髖關(guān)節(jié)腔封閉注射形成“超聲關(guān)節(jié)造影”對前上盂唇撕裂的診斷價值

傅強 高冠英 林卓華 崔立剛 徐雁

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科（北京 100191）

2 北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

髖區(qū)疼痛是常見的的臨床癥狀，可由骨性關(guān)節(jié)炎、盂唇撕裂等髖關(guān)節(jié)內(nèi)部病變引起，但髖關(guān)節(jié)周圍滑囊炎、髂腰肌腱炎等髖關(guān)節(jié)外病變同樣可引起髖部疼痛。髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂（acetabular labral tears，ALT）多位于髖關(guān)節(jié)前上方，可表現(xiàn)為臀部疼痛，但部分患者可不伴有明顯癥狀。近年研究表明無癥狀志愿者中經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實的盂唇撕裂發(fā)生率為52.8%[1]。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射同時兼具治療和診斷功能。已有報道表明髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇、透明質(zhì)酸能夠有效緩解骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[2-3]。診斷性髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射有助于區(qū)分疼痛來源于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外[4]。超聲便捷、無放射性風(fēng)險，可實時動態(tài)監(jiān)測，常用于介入穿刺活檢或治療的引導(dǎo)。Sofka等[5]報道常規(guī)超聲引導(dǎo)下向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入局麻藥、激素混懸液充當(dāng)造影劑后，局麻藥、激素混懸液填充關(guān)節(jié)腔并擴張關(guān)節(jié)囊，可以達(dá)到“超聲關(guān)節(jié)造影”效果，使盂唇輪廓、盂唇內(nèi)裂隙顯示得更清晰。本研究探討超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)藥物注射治療對于髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為診斷試驗，回顧性分析2017 年2 月至2019 年11 月因髖部不適就診于本院運動醫(yī)學(xué)科門診并行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射用于診斷性治療髖部疾病的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因髖部不適和病情需要行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射用于診斷性治療的患者。（2）髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后分別進(jìn)行超聲評估髖關(guān)節(jié)盂唇。（3）于本院完成髖關(guān)節(jié)3.0T MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者患髖既往有手術(shù)史；（2）超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)藥物注射后關(guān)節(jié)囊未見擴張及液體填充。

研究期間完成髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后盂唇超聲檢查及3.0T MRI 檢查患髖75 例，其中11 例注射后超聲檢查未見關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，予以排除。共納入64 例髖關(guān)節(jié)（62 人），其中右髖34例、左髖30 例，男性23 人、女性39 人，患者平均年齡36.95±12.00歲（14～65歲）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

應(yīng)用美國GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)患者自身條件選取C1-5凸陣或9L線陣探頭。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射及超聲診斷

超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射[6]：患者取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，超聲探頭沿股骨頸長軸置于股骨頭頸部，通過調(diào)整探頭角度清晰顯示髖關(guān)節(jié)前隱窩及其前方組織結(jié)構(gòu)（圖1）。應(yīng)用彩色多普勒避開旋股外側(cè)動脈，體表定位并標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，術(shù)者戴無菌手套，探頭用一次性無菌探頭套包裹。將25G關(guān)節(jié)腔穿刺針外接20ml 注射器，在超聲引導(dǎo)下，由定位點進(jìn)針突破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前隱窩（圖2），注入由0.9%生理鹽水稀釋的1 ml（5 mg）復(fù)方倍他米松和2 ml（4 mg）利多卡因混懸液10～12 ml，注射過程中動態(tài)觀察，確保針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。注射完畢后拔出穿刺針，并用無菌敷料覆蓋針孔，被動屈伸髖關(guān)節(jié)2～3次，使藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。

圖1 線陣探頭拓展成像顯示股骨頭頸長軸切面聲像圖

圖2 線陣探頭拓展成像顯示股骨頭頸長軸切面聲像圖

超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)腔封閉注術(shù)中患者無明顯不適，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)疼痛、出血、感染等與穿刺操作有關(guān)的不良反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射治療及注射前、后盂唇診斷均由同一位具有10 年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。該超聲醫(yī)師不知道相應(yīng)MRI檢查結(jié)果。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射成功標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充無回聲液體（圖3）。

圖3 沿股骨頸長軸掃查，顯示局部前上盂唇

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后分別進(jìn)行前上盂唇超聲評估。結(jié)合文獻(xiàn)報道[7]，本研究超聲診斷盂唇撕裂標(biāo)準(zhǔn)：盂唇內(nèi)裂隙、盂唇腫脹并回聲不均勻、盂唇局部結(jié)構(gòu)缺失或分離、盂唇旁囊腫，符合以上聲像圖任一條或多條即診斷為髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂。

