高質(zhì)量發(fā)展背景下醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)模式思考與實踐

榮 潔 王 蓬 周文成

天津市人民醫(yī)院 天津 300121

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)[1],天津市衛(wèi)健委印發(fā)了《天津市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動實施方案》(津衛(wèi)醫(yī)政〔2022〕321號)[2],要求公立醫(yī)院提升管理精細化水平,管理能力再上新臺階,為醫(yī)院內(nèi)部管理提供了明確的方向指引和政策指導(dǎo)。近年來,醫(yī)改不斷向縱深推進,醫(yī)保新政不斷推出。作為醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的重要辦公平臺,醫(yī)保窗口承擔(dān)著大量種類繁雜的對外服務(wù)工作,咨詢解釋內(nèi)容日益廣泛,但醫(yī)院醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)背景千差萬別,對于醫(yī)保政策的理解以及專業(yè)知識技能掌握程序參差不齊,無法適應(yīng)醫(yī)改政策的變化。同時管理模式也在一定程度上存在問題,工作人員積極性不高,被動應(yīng)對工作;資源錯配,公衛(wèi)事件應(yīng)對能力有待提高;醫(yī)院各部門間協(xié)同性不足,信息溝通不暢,復(fù)合型問題有盲點,難以一站式解決。這些情況不同程度地阻礙醫(yī)院醫(yī)保管理工作的發(fā)展,舊有粗放的醫(yī)保窗口服務(wù)模式難以適應(yīng)新要求,亟須改進提升,以全新的視野和理念為指導(dǎo),不斷對影響管理效率的各個要素進行優(yōu)化,再造一套適應(yīng)深化醫(yī)改及高質(zhì)量發(fā)展要求的精細化運作模式[3]。

高質(zhì)量發(fā)展要求以及現(xiàn)有醫(yī)保政策決定醫(yī)院醫(yī)保管理必須極致精細化。醫(yī)保窗口管理最終還是要落到為人民服務(wù)上,患者滿意度是實踐檢驗的根本標(biāo)準(zhǔn)。

1 倡導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保窗口有形展示精細化

醫(yī)院醫(yī)保窗口的有形展示可分成實體環(huán)境、信息交互、有形化服務(wù);包括所提供的服務(wù)環(huán)境、與患者接觸的空間,以及和患者溝通過程中一切相關(guān)的有形要素,直接影響患者的就醫(yī)體驗,代表著醫(yī)院的整體形象和服務(wù)水平。

1.1 實體環(huán)境展示

通過對電腦、打印機、劃卡器、掃碼機、窗口開放數(shù)量以及潔凈程度、工作人員數(shù)量、衛(wèi)生狀況、燈光明暗、等候區(qū)域空間、老年花鏡、辦公文具、表格紙張等有形展示進行完善,給患者和窗口工作人員一個舒適的環(huán)境,給醫(yī)院一個展示平臺,讓醫(yī)院服務(wù)更為深刻地被患者感知、理解和接納[4]。

1.2 信息交互展示

在患者咨詢與政策指導(dǎo)過程中,通過政策告示欄、流程指南圖、宣傳冊取閱處等清晰的展示和精心的設(shè)計與安排,提升服務(wù)延續(xù)性,增加患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

1.3 有形化服務(wù)展示

通過對工作人員的專業(yè)知識、服務(wù)技能、服務(wù)態(tài)度、儀容儀表、精神面貌、面部表情、聲音語氣、目光接觸、身體姿勢、肢體語言等每個細節(jié)的綜合提升,充分展示醫(yī)院工作人員的綜合素質(zhì)、禮儀修養(yǎng)以及對患者的關(guān)心體貼。統(tǒng)一著裝,如白大衣,衣著整潔,儀表得體,塑造良好的職業(yè)形象[5]。對待患者溫和親切,高效辦理業(yè)務(wù),縮減患者等候時間,用微笑及良好的服務(wù)態(tài)度營造溫馨氛圍。

2 培育先進的醫(yī)保窗口服務(wù)文化

高質(zhì)量發(fā)展要求健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,明確崗位職責(zé),凝練支撐高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)院先進文化。

2.1 貫徹人文關(guān)懷,弘揚人性化的服務(wù)理念

以患者為中心首先就是要實施人性化管理,價值醫(yī)療強調(diào)照護患者身心康復(fù),醫(yī)保窗口要善用非語言符號系統(tǒng),提高自身情商、協(xié)調(diào)能力及鑒別能力,解決患者的實際問題,同時疏導(dǎo)患者情緒心態(tài)問題,分類處理。在不違反政策的前提下,合理合法合規(guī)、有技巧地溝通,巧妙地解決患者訴求,并致力于給予患者精神慰藉,做到既堅持原則又不失靈活[6]。重視其安全感、舒適感和尊嚴(yán)感的提升,從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.2 發(fā)揮主體意識,促進物質(zhì)精神文化相統(tǒng)一

