序貫法測定亞劑量艾司氯胺酮對小兒腹腔鏡手術(shù)中七氟烷MAC的影響*

鐘愛群, 黃偉文, 彭丹丹, 區(qū)錦輝, 王敏

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528500)

艾司氯胺酮于1965年由Domino應(yīng)用于臨床,隨著2019年引進(jìn)國內(nèi)至今已廣泛地應(yīng)用于臨床[1-2]。在大量的研究中已證實(shí)艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,其效能較氯胺酮更強(qiáng),精神運(yùn)動(dòng)的不良反應(yīng)更少,蘇醒質(zhì)量更高[1-5]。目前國內(nèi)外的研究主要集中在抑郁癥的治療、麻醉前用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等研究[6-9]。在Hamp等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次靜脈注射艾司氯胺酮,隨著艾司胺酮?jiǎng)┝康脑黾?七氟烷肺泡最低有效濃度(MAC)呈下降趨勢。七氟烷吸入麻醉是目前小兒外科手術(shù)應(yīng)用極其廣泛的麻醉方式,但國內(nèi)外關(guān)于不同劑量的艾司氯胺酮靜脈輸注對小兒七氟烷MAC的研究未見報(bào)道。亞劑量的艾司氯胺酮已被證實(shí)可以減少靜脈全麻中阿片類藥物的消耗[11],促進(jìn)循環(huán)呼吸穩(wěn)定[12],降低不良反應(yīng),提高蘇醒質(zhì)量[13]。目前亞劑量的艾司氯胺酮靜脈輸注對小兒手術(shù)吸入麻醉七氟烷MAC的影響尚不清晰。因此,本研究采用序貫法[14-15]測定亞劑量艾司氯胺酮靜脈輸注對小兒腹腔鏡手術(shù)吸入麻醉七氟烷MAC[16]的影響,用Probit概率回歸法[14-15]計(jì)算七氟烷MAC,分析亞劑量艾司氯胺酮是否能增強(qiáng)吸入麻醉七氟烷的麻醉效能,提供小兒麻醉的優(yōu)化用藥方案,促進(jìn)兒童術(shù)后快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2～12歲小兒擇期腹腔鏡疝氣手術(shù)70例,隨機(jī)分成兩組,艾司氯胺酮研究組(S組)及空白對照組(C組),每組35例。

納入標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)指數(shù)(BMI)<24 kg/m2,無困難氣道,馬氏分級Ⅰ～Ⅱ級,無神經(jīng)、心肺、肝腎等系統(tǒng)性疾病,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn):未預(yù)知的困難氣道;BMI≥25 kg/m2或大于標(biāo)準(zhǔn)體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;1個(gè)月內(nèi)上呼吸道感染、心肺功能不全、氣道高反應(yīng)性疾病;有藥物過敏史或存在麻醉禁忌證等。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2020117),術(shù)前均與患兒家屬簽署知情同意告知書。

1.2 麻醉方法 所有患兒無術(shù)前用藥,常規(guī)禁食8 h,禁飲2 h,術(shù)前1 d均開放患兒右側(cè)上臂靜脈通道按需補(bǔ)液。入室后使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀常規(guī)進(jìn)行心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygensaturation,SpO2)和呼吸末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測。所有患兒入室后平臥,常規(guī)進(jìn)行安全核查,予復(fù)方林格液4～6 mL/(kg·h)的速度靜脈滴注,并常規(guī)進(jìn)行ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2監(jiān)測。兩組患兒統(tǒng)一采用丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),50 mL∶0.5 g)3 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn),1 mg)3 μg/kg(>60 s)進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo),S組患兒給予亞劑量艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn),2 mL∶50 mg)0.5 mg/kg靜脈負(fù)荷劑量后給予0.5 mg/(kg·h)靜脈泵注,C組作鹽水空白處理。完成無肌松氣管插管后,兩組患兒分別給予初始七氟烷目標(biāo)濃度2.5%進(jìn)行麻醉維持,待七氟烷MAC穩(wěn)定15 min后進(jìn)行手術(shù)切皮,觀察患兒切皮時(shí)有無體動(dòng)反應(yīng),下一例手術(shù)患兒的七氟烷濃度根據(jù)序貫法試驗(yàn)原則進(jìn)行上下增減給藥。術(shù)中采用容量控制通氣模式,容量控制在4～8 mL/kg,維持PETCO235～45 mmHg、SpO2達(dá)98%以上,維持適宜的麻醉深度。術(shù)中可根據(jù)視野需求追加小劑量的肌松藥物,手術(shù)縫皮時(shí)停止七氟烷吸入,并用6%的新鮮氣流量進(jìn)行殘余七氟烷洗出,術(shù)后鎮(zhèn)痛靜脈給予小劑量舒芬太尼0.2 μg/kg。記錄兩組患兒插管前后、切皮前后的HR、MAP等,記錄試驗(yàn)過程惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 切皮時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)。體動(dòng)反應(yīng)的判定[13]:若切皮時(shí)可見軀體任何部位發(fā)生扭動(dòng),判定為體動(dòng)反應(yīng)陽性(+),若切皮時(shí)未見軀體任何部位發(fā)生扭動(dòng),判定為體動(dòng)反應(yīng)陰性(-)。七氟烷起始呼氣末目標(biāo)濃度均為2.5%,相鄰濃度梯度為0.3%,根據(jù)切皮時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)對下一例患兒的七氟烷濃度進(jìn)行上下增減:若上一例患者的體動(dòng)反應(yīng)陰性(-),下一例患者的七氟烷呼氣末濃度減少0.3%,反之,則增加0.3%。直到出現(xiàn)6個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)后停止試驗(yàn)。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) 記錄切皮前后兩組的HR、MAP、SpO2、PETCO2的變化;記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間;記錄心動(dòng)過緩、低血壓、術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 補(bǔ)救措施 試驗(yàn)過程出現(xiàn)下列情況時(shí):插管刺激較大、術(shù)中操作視野不理想時(shí)、體動(dòng)反應(yīng)陽性(+)時(shí);根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)作出相應(yīng)的處理,如追加小劑量舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.05 mg/kg、加大一個(gè)梯度的七氟烷呼氣末濃度等,必要時(shí)可逐漸遞增,至適宜麻醉深度后再進(jìn)行手術(shù)操作。