1.2.3 MRI檢查及診斷

單髖MR 檢查：應(yīng)用3.0T 掃描儀（MagnetomTrio-Tim，Siemens）。患者仰臥位，柔軟包裹式表面線圈包繞患側(cè)髖關(guān)節(jié)。常規(guī)髖關(guān)節(jié)MR 掃描包含：軸位、斜軸位、斜矢位均采用脂肪抑制快速自旋回波序列。掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 分別為32 ms和76 ms，視野為180 mm×180 mm，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm，矩陣256×230。（1）斜軸位：掃描方位平行于股骨頸的長軸。（2）斜冠狀位：在斜軸位圖像上掃描方位垂直于髖臼前后緣的連線。

MRI 診斷盂唇撕裂標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)子加權(quán)成像圖像上盂唇基底部或盂唇內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到關(guān)節(jié)面的不規(guī)則高信號、明確的盂唇分離、盂唇不規(guī)則[8]。

1 位具有10 年以上肌骨MRI 診斷經(jīng)驗的醫(yī)師及1位10年以上髖關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗的運動醫(yī)學(xué)科醫(yī)師行MRI評估并達(dá)成一致意見。MRI圖像分析前，2位醫(yī)師不知道相應(yīng)超聲檢查結(jié)果。

1.2.4 髖關(guān)節(jié)鏡探查與手術(shù)

對于行髖關(guān)節(jié)鏡治療患者，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；對于未行手術(shù)治療患者，以3.0T MRI 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計算髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后超聲診斷前上盂唇撕裂的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較應(yīng)用McNemar’s檢驗。所有統(tǒng)計均采用SPSS23.0 軟件，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

75例髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后，11例患髖超聲檢查未見關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，64 例患髖封閉注射后關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充無回聲注射液，盂唇輪廓顯示清晰，呈現(xiàn)“超聲關(guān)節(jié)造影”效果。封閉注射后出現(xiàn)“超聲關(guān)節(jié)造影”效果成功率為85.3%（64/75）。根據(jù)病情需要行髖關(guān)節(jié)鏡治療的患髖共30例，術(shù)中探查均診斷為前上盂唇撕裂。未行髖關(guān)節(jié)鏡治療的其余34髖，經(jīng)3.0T MRI 檢查，其中診斷盂唇撕裂18 例，盂唇未發(fā)現(xiàn)撕裂16例。

2.2 常規(guī)超聲診斷盂唇撕裂

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前超聲正確診斷盂唇撕裂47例，漏診10例，誤診7例。見表1，診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為79.17%、56.25%、84.44%、47.37%、73.43%。

表1 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前超聲診斷盂唇撕裂

2.3 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后，“超聲關(guān)節(jié)造影”診斷盂唇撕裂

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射關(guān)節(jié)囊擴張并彌散入關(guān)節(jié)腔64例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊隆起抬高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見無回聲注射液填充，在無回聲注射液背景下，盂唇輪廓清晰。注射后26例裂隙顯示更清晰。5例髖關(guān)節(jié)封閉注射前未診斷盂唇撕裂，而于封閉注射后發(fā)現(xiàn)裂隙（圖4）。3例注射后通過勾勒出盂唇輪廓顯示出盂唇形態(tài)不規(guī)則（圖5），2例可見微氣泡進(jìn)入裂隙。髖關(guān)節(jié)封閉注射后超聲正確診斷盂唇撕裂49例，漏診7例，誤診8例。見表2、3。診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為85.42%、50.00%、83.67%、53.33%、76.56%。

圖4 沿股骨頸長軸掃查，顯示局部前上盂唇

圖5 沿股骨頸長軸掃查，顯示局部前上盂唇

表2 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后超聲診斷前上盂唇撕裂

表3 髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后超聲觀察前上盂唇變化

2.4 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷盂唇撕裂比較

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷盂唇撕裂敏感度和準(zhǔn)確度有所增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷盂唇撕裂敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較P值分別為0.250、1、0.687。

3 討論

髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂是髖關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，已越來越被外科醫(yī)生所重視。髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂好發(fā)于前上部，MRI 是診斷髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂最重要的影像學(xué)檢查方法[9]。然而，MRI價格昂貴，耗時長，不適合幽閉恐懼癥、佩戴起搏器或金屬植入物患者。

