)，筆者認(rèn)為與濕邪纏綿難祛有關(guān)。故以健脾行氣、清熱利濕、活血化瘀為治法，選取經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散合薏苡附子敗醬散加減，擬成健脾行氣清腸化瘀湯。該方以茯苓、白術(shù)為君藥，兩藥健脾益氣、利水滲濕。敗醬草、澤瀉、薏苡仁為臣藥，敗醬草、薏苡仁可清熱解毒、破瘀排膿，澤瀉利水滲濕、泄熱化濁。佐以當(dāng)歸、川芎、赤芍行氣活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血祛瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，三藥合用，可行氣、活血化瘀而不傷正。木香、厚樸為使藥，木香健脾行氣止痛，厚樸燥濕、消積、行氣，兩藥合用行氣燥濕，引藥達(dá)病變大腸部位?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，茯苓、澤瀉、芍藥、敗醬草均有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗病毒等多種作用[3-6]；白術(shù)有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用[7]；薏苡仁有鎮(zhèn)痛抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用[8]；木香、厚樸均有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的功效[9-10]。諸藥合用，健脾行氣、清熱利濕、活血化瘀，使脾虛得補(bǔ)，濕熱得清，局部瘀血得以祛除，潰瘍收口得愈。

改良Mayo 評(píng)分簡便易行，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）推薦的理想療效觀察指數(shù)[11]，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。IBDQ 量表包括32 個(gè)定性和半定量的問題，評(píng)估UC 患者生活的4 個(gè)方面（腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力），準(zhǔn)確性、可信度和反應(yīng)度良好[12]。內(nèi)鏡下黏膜愈合已成為UC 治療的目標(biāo)之一。目前Baron 內(nèi)鏡評(píng)分應(yīng)用最廣，已被應(yīng)用于許多臨床試驗(yàn)，作為藥效評(píng)估的終點(diǎn)指標(biāo)之一[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，改良Mayo 評(píng)分、Baron 內(nèi)鏡評(píng)分均低于對(duì)照組，IBDQ 評(píng)分高于對(duì)照組，提示健脾行氣清腸化瘀湯治療脾虛濕熱兼氣滯血瘀型UC 患者較美沙拉嗪腸溶片具有更好的治療效果，可更好地改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，有效促進(jìn)結(jié)腸黏膜組織愈合，具有臨床推廣價(jià)值。