參附注射液聯(lián)合早期連續(xù)血液凈化治療膿毒癥休克臨床研究

李潤，袁方，趙坤芳，孫新帥

洛陽市中心醫(yī)院急診科，河南 洛陽 471000

膿毒癥是臨床中較常見的疾病，主要指細菌等病原微生物感染后引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，如果病情進一步加重可導(dǎo)致膿毒癥休克，伴有全身多臟器功能損傷。相關(guān)研究顯示，膿毒癥休克的病死率為30%～70%[1]。連續(xù)血液凈化是臨床中治療膿毒癥休克的常用腎臟替代技術(shù)，其主要是將患者體內(nèi)血液引出體外，清除血液中毒素及炎癥物質(zhì)后再引入體內(nèi)的一種方法，該方法能夠有效降低患者血液中炎癥因子水平，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)膿毒癥休克主要癥狀體征，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于厥脫范疇，為外傷、中毒、外邪侵襲導(dǎo)致機體陰陽失衡，正邪互爭的結(jié)果[2]。參附注射液是一種純中藥制劑，來源于古方參附湯，具有溫陽化瘀、回陽救逆、益氣固脫之功效，對治療厥脫有良好療效[3]。臨床中，筆者應(yīng)用參附注射液聯(lián)合早期連續(xù)血液凈化治療膿毒癥休克，觀察其臨床療效及對氧代謝、舌下微循環(huán)的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》中的膿毒癥休克診斷標準[4]。臨床上有明確的感染灶；存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)下列2 種或2 種以上情況：體溫＞38 ℃或＜36 ℃，呼吸頻率＞20 次/min 或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率＞90 次/min；收縮壓＜90 mm Hg 或在不明原因?qū)е碌牡脱獕呵闆r下收縮壓下降＞40 mm Hg 持續(xù)1 h 及以上，或需要藥物維持血壓；有組織灌注不良的情況，如少尿或有急性神志方面的障礙。

1.2 辨證標準參照《中藥治療厥脫證的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]有關(guān)厥脫的診斷標準，辨證為陽氣暴脫證。主癥：神志淡漠、體溫不升、大汗淋漓、面色蒼白、唇紺息微；次癥：四肢欠溫；舌脈：舌質(zhì)紅或淡紅、苔薄，脈細數(shù)。

1.3 納入標準符合相關(guān)診斷及辨證標準；年齡18～80 歲；依從性良好，能配合完成治療。

1.4 排除標準其他原因引起的休克；妊娠或哺乳期婦女；合并有嚴重心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。话橛袗盒阅[瘤；對研究藥物有過敏史；預(yù)計生存期＜1 周。

1.5 一般資料選取2020 年3 月—2022 年3 月洛陽市中心醫(yī)院收治的100 例膿毒癥休克患者，按照拋硬幣法分為對照組和治療組各50 例。對照組男29 例，女21 例；年齡25～70 歲，平均（51.86±8.74）歲；感染部位：肺部34 例，泌尿道3 例，其他部位13 例。對照組男30 例，女20 例；年齡28～70 歲，平均（52.45±8.93）歲；感染部位：肺部34 例，泌尿道2 例，其他部位14 例。2 組性別、年齡、感染部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)抗感染、維持電解質(zhì)平衡、液體復(fù)蘇等常規(guī)對癥治療，并進行早期連續(xù)血液凈化治療。操作方法：于患者頸部靜脈行雙腔導(dǎo)管留置，采用血液凈化儀器進行靜脈-靜脈連續(xù)血液凈化治療，經(jīng)患者頸內(nèi)動脈插管，留置導(dǎo)管，調(diào)節(jié)血液凈化機至連續(xù)性靜脈血液濾過模式，選擇適宜的管路及聚砜膜，之后進行體外循環(huán)管路預(yù)沖；采用前后稀釋法輸注置換液，輸注期間密切觀察患者心率、血壓、心電圖等生命體征指標，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)置換液流量，使患者的血流量保持200～250 mL/min，置換液流量保持1.8～2.5 L/h，同時應(yīng)用肝素進行局部抗凝。每天血液凈化8 h，連續(xù)治療1 周。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參附注射液治療。取100 mL 參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51020664）加入5%葡萄糖溶液250 mL進行靜脈滴注，每天1 次，連續(xù)治療1 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②病情嚴重程度。于治療前后采用序貫性器官衰竭（SOFA）[6]和急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)（APACHEⅡ）[7]評分進行評估，分數(shù)越高則表示病情越高嚴重。③氧代謝指標。于治療前后采用血氣分析儀進行血氣分析，計算氧輸送量（DO2），氧消耗量（VO2），氧攝取率（O2ER）[8]。④舌下微循環(huán)指標。于治療前后采用舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)計算總血管密度（TVD）、小血管灌注比（PPV）、灌注的小血管密度（PVD）、微血管血流指數(shù)（MFI）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（）表示，行配對樣本t檢驗或兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》擬定[9]。顯效：意識基本恢復(fù)，且24 h 內(nèi)病情穩(wěn)定，脈壓差＞30 mm Hg，尿量＞30 mL/h；有效：意識有所改善，且72 h 內(nèi)病情穩(wěn)定，尿量有所增加但≤30 mL/h，脈壓差≥30 mm Hg；無效：患者脈壓差及尿量無改變，意識模糊或死亡。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率為90.00%，對照組為74.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后SOFA、APACHEⅡ評分比較見表2。治療前，2 組SOFA、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SOFA、APACHEⅡ評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組2 項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后SOFA、APACHEⅡ評分比較（）分

