甘武, 詹升全, 郭文龍
廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)神經外科(廣東廣州 510080)
乙狀竇后入路由于位置深,周圍重要結構多,通常需要一定長度的切口,才能在肉眼下充分暴露,完成開關操作[1-2]。筆者根據病灶部位和大小個體化設計滿足操作的小直切口,利用顯微鏡的光源和角度優(yōu)勢,完成乙狀竇后入路的開關顱操作,探索出一系列適合顯微鏡下開關顱操作的手術技巧,同時形成了適合年輕醫(yī)生顯微鏡技術培訓的方法,并具有安全有效的特點,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月至2022年3月在廣東省人民醫(yī)院行乙狀竇后入路開關顱手術病例的臨床資料。納入標準:(1)手術入路為乙狀竇后入路;(2)直切口設計;(3)全程顯微鏡下操作;(4)同一術者。共納入患者43例,其中男13例,女30例;年齡25~72歲,平均(52.2±11.2)歲。病灶覆蓋小腦外側、小腦幕外側、顳骨巖部、橋腦小腦角區(qū)(CPA)、麥克氏囊腔、內聽道、頸靜脈孔及枕骨斜坡。三叉神經痛8例,含復發(fā)1例,面肌痙攣7例,切口長度3~4 cm;轉移瘤1例,腫瘤大小3 cm,切口長度4.5 cm;腦膜瘤12例,含復發(fā)1例,腫瘤大小2~6 cm,切口長度4~7 cm;神經鞘瘤15例,含復發(fā)1例,腫瘤大小2~5.5 cm, 切口長度4~7 cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,經醫(yī)院倫理委員會審批通過(KY-2-2021-446-02、KY-2-2020-623-04),患者或家屬對治療均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術方法 (1)體位:側臥位,頭側屈,頭向健側偏轉,使乳突位于高位,病側肩向腳端牽引,顴弓平行線或顴弓根部與枕后隆突連線為橫竇投影,乳突后溝為乙狀竇投影,畫出橫竇、乙狀竇投影位置。(2)切口:根據橫竇、乙狀竇投影及病灶位置、大小個體化設計骨瓣,依骨瓣于發(fā)際線內作直切口,長度3~7 cm(圖1A)。(3)局部浸潤麻醉:0.1%鹽酸腎上腺素0.2 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%生理鹽水10 mL,皮內、皮下浸潤。(4)暴露顱骨:切開頭皮,乳突牽開器牽開,顯露枕后肌肉,以單極電刀分離,外側至乳突后溝緣,顯露計劃骨窗范圍(圖1B)。(5)形成骨瓣:星點處鉆骨孔,向外上方咬除部分骨質至顯露橫乙交界邊緣,銑刀先向內側作“C”形至近乙狀竇緣處,再沿乙狀竇外側銑下骨瓣,磨鉆磨除外側部分骨質至乙狀竇邊緣。亦可上方星點、下方乙狀竇緣鉆兩骨孔,分別從兩孔置入銑刀銑下骨瓣(圖1C)。(6)硬膜外處理:開放的乳突氣房及導靜脈用骨蠟封閉,竇滲血用明膠海綿壓迫后雙極電凝“焊接”止血。(7)顱內操作:“C”形剪開硬膜,翻向外側,先橫向剪開下部硬膜,向小腦延髓池或枕大池方向釋放腦脊液(圖1D),腦壓下降后,再向上部剪開至橫乙交界處,縫合牽開固定。牽開小腦組織,逐步完成處理顱內病變,止血干凈,沖水排氣。(8)關閉骨窗:5-0可吸收縫線盡量水密縫合硬膜,并以人工硬膜修復可疑缺損,骨瓣還納固定,生物蛋白膠填充骨縫。(9)皮下縫合:以2-0可吸收免打結縫線逐層縫合肌層及皮下層(圖1G)。(10)皮內縫合:以5-0可吸收縫線縫合真皮層,一端內翻縫合打結,后進行連續(xù)內翻褥式縫合直至另一端,縫針由真皮層垂直進針皮下脂肪層出針或皮下脂肪層垂直進針真皮層出針,最后穿出皮膚,剪斷縫線(圖1H、I)。手術結束。從切開皮膚至縫合完成均在顯微鏡下完成并全程錄像。
注:A:乙狀竇后切口及骨窗設計;B:顯微鏡下切開皮膚、肌肉后牽開;C:骨窗暴露范圍;D:骨窗下部切開硬膜少許釋放腦脊液;E:腫瘤切除完畢;F:骨瓣還納固定;G:肌肉及皮下縫合;H:垂直進針皮內縫合;I:切口縫合完畢
