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    前交叉韌帶磁共振信號表現(xiàn)測量方式的可靠性分析

    2023-12-07 02:34:38趙盈綺錢驛賀忱高奉果森崔凱茵朱婷鞏亞偉劉壯付一峰李磊孫婧怡周敬濱
    中國運動醫(yī)學(xué)雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:參照物腓腸肌移植物

    趙盈綺 錢驛 賀忱 高奉 果森 崔凱茵 朱婷 鞏亞偉 劉壯付一峰 李磊 孫婧怡 周敬濱

    1 國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所(北京 100061)2 國家體育總局體育科學(xué)研究所 3 上海體育大學(xué)運動科學(xué)學(xué)院 4 濱州醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院 5 國家體育總局運動創(chuàng)傷與康復(fù)重點實驗室 6 成都體育學(xué)院

    前交叉韌帶重建(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)的目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,并幫助患者重返運動[1]。ACLR術(shù)后移植物的成熟過程稱為“韌帶化”[2]。韌帶化過程影響移植物生物力學(xué)特性,機械強度改變,與再斷裂風(fēng)險相關(guān)[3]。因此,在重返運動之前評估ACL 移植物成熟度具有十分重要的臨床意義。20 世紀(jì)90 年代,Howell 等[4]首次將磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)信號表現(xiàn)用于評價移植物成熟度。迄今為止,MRI 作為一種非侵入性技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于該領(lǐng)域。既往研究表明,較大的移植物體積和MRI 較低的信號強度與高強度、更優(yōu)越的生物力學(xué)特性相關(guān)[5]。

    既往研究中,ACL 的MRI 信號強度都需要經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化才能進(jìn)行量化分析。一項系統(tǒng)綜述[6]表明既往研究中標(biāo)準(zhǔn)化的方法不同,如信噪商(the signal/noise quotient,SNQ)和信號強度比(signal intensity ratio,SIR)等,并且參照物選擇差異較大。常見的參照物有背景[7]、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)[8,9]、股四頭肌肌腱[10]、髕腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭[11]等。Lutz等[11]在研究中提及背景作為參照物時不同觀察者間得到的結(jié)果差別較大。而以解剖組織為參照物可能受合并損傷、患者身體狀態(tài)等因素的影響[6,12]。

    因此,尋找一種相對可靠的移植物信號測量計算方式對于ACL術(shù)后隨訪時移植物評估十分重要。本研究的目的是探究不同測量計算方法分析ACL的MRI信號強度的可靠性,并分析年齡、性別對結(jié)果的影響。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    本研究對2022 年9 月至11 月間就診于本院的膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)18~50歲;(2)于本院拍攝膝關(guān)節(jié)磁共振成像片。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)ACL 損傷或ACL 囊腫、退變等患者;(2)PCL 損傷或PCL 囊腫、退變等患者;(3)髕腱炎或其他髕腱損傷患者;(4)腓腸肌肌腱炎或其他腓腸肌損傷患者;(5)病例資料不完整的患者。根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn),共納入患者100例,獲得100組膝關(guān)節(jié)MRI圖片。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

    1.2 測量方法

    收集所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息,包括性別和年齡。

    患者均進(jìn)行3.0T磁共振檢查,在檢查過程中膝關(guān)節(jié)保持固定,屈曲10°,外旋10°~15°??焖僮孕夭═2 加權(quán)序列(TR/TE:3000/98 ms;層厚/間隙:4.0/1.0 mm;FOV:16 cm;NEX:2;ETL:14;帶寬:± 31.25 khz/FOV)。在MRI圖像上使用ImageJ軟件(版本1.51j8)測量感興趣區(qū)域(regions of interest,ROI)內(nèi)平均灰度值(圖1)。以直徑為4 mm的圓,測量ACL的3個ROI(遠(yuǎn)端、中部和近端)的平均灰度值。遠(yuǎn)端ROI直徑與脛骨關(guān)節(jié)表面連線相切;中部ROI 遠(yuǎn)端邊緣與髁間切跡水平對齊;近端ROI 和中部ROI 間距與遠(yuǎn)端ROI 和中部ROI之間的間距保持相同[7,11]。5種參照物分別為背景[7]、PCL[8,9]、股四頭肌肌腱[10]、髕腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。背景ROI 設(shè)置在ACL 同一張MRI 脛骨結(jié)節(jié)前2 cm 處。PCL的ROI取中部較為寬闊的位置,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭ROI保持與PCL 中部水平對齊[11]。髕腱ROI 設(shè)置在距髕骨遠(yuǎn)端2 cm處;股四頭肌肌腱ROI距髕骨近端2 cm處[10][13]。分別將測量的灰度值帶入公式SIR=ACL灰度值/參照物灰度值,得到5種參照物下的SIR[11]。