表2 2 組治療前后SOFA、APACHEⅡ評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后氧代謝指標水平比較見表3。治療前，2 組DO2、VO2、O2ER 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組DO2、VO2水平較治療前升高（P＜0.05），O2ER 水平較治療前降低（P＜0.05）；且治療組DO2、VO2水平高于對照組（P＜0.05），O2ER 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后氧代謝指標水平比較（）

表3 2 組治療前后氧代謝指標水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后舌下微循環(huán)指標水平比較見表4。治療前，2 組TVD、PVD、PPV、MFI 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述4 項舌下微循環(huán)指標水平均較治療前升高（P＜0.05），且治療組上述4 項指標水平均高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后舌下微循環(huán)指標水平比較（）

表4 2 組治療前后舌下微循環(huán)指標水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

膿毒癥休克也稱為感染性休克，是以休克為突出表現(xiàn)的臨床常見危重癥，可導(dǎo)致機體缺氧，從而引起微循環(huán)障礙。目前，臨床對于膿毒癥休克多采用營養(yǎng)支持、抗感染、調(diào)節(jié)酸堿度等常規(guī)方法進行治療，但對部分患者體內(nèi)感染源控制效果欠佳，預(yù)后較差[10]。連續(xù)血液凈化是一種腎臟替代治療技術(shù)，能夠有效清除體內(nèi)的致病物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及循環(huán)狀態(tài)，減少腎臟的損傷，促進病情快速康復(fù)[11]。

中醫(yī)學(xué)認為，膿毒癥主要由外傷、中毒、燒傷導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生熱毒、瘀血，致正氣損傷；正氣不足，邪氣內(nèi)結(jié)，正邪相爭，從而引發(fā)本病。因此治療應(yīng)以扶正祛邪、益氣固脫為原則[12]。參附注射液是由紅參、附子提取物制成的中藥注射液，臨床中常用于治療休克、心力衰竭、病毒性心肌炎等病癥，效果顯著[13]。參附注射液方中紅參補益元氣、復(fù)脈固脫；附子溫陽祛寒、回陽救逆。兩者聯(lián)用，具有溫陽散寒、回陽救逆、益氣固脫之功效，切合膿毒癥休克陽氣暴脫之病機?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參附注射液中含的多種有效成分具有擴張微血管、改善組織缺血缺氧、消除氧自由基、穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可有效改善微循環(huán)和組織代謝，縮短休克時間，防止病情進展[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率高于對照組，提示參附注射液聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療膿毒癥休克療效優(yōu)于單獨應(yīng)用血液凈化治療，與徐蓉[15]研究結(jié)果基本一致。

SOFA 是評價器官衰竭程度的指標，其能夠全面的分析器官功能障礙情況，是臨床評價膿毒癥休克患者病情嚴重程度、判斷預(yù)后的常用指標[16]。APACHEⅡ評分是臨床評價危重患者病情嚴重程度的指標，其與患者預(yù)后有密切關(guān)系[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組SOFA、APACHEⅡ評分均較治療前降低，且明顯低于對照組。提示在早期連續(xù)血液凈化治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液能夠顯著改善病情進展，與徐珊珊等[18]報道結(jié)果相符。

膿毒癥患者發(fā)生休克時，可導(dǎo)致機體組織缺氧，從而引起氧耗量與氧供量失衡，出現(xiàn)氧代謝異常[19]。因此改善全身氧代謝、增加氧輸送量、減少氧耗是治療膿毒癥休克的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組DO2、VO2水平升高，O2ER 水平降低，且治療組各項指標改善明顯優(yōu)于對照組。提示早期連續(xù)血液凈化聯(lián)合參附注射液可增加患者氧氣輸送，改善機體器官的供氧，從而糾正組織缺氧狀態(tài)。膿毒癥主要特征是出現(xiàn)嚴重微血管功能障礙，經(jīng)液體復(fù)蘇、血管加壓藥和抗感染治療后，血流動力學(xué)指標雖可恢復(fù)正常，仍可導(dǎo)致多器官衰竭。有臨床研究認為，膿毒癥患者的微循環(huán)改變比全身血流動力學(xué)改變能更好地預(yù)測預(yù)后，對患者微循環(huán)障礙進行有效的監(jiān)測和靶向治療具有重要意義[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組TVD、PVD、PPV、MFI 水平改善均優(yōu)于對照組，提示早期連續(xù)血液凈化聯(lián)合參附注射液治療能夠更好地改善患者微循環(huán)障礙，從而促進病情康復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參附注射液中紅參含有多種活性成分，能夠快速改善心肌缺血和缺氧，調(diào)節(jié)血管收縮功能，具有良好的抗休克作用[21]。附子的主要活性成分烏頭堿可升高血壓、增加心排血量及心肌收縮力，從而改善血液流變學(xué)狀態(tài)[22]。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合早期連續(xù)血液凈化治療膿毒癥休克療效顯著，能夠改善患者氧代謝及微循環(huán)狀態(tài)，從而緩解病情發(fā)展。