1.5 不良反應(yīng) 觀察低血壓、心動(dòng)過緩、術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。如發(fā)生過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止試驗(yàn),靜脈給予地塞米松0.1 mg/kg。對發(fā)生心動(dòng)過緩者靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。發(fā)生低血壓時(shí)靜脈予麻黃堿0.1 mg/kg。發(fā)生惡心嘔吐時(shí)靜脈給予托烷司瓊0.1 mg/kg。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患兒分別按實(shí)際手術(shù)順序依次進(jìn)入序貫試驗(yàn),其中S組進(jìn)入試驗(yàn)患兒30例,剔除1例(未按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)入手術(shù)),未進(jìn)入試驗(yàn)4例;C組進(jìn)入試驗(yàn)患兒29例,剔除2例(未按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)入手術(shù)),未進(jìn)入試驗(yàn)3例。兩組患兒的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較 兩組患兒切皮時(shí)MAC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間基本相似,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較

2.3 兩組患兒HR、MAP、SpO2、PETCO2的比較 C組患兒在切皮前后HR、MAP組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),S組患兒在切皮前后SpO2、PETCO2組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);S組切皮后HR、MAP與C組切皮后HR、MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒切皮前后HR、MAP、SpO2 、PETCO2比較

2.4 兩組患兒七氟烷MAC比較 C組七氟烷MAC為2.06(1.84,2.28)%,見圖1;S組七氟烷MAC為1.54(1.30,1.76)%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖2。

圖1 C組患兒七氟烷MAC的序貫試驗(yàn)結(jié)果

圖2 S組患兒七氟烷MAC的序貫試驗(yàn)結(jié)果

2.5 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 所有患兒均一次插管成功,S組出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)1例(3.3%),C組出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)3例(10.3%)。S組無一例出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩;C組出現(xiàn)低血壓并心動(dòng)過緩4例(13.8%),給予阿托品后回升,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生情況 例(%)

3 討論

七氟烷是目前在臨床麻醉中應(yīng)用極其廣泛的吸入麻醉藥,其麻醉效能明顯,具有良好鎮(zhèn)靜肌松等作用。由于七氟烷起效快、蘇醒快、可控性強(qiáng)的藥理特點(diǎn),尤其適用于小兒外科等短小手術(shù)的麻醉[12],但其存在鎮(zhèn)痛不足、術(shù)后躁動(dòng)、吸入濃度過大或吸入時(shí)間過長有發(fā)生肝損害、腦損害風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)[13-15]。小兒麻醉過程中采用復(fù)合用藥方案能有效降低術(shù)中對七氟烷濃度及用量的需求,降低不良反應(yīng),保障兒童用藥安全。評價(jià)七氟烷藥效強(qiáng)度的常用指標(biāo)是MAC,通常是指在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入能使50%的患者在切皮時(shí)不發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的MAC[17]。在臨床應(yīng)用中,MAC在不同的因素的影響下會(huì)產(chǎn)生一定的上下波動(dòng),除了受個(gè)體差異(年齡、種族、性別、體重等)影響外,還可因手術(shù)類型、麻醉時(shí)間、復(fù)合用藥的差異而產(chǎn)生變化[17-19]。因此,在我們的試驗(yàn)設(shè)計(jì)中,采用相同的室溫(26℃)、手術(shù)方式(腹腔鏡)、麻醉時(shí)間(<2 h)以及定期對德爾格(perseus A500:有自帶年齡輸入MAC自動(dòng)校準(zhǔn)功能)麻醉機(jī)的吸入麻醉氣體測定系統(tǒng)進(jìn)行檢測和校準(zhǔn),最大化避免試驗(yàn)誤差。麻醉誘導(dǎo)采用速效藥物丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行,并在可視喉鏡下完成無肌松氣管插管,最大化避免了誘導(dǎo)藥物及插管刺激對后續(xù)判定切皮反應(yīng)的干擾。氣管插管后采用相同的序貫法標(biāo)準(zhǔn),給予七氟烷目標(biāo)濃度進(jìn)行吸入麻醉的維持,待15 min麻醉平衡后再進(jìn)行手術(shù)切皮,并采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的序貫試驗(yàn)法測量艾司氯胺酮對七氟醚MAC影響,保障結(jié)果的可靠性[17]。我們的結(jié)果測得艾司氯胺酮組的患兒七氟烷MAC為1.54(1.30,1.76)%,而單純使用七氟烷維持麻醉組的患兒MAC為2.06(1.84,2.28)%,復(fù)合應(yīng)用小劑量的艾司氯胺酮能有效降低七氟烷MAC約23%。