高頻超聲能夠清晰顯示髖關(guān)節(jié)前上盂唇的結(jié)構(gòu)，已有多項研究評估了超聲對ALT的診斷能力。但由于髖臼盂唇的尺寸較小，且盂唇和關(guān)節(jié)囊之間的回聲特征相似，盂唇撕裂有時不容易被識別，尤其是在盂唇退變伴有回聲不均勻的情況下。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射兼具治療和診斷價值，可以幫助鑒別髖區(qū)疼痛來源于髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)或髖關(guān)節(jié)周圍。超聲實時引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)藥物注射同時具備良好的安全性和有效性[10]。本研究中75例超聲引導(dǎo)下封閉注射患者均未出現(xiàn)疼痛、出血、感染等不良反應(yīng)。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射的局麻藥、激素混懸液成功注入關(guān)節(jié)囊后，注射液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌散，關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿無回聲液體，前上盂唇輪廓被清晰勾勒，達(dá)到“超聲關(guān)節(jié)造影”的效果。

對于盂唇內(nèi)裂隙而言，封閉注射后，一方面無回聲的關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體形成良好聲學(xué)對比，另一方面關(guān)節(jié)囊擴張膨脹，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，少量液體被擠壓進(jìn)入盂唇裂隙內(nèi)，使得本組40.63%（26/64）的病例盂唇內(nèi)裂隙顯示更清晰。其中5 例（7.81%）注射前超聲未發(fā)現(xiàn)盂唇內(nèi)裂隙，注射后在無回聲液體對比下，盂唇內(nèi)裂隙清晰可見（圖4），增加了診斷敏感度。此外，1 例患者注射前超聲判斷盂唇內(nèi)存在低回聲裂隙，注射后液體包繞盂唇，形成聲窗，顯示盂唇內(nèi)部回聲均勻一致并無異常低回聲，增加了診斷特異度。

髖關(guān)節(jié)盂唇淺方緊鄰關(guān)節(jié)囊，二者聲像圖表現(xiàn)相似，有時不易界定盂唇輪廓。封閉注射后關(guān)節(jié)囊擴張，無回聲液體包繞盂唇，有利于評估盂唇形態(tài)。本研究中3例（4.69%）患者注射前超聲顯示盂唇形態(tài)規(guī)則，封閉注射后，盂唇與關(guān)節(jié)囊明顯分離，受關(guān)節(jié)囊干擾的不規(guī)則形態(tài)得以顯示（圖5），避免了漏診。

Sofka 等[5]在類似的研究中，描述了注射后強回聲微氣泡進(jìn)入盂唇裂隙幫助診斷盂唇撕裂的現(xiàn)象。注射時針尖部液體高速流動，瞬時壓力變化，形成微氣（液）泡。由于空氣和水的聲阻抗相差較大，會產(chǎn)生強反射，很容易被識別。但是，本研究中僅2 例發(fā)現(xiàn)微氣泡進(jìn)入裂隙，與無回聲液體相比，強回聲微氣泡出現(xiàn)率過小，臨床實際應(yīng)用價值不大。Sofka 等[5]還發(fā)現(xiàn)封閉注射后關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射液偶爾不會向關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌散，并分析其可能原因與髖關(guān)節(jié)股骨頭阻擋有關(guān)，此外髖關(guān)節(jié)滑膜炎引起的粘連也可能阻礙注射液向上蔓延。本研究中，封閉注射后有11例未見關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。除Sofka提到的原因外，可能與穿刺針尖沒有進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙有關(guān)。這種情況下，關(guān)節(jié)囊雖然未擴張，但通過藥液彌散，臨床上仍有診斷治療的效果，患者疼痛癥狀可明顯緩解。

Jung等[11]在CT關(guān)節(jié)造影（computed tomography arthrography，CTA）注射造影劑混懸液前、后應(yīng)用超聲診斷盂唇撕裂，結(jié)果顯示CTA 造影劑混懸液注射后同樣具有“超聲關(guān)節(jié)造影”的效果。超聲診斷盂唇撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度由注射前的58～75%，25～67%和58～61%，提高至79～92%，42～58%和72～75%。