新時期,醫(yī)保不再是“養(yǎng)老”科室,而是轉(zhuǎn)變?yōu)榕e足輕重的職能科室。醫(yī)保窗口要加強對工作人員思想素質(zhì)和道德水平的提升,激發(fā)其主觀能動性、創(chuàng)造性、責(zé)任感、使命感,強化其主人翁意識,形成從消極被動應(yīng)對到有溫度的主動服務(wù)的轉(zhuǎn)變[7]。同時注意醫(yī)保窗口工作人員勞逸結(jié)合及提供職業(yè)發(fā)展途徑,關(guān)注其身心健康,促進物質(zhì)精神文化相統(tǒng)一[8]。

2.3 創(chuàng)造學(xué)習(xí)型文化氛圍,提升組織智慧

人才資源是第一資源,醫(yī)保窗口服務(wù)創(chuàng)新力的根本源泉在于人。醫(yī)保窗口吸納年輕新鮮血液,帶動提高學(xué)習(xí)力。全員學(xué)習(xí)新政策,學(xué)習(xí)系統(tǒng)操作,學(xué)習(xí)溝通技巧,學(xué)習(xí)軟件使用等等[9]。增強職業(yè)榮譽感和文化認同,同時與高校合作,進行醫(yī)保系列專題科研,培養(yǎng)良好的科學(xué)研究能力,提升工作人員的職業(yè)能力和素養(yǎng),以推動醫(yī)保學(xué)科的發(fā)展和管理水平的提高,使醫(yī)院醫(yī)保隊伍對職業(yè)發(fā)展前景充滿信心。

3 夯實醫(yī)保服務(wù)窗口公衛(wèi)事件防范能力

高質(zhì)量發(fā)展要求公立醫(yī)院設(shè)立患者綜合服務(wù)中心,形成醫(yī)防融合的新服務(wù)模式,同時改善醫(yī)院內(nèi)部輔助性、支持性服務(wù)流程,優(yōu)化資源分配。作為直接服務(wù)廣大患者的大型公立三甲醫(yī)院醫(yī)保窗口,更是要確保管理的規(guī)范化、科學(xué)化、精細化,方便群眾,提高服務(wù)水平。

3.1 培養(yǎng)醫(yī)保復(fù)合型人才,急診樓設(shè)立綜合醫(yī)保機動窗口

挑選工作態(tài)度認真、解決問題能力強的青年骨干,熟悉醫(yī)保各項業(yè)務(wù)操作流程及各項相關(guān)政策,同時在急診樓設(shè)立綜合醫(yī)保機動窗口,遇公共衛(wèi)生應(yīng)急事件,可隨時集中一窗辦理醫(yī)保各項相關(guān)業(yè)務(wù),實現(xiàn)工作人員的快速合理調(diào)度,在方便群眾改善就醫(yī)體驗的同時最大限度地控制院內(nèi)人群流動,提高重大公共衛(wèi)生事件防范服務(wù)能力[10]。

3.2 均衡資源,錯峰辦理

調(diào)整門診醫(yī)保窗口下午開診時間,與門診就醫(yī)時間同步,方便及時解決患者就醫(yī)過程中發(fā)生的問題,減少等待造成的負性情緒滋生;周末增加半天辦理住院醫(yī)保手續(xù)及醫(yī)保結(jié)算,避免造成周一業(yè)務(wù)辦理隊伍擁擠,緩解人群聚集壓力,減少院內(nèi)感染風(fēng)險。同時分散設(shè)立意外險登記點,按工作日時間、夜間及法定節(jié)假日劃分,從門診、急診到住院部均設(shè)立登記點,方便帶傷患者就地辦理登記,及時就醫(yī),避免延誤病情。

3.3 設(shè)置一站式返刷卡窗口

高效便捷地解決患者墊付報銷問題,包括但不限于急診留觀調(diào)整費用,門診、門特、急留觀、意外險等墊付費用,免去患者到醫(yī)院各相關(guān)部門及醫(yī)保分中心辦理報銷手續(xù)時可能產(chǎn)生的不便,降低重復(fù)排隊的時間成本。

4 構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)線上線下全過程動態(tài)化、智慧化管理

高質(zhì)量發(fā)展要求公立醫(yī)院加快實施智慧管理,能夠支撐線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式。醫(yī)院醫(yī)保窗口也應(yīng)順應(yīng)形勢,優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程,延伸服務(wù)空間及內(nèi)容,各科室協(xié)同服務(wù),構(gòu)建線上線下一體化、智慧化管理的醫(yī)保服務(wù)新模式。