    圖1 MRI圖像上使用ImageJ軟件測量8個感興趣區(qū)(均為直徑4 mm的圓形區(qū)域)的平均灰度值,包括:(1)ACL遠(yuǎn)端;(2)ACL中部;(3)ACL近端;(4)背景;(5)PCL;(6)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭;(7)股四頭肌肌腱;(8)髕腱

    為評估測量方法一致性,在正式測量之前,從所納入患者中隨機選擇30例患者,由兩位作者在單盲情況下分別進(jìn)行信號強度的測量;2周之后再由其中一位進(jìn)行重復(fù)測量。所有灰度值測量人員均不知道患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息和病歷信息。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    收集納入患者基本信息,分類變量用百分比表示,連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用雙向隨機效應(yīng)模型計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)以評估觀察者重復(fù)測量和觀察者間的一致性。R 值>0.75 提示一致性較好,R 值在0.75~0.40 之間提示一致性中等,R 值<0.40 提示一致性較差。以Pearson 相關(guān)分析年齡與5 種測量結(jié)果之間關(guān)系,以獨立樣本t檢驗比較不同性別的SIR。以上所有數(shù)據(jù)的分析處理均在SPSS23.0(IBM 公司,美國)軟件上完成,P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    本研究納入患者100 例,平均年齡為38.3±7.9 歲,男性61 例、女性39 例,患側(cè)左52 例、右48 例。結(jié)果顯示,所有方式的測量計算結(jié)果中,ACL 的SIR 均呈現(xiàn)遠(yuǎn)端最大(0.93~21.12),近端最?。?.58~13.20)的趨勢(表1)。每種測量計算方式得到的SIR 均不同,其中ACL 相對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的SIR 最?。?.58~0.93),ACL相對背景的SIR最大(13.20~21.12)。

    表1 5種測量方法SIR結(jié)果

    2.2 一致性檢驗

    對5 種測量方法的一致性檢驗結(jié)果顯示,觀察者自我重復(fù)測量結(jié)果均具有顯著相關(guān)性(P<0.001),一致性達(dá)到較好的水平(r>0.75)(表2)。觀察者間測量結(jié)果均具有顯著相關(guān)性(P<0.001),一致性均達(dá)到中等或較好的水平(r>0.7)(表3)。

    表2 一位觀察者重復(fù)測量兩次SIR的ICC

    表3 兩位測量者SIR的ICC

    2.3 年齡、性別對SIR的影響

    年齡分別與5 種測量結(jié)果做Pearson 相關(guān)性分析,結(jié)果顯示ACL近端相對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的SIR與年齡顯著相關(guān)(P<0.05,r=0.27),其余結(jié)果均不受年齡影響(表4)。根據(jù)性別進(jìn)行分組,結(jié)果顯示分別以背景、股四頭肌肌腱、髕腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為參照物時,女性ACL的SIR均顯著小于男性(P<0.05)(表5)。以PCL為參照物時,男性和女性的結(jié)果之間無顯著差異。

    表4 年齡與5種測量方法結(jié)果(SIR)Pearson相關(guān)性

    表5 5種測量方法結(jié)果(SIR)不同性別之間的差異比較

    3 討論

    本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是:5種測量方式均有中等至較好的一致性表現(xiàn),但僅以PCL 為參照物的測量方式得到的SIR 結(jié)果既不受年齡影響,也不受性別的影響。MRI能夠通過測定組織含水量間接評估移植物韌帶化的組織學(xué)變化。早期,Howell 等[4]以低、中、高的MRI的SI分級來定性評估移植物成熟度。分級法簡單易行,但不能精確反映移植物變化進(jìn)程。越來越多的研究[9,14]使用ImageJ等軟件測量ROI的灰度值,用相對灰度值來定量分析ACL 的信號強度變化。以PCL、髕腱、股四頭肌肌腱、腓腸肌這些解剖結(jié)構(gòu)為參考的計算方式,可能受到患者狀態(tài)或潛在合并損傷的影響[11]。另一方面,隨著多線圈技術(shù)的普及,MRI背景噪聲分布較單線圈技術(shù)相比更復(fù)雜,在空間上分布不均勻,背景ROI 的選取位置也會影響SIR 的結(jié)果[15]。但本研究以ACL正常的患者為對象,發(fā)現(xiàn)5種測量方式均有較好的一致性表現(xiàn)。這與部分ACL重建術(shù)后的移植物的觀察研究的結(jié)果一致[11,16,17]。