本研究中部分患者經(jīng)封閉治療后，癥狀緩解，未進(jìn)一步行關(guān)節(jié)鏡探查或治療。對于最終行髖關(guān)節(jié)鏡治療的患者，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。對于未行手術(shù)治療的患者，以3.0T MRI診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。綜合兩種評估作為復(fù)合金標(biāo)準(zhǔn)判斷“超聲關(guān)節(jié)造影”診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的價值。本組病例髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷前上盂唇撕裂的敏感度和準(zhǔn)確度均有所提高，敏感度由79.17%提升至85.42%，準(zhǔn)確度由73.43%提升至76.56%，與Jung等[11]的研究一致，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能有：研究樣本量仍不夠大。研究結(jié)果表明封閉注射后敏感度、準(zhǔn)確度都有提高趨勢，進(jìn)一步增加樣本量可能會證實封閉注射后超聲檢查敏感度和準(zhǔn)確度有顯著提高。其次，本研究所中的“超聲關(guān)節(jié)造影”屬于負(fù)性顯影的造影觀察，診斷敏感度本身比較差。

本研究發(fā)現(xiàn)封閉注射后髖關(guān)節(jié)囊隆起抬高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見無回聲注射液填充，無回聲注射液背景有助于更清晰顯示盂唇裂隙和盂唇輪廓，40.63%病例盂唇內(nèi)裂隙顯示更加明顯，增加了診斷信心。盂唇輪廓的清晰顯示有助于通過盂唇形態(tài)是否規(guī)則診斷撕裂，同時有的病例微氣泡進(jìn)入裂隙，此征象是盂唇撕裂的直接證據(jù)。這些發(fā)現(xiàn)可為封閉治療后超聲診斷盂唇撕裂提供更多輔助信息。

目前，臨床廣泛應(yīng)用的超聲造影劑，多采用經(jīng)靜脈注射，造影劑隨血液循環(huán)抵達(dá)局部組織，產(chǎn)生局部回聲明顯增強的正性超聲造影效果。除經(jīng)靜脈注射外，學(xué)者們還探索了經(jīng)腔道、經(jīng)引流管道注入等多種途徑的超聲造影臨床應(yīng)用研究。也有學(xué)者將超聲造影劑注射到肩峰下滑囊內(nèi)，利用超聲造影輔助診斷肩袖撕裂，他們發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷肩袖全層撕裂的敏感度（94.7%）、特異度（100.0%）和準(zhǔn)確度（98.4%）顯著高于常規(guī)超聲[12]。在髖關(guān)節(jié)封閉注射的同時，注入超聲造影劑，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)回聲增強，產(chǎn)生正性造影效果，輔助診斷盂唇撕裂，值得進(jìn)一步研究。此外，Kantarci 等[13]和我們前期研究結(jié)果[14]均證實盂唇截面積測量是診斷盂唇撕裂的一種有效定量評估指標(biāo)，髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后，盂唇邊緣被勾勒出，便于更精確測量盂唇截面積，也是今后研究方向之一。

本研究局限性在于：（1）本研究僅有1位高年資醫(yī)生進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)封閉注射治療及盂唇評估，沒有進(jìn)行一致性研究。該高年資醫(yī)生具有豐富的盂唇撕裂診斷經(jīng)驗，不能代表大多數(shù)醫(yī)生對髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂的診斷能力，存在選擇偏倚。（2）髖關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷髖臼盂唇撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查。有研究表明3.0T MRI 診斷盂唇撕裂敏感度與磁共振關(guān)節(jié)造影相近，可作為診斷盂唇撕裂的首選影像學(xué)檢查方法[9]。本研究聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和3.0T MRI 檢查作為盂唇撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能影響結(jié)果判斷。（3）盂唇內(nèi)裂隙及盂唇邊緣是否規(guī)則為盂唇撕裂的直接征象，本研究主要觀察了髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后盂唇內(nèi)裂隙和盂唇邊緣變化，對于封閉注射前、后盂唇腫脹、回聲不均勻以及盂唇內(nèi)局灶強回聲等征象變化有待進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

綜上所述，髖關(guān)節(jié)腔封閉注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，液體可被擠壓進(jìn)入盂唇裂隙內(nèi)，能夠更清晰顯示盂唇內(nèi)裂隙，同時可增加盂唇內(nèi)裂隙顯示率。另一方面關(guān)節(jié)囊擴張，盂唇與關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體形成良好聲學(xué)對比，有利于盂唇形態(tài)評估，進(jìn)而判斷是否存在盂唇撕裂。封閉注射后形成“超聲關(guān)節(jié)造影”效應(yīng)，有利于盂唇撕裂診斷。封閉注射前、后超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂敏感度和準(zhǔn)確度均有提高趨勢。