在研究中,兩組患兒在切皮前后HR、MAP組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在C組中,患兒在切皮后的平均HR、MAP較切皮前上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而S組中,患兒在切皮前后的平均HR、MAP波動(dòng)不大,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間的比較發(fā)現(xiàn),S組中的患兒在切皮后的平均HR、MAP較C組患兒切皮后的HR、MAP波動(dòng)較少,血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。S組患兒切皮前后HR、MAP更平穩(wěn),這與艾司氯胺酮較傳統(tǒng)的氯胺酮具有劑量上的絕對優(yōu)勢相關(guān)[10,13],大量的臨床試驗(yàn)已證實(shí)小劑量的艾司氯胺酮可顯現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12-15],復(fù)合七氟烷麻醉時(shí),協(xié)同增強(qiáng)了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng),充分抑制了手術(shù)切皮刺激時(shí)產(chǎn)生的心血管應(yīng)激反應(yīng)[10,17,19]。

王小玲等[20]研究表明亞劑量艾司氯胺酮0.3 mg/kg靜脈注射可以在不影響呼吸的情況下安全用于兒童麻醉,降低術(shù)后全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率,不延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。在研究過程中,所有患兒在可視喉鏡下均一次插管成功,避免了因反復(fù)插管導(dǎo)致患兒機(jī)體的過度刺激,降低對后續(xù)切皮刺激判定的干擾誤差。在S組中,1例患兒出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng),給予小劑量的右美托咪定后躁動(dòng)明顯緩解,而C組3例患兒出現(xiàn)了術(shù)后躁動(dòng),先后給予右美托咪定及舒芬太尼后躁動(dòng)才明顯緩解,這可能與C組缺失艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效應(yīng)相關(guān),因此追加鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼后躁動(dòng)緩解。C組4例患兒出現(xiàn)了低血壓并心動(dòng)過緩,給予阿托品后心率血壓均回升,而S組未出現(xiàn)低血壓并心動(dòng)過緩。這可能與小劑量的艾司氯胺酮具有心血管興奮作用相關(guān)[9,14],S組復(fù)合應(yīng)用了小劑量的艾司氯胺酮,從而抵消了丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后對循環(huán)的抑制作用[11,13]。

我們的研究有以下局限性:(1)由于研究對象是兒童,兒童對父母的依賴感較強(qiáng),獨(dú)立較差,尤其是3歲以下的幼兒,術(shù)前容易對陌生的環(huán)境及人員產(chǎn)生緊張及焦慮,容易哭鬧不安,語言表達(dá)能力欠佳,不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的程度,給疼痛反應(yīng)評估帶來一定的干擾和難度。為了降低這一心理因素的干擾,在麻醉實(shí)施前1 d由我們的主麻醫(yī)生進(jìn)行了長達(dá)1 h的術(shù)前訪視與陪護(hù),以及在手術(shù)當(dāng)天由家屬陪伴至實(shí)施靜脈麻醉后離開,最大程度消除兒童的恐懼焦慮及增加兒童的配合度,減少試驗(yàn)誤差[20]。(2)對于手術(shù)切皮反應(yīng)的判定,采用了傳統(tǒng)的體動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行判定[17,19],存在一定的局限性,擬下一步試驗(yàn)改進(jìn)增加應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)的檢查[10,21]。(3)本研究為單中心研究,有一定的局限性,研究的結(jié)果還有待大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,在我們的試驗(yàn)中觀察發(fā)現(xiàn),亞劑量艾司氯胺酮靜脈輸注能安全有效地應(yīng)用于小兒腹腔鏡手術(shù),采用艾司氯胺酮復(fù)合七氟烷MAC為1.54(1.30,1.76)%,比空白對照組可降低七氟烷的呼氣末肺泡有效濃度約23%,提升吸入麻醉效能,降低循環(huán)抑制效應(yīng)及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率,有利于促進(jìn)患兒早期康復(fù),值得臨床選用。

利益相關(guān)聲明：本文各作者均申明無任何利益沖突存在,論文的投稿各研究者知情同意。

作者貢獻(xiàn)說明：鐘愛群參與研究的設(shè)計(jì),實(shí)施,論文的撰寫,數(shù)據(jù)整理,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;王敏參與論文的修改,組織協(xié)調(diào);黃偉文參與研究的數(shù)據(jù)采集;彭丹丹參與研究的隨訪等;區(qū)錦輝參與研究實(shí)施及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。