4.1 建立醫(yī)保窗口線上MDT服務(wù)模式

MDT是多學(xué)科診療的英文縮寫,指在臨床診治過程中,同時存在多系統(tǒng)多種疾病的患者,單一科室不能解決所有疾病導(dǎo)致的問題,則需要多學(xué)科診療,共同探討。

①建立醫(yī)保MDT維護群,完善組織架構(gòu),打造線上MDT模式,建立溝通工作維護群。醫(yī)保部門牽頭,由財務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)用耗材等職能科室協(xié)調(diào)員組成,負責(zé)院內(nèi)醫(yī)保工作的科間協(xié)調(diào)工作,打通科室信息壁壘及部門間溝通盲點,暢通工作溝通機制,實現(xiàn)一窗到底,讓信息多跑路,群眾少跑腿,構(gòu)建以患者為中心的整合式醫(yī)療服務(wù)(服務(wù)流程見圖1),提升工作效率,提高患者滿意度[11]。

圖1 MDT服務(wù)流程圖

②建立培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)群,醫(yī)保部門牽頭,由各臨床科室協(xié)調(diào)員組成,建立醫(yī)保培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)群,動態(tài)化推送醫(yī)保相關(guān)政策并進行解讀,強化臨床醫(yī)保責(zé)任意識[12]。窗口工作中遇到政策性問題及時與科室溝通以消除疑慮,提升管理效能[13]。同時,主管院領(lǐng)導(dǎo)也能夠及時全面地了解最新的醫(yī)療保險政策,進行有效管理決策[14]。

4.2 依托互聯(lián)網(wǎng),提高智慧化服務(wù)水平

在知識經(jīng)濟和信息科技高度發(fā)展的今天,人們的生活從線下搬到線上是大勢所趨,任何行業(yè)管理都離不開信息化建設(shè)[15]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)?！笔歉冗M的生產(chǎn)力的發(fā)展要求,與國家推進治理能力現(xiàn)代化的要求相吻合,是建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要驅(qū)動力和突破口,這不僅是順應(yīng)時代發(fā)展,更是提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率的有效途徑。醫(yī)保窗口要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”,拓展服務(wù)空間[16]。

①提升醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景的便捷性。配置刷臉機、電子醫(yī)保卡掃碼器,做好系統(tǒng)改造和培訓(xùn)引導(dǎo),方便患者多層次醫(yī)保領(lǐng)域一碼通辦,無卡辦理各項手續(xù),實時結(jié)算,減少墊付,形成優(yōu)化資源配置的良性循環(huán)。

②在醫(yī)院運維中,全面提升整體場景的自動化和智能化。按要求入駐微信公眾號、微信小程序、津醫(yī)保APP等互聯(lián)網(wǎng)平臺,搭建醫(yī)保自助服務(wù)系統(tǒng),優(yōu)化服務(wù)流程,多渠道解決患者問題。通過軟件的推廣使用提高工作效率,使參?；颊卟挥貌v本,不用醫(yī)保卡,僅用手機就可以完成預(yù)約掛號、當(dāng)日掛號、實時候診叫號、就醫(yī)信息引導(dǎo)、查詢檢驗結(jié)果和支付診療費等一鍵服務(wù),線上完成所有非診療手續(xù)[17]。同時,接入醫(yī)保電子處方中心,實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)保結(jié)算,接入電子票據(jù)中心,完成改造和對接,醫(yī)生在信息平臺上直接為患者開具電子診斷證明書,線下窗口完成在線不能實現(xiàn)的診療行為,進一步提高診療效率和資源共享,節(jié)約患者就醫(yī)時間成本,有效緩解窗口排隊壓力,避免人員聚集,改善醫(yī)院就診環(huán)境,提升用戶體驗[18]。

5 小結(jié)與展望

新模式運行后,工作人員不定期對窗口患者進行訪談了解,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保門特辦理窗口2023年前三季度投訴率同比下降29%,住院醫(yī)保窗口高峰時段患者人流大幅下降,平均等候時間也有所減少,患者對醫(yī)保窗口服務(wù)滿意度持續(xù)提升[19]。

存量博弈時代,醫(yī)療機構(gòu)要構(gòu)建以患者為中心的價值醫(yī)療體系,提質(zhì)增效,做好服務(wù)。作為現(xiàn)代化大型三甲綜合醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)窗口,打造高質(zhì)量服務(wù)體系,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和體驗是工作的核心任務(wù),通過對醫(yī)保服務(wù)的精細化、智慧化管理,進一步提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的綜合能力。