    本研究中,原生ACL 相對于PCL 的SIR 為2.1~3.4,大于相對于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的SIR,后者為0.6~0.9,與Lutz等[11]研究結(jié)果接近,其研究結(jié)果中,原生ACL相對于PCL 的SIR 為2.6~3.4、相對于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的SIR 為0.4~0.6。本研究還發(fā)現(xiàn),所有方法測量得到的SIR 均呈現(xiàn)遠(yuǎn)端最大、近端最小的趨勢。這一點也與Lutz等的研究結(jié)果相似。其發(fā)現(xiàn)原生ACL的遠(yuǎn)端在T2信號最大。Tashiro等的術(shù)后隨訪研究結(jié)果顯示[7,17-19],ACL移植物的信號呈現(xiàn)由遠(yuǎn)端到近端灰度值逐漸增大的趨勢。這種現(xiàn)象與ACL 近端血供相對豐富、術(shù)后股骨隧道入口處轉(zhuǎn)角較大、纖維排列相對紊亂和松散等有關(guān)[7,18,20]。這也提示ACL 損傷和再損傷容易發(fā)生在近端。

    本研究分析發(fā)現(xiàn),5 種測量方式中,僅以PCL 為參考的測量方式得到的SIR 結(jié)果既不受年齡影響,也不受性別的影響。與Aitchison 等[21]結(jié)論相似,該研究以PCL為參照物時計算ACL移植物SIR的結(jié)果不受年齡、性別影響。而另外4 種參照物均受性別影響,且女性平均SIR 較男性低。造成男女ACL 的SIR 不同的原因可能與ACL的組織學(xué)結(jié)構(gòu)差別有關(guān)。既往大量研究顯示,前交叉韌帶損傷發(fā)生率的性別差異從青春期開始就很明顯,引起這種性別差異的機制與多種因素有關(guān),包括激素、解剖和生物力學(xué)因素等[22]。5種測量方式雖均有良好的一致性表現(xiàn),但需要注意的是,應(yīng)用髕腱、股四頭肌肌腱或背景為參照物時,觀察對象組間的性別差異可能干擾ACL的MRI信號比較結(jié)果。應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為參照物時,觀察對象組間年齡和性別差異均可能干擾ACL的MRI信號比較結(jié)果。

    本研究存在以下局限性:1.本研究參考Lutz等[11]的研究,選擇以ACL的遠(yuǎn)端、中部和近端處直徑4 mm的圓作為ROI 以測量平均灰度值,但并未比較以ACL 整體作為ROI 以測量平均灰度值的結(jié)果。部分ACL 的MRI 信號觀察分析研究認(rèn)為選擇把ACL 整體作為ROI進(jìn)行測量的方式,可以觀察ACL 整體信號變化[23]。但這種方法容易受到MRI斷層圖像截取位置和角度的影響,選取ACL的整體輪廓時可能產(chǎn)生客觀偏倚。此外,對ACL輪廓鑒別時也可能受到包裹ACL的滑膜信號的影響,可能產(chǎn)生主觀偏倚。采用直徑4 mm 的ROI 分析,能基本保證ROI 內(nèi)為ACL 實質(zhì),且能夠分別觀察ACL遠(yuǎn)端、中部和近端的信號變化。2.本研究僅納入了正常ACL,與ACL 重建術(shù)后的移植物SIR 表現(xiàn)不同[11]。未來需要對ACL重建術(shù)后的MRI信號表現(xiàn)做進(jìn)一步分析。3.本研究僅分析了性別和年齡2 種人口統(tǒng)計學(xué)因素對測量結(jié)果的影響,還可能存在其他未知因素對SIR結(jié)果產(chǎn)生影響,如糖尿病、吸煙、MRI 檢查室空氣濕度等。

    4 結(jié)論

    5 種前交叉韌帶磁共振信號表現(xiàn)測量方式均有中等到較好的一致性表現(xiàn)。但僅以PCL為參照物的測量方式得到的SIR 結(jié)果既不受年齡影響,也不受性別的影響。

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