1.3 效果評價與隨訪 所有患者術中估算開顱及關顱出血量,將術區(qū)清理干凈,吸引瓶中液體容量減去沖水量,加上染血紗布去皮稱重量。通過手術視頻判定從切皮至硬膜剪開牽拉固定的開顱時間、從硬膜開始縫合至頭皮縫合結束的關顱時間。通過手術視頻及手術記錄確定有無暴露不足情況:術中延長切口、擴大骨窗范圍、切除部分腦組織。術后常規(guī)復查頭部CT或MRI,以判斷是否存在因暴露不足而導致病灶明顯殘留。術后第1天、第3天觀察傷口愈合情況,并隨訪1~19個月觀察傷口愈合情況。
所有43例均按術前計劃順利完成手術,全程采集視頻,無暴露不足情況,無術中延長切口,無擴大骨窗,無切除部分腦組織,未使用頭皮夾,術后均未留置引流管,均采取無需拆線縫合技術,1例巨大聽神經瘤因與腦干粘連而少許殘留,1例斜坡腦膜瘤因與基底動脈粘連而少許殘留。開顱時間17~42 min,平均(25.2±6.8)min,開顱出血量1~30 mL,平均出血量(5.6±5.2)mL,<5 mL者33例,10~30 mL者10例,均為導靜脈或乙狀竇出血,關顱時間14~50 min,平均(25.6±8.3)min,關顱出血均<5 mL。所有患者術后觀察及隨訪1~19個月,1例聽神經瘤患者于術后1個月出現(xiàn)顱內感染并傷口腦脊液漏,予手術修補并抗感染治療后恢復,未發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿等感染病例,未發(fā)現(xiàn)傷口裂開病例。
乙狀竇后入路應用較多,可處理三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛、聽神經瘤、CPA腦膜瘤、膽脂瘤、小腦外側膠質瘤、轉移瘤及部分巖斜區(qū)腦膜瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤等[3-5],是枕下病變最常見的入路,相比幕上,枕后肌群阻擋,位置較深,為達到顯露范圍及角度的高要求,通常采取長切口、“C”形或“S”形切口等[1],擴大暴露, 肌肉損傷大,患者術后疼痛感增加,不符合微創(chuàng)及快速康復的趨勢[6-7],同時,切口及骨瓣的擴大,椎動脈、靜脈竇損傷風險大,對操作要求高。已有研究從不同角度精準定位,縮短切口并減小骨窗以達到盡可能微創(chuàng)的目的[2,8-9]。筆者嘗試術前計劃好入路所需進入角度和暴露范圍,畫出滿足操作的骨窗大小,從而個體化決定切口長度。本組所有43例均在計劃切口及骨窗下順利完成手術,無因暴露不足而術中延長切口、擴大骨窗、切除部分腦組織或暴露不足導致腫瘤殘留。3~4 cm切口可完成1.5~2 cm的骨窗暴露,三叉神經微血管減壓必須暴露橫乙交界邊緣,而面神經微血管減壓可不必暴露橫乙交界但需顯露乙狀竇邊緣,在定位準確前提下,此小切口可順利完成微血管減壓術,4~7 cm切口可完成2~4.5 cm的骨瓣暴露,以完成不同大小腫瘤的手術,幕下小腦上間隙需主要暴露至橫竇緣,而大型聽神經瘤、腦膜瘤顱內壓較高則至少需暴露至下項線,利用枕骨下項線以下至枕大孔平坦的角度可輕松探及枕大池及小腦延髓池,本組病例包含2例5 cm以上聽神經瘤,切口長度7 cm,骨窗均未暴露至枕大孔,釋放腦脊液后,小腦組織均保護完好無需部分切除來擴大操作空間??梢?個體化設計的小切口對于常規(guī)病變的乙狀竇后入路手術是可行的,安全有效的。
觀察欠清、操作不便是小切口深部操作面臨的主要問題,有學者探索小切口內鏡下手術[2],筆者利用顯微鏡的光源和角度靈活的優(yōu)勢,精細操作,出血少,創(chuàng)面干凈,安全有效完成開關顱操作。頭皮局部浸潤麻醉是減少切口出血、減輕術后傷口疼痛最簡單有效的手段,也是快速康復手術流程的第一步[7],可免除頭皮夾的使用,切口一次切開,提高效率。小切口下,遠離椎動脈,安全系數(shù)高,顯微鏡下不同角度均可清晰顯示,止血精準,骨窗達到預定靜脈竇邊緣或計劃范圍即可,無需額外擴大,先切開少許硬膜,調整顯微鏡角度,完全直視下向小腦延髓池或枕大池釋放腦脊液,腦壓明顯下降后,再暴露所需范圍的硬膜開口(圖1D)。完成顱內操作后,顯微鏡下以5-0可吸收縫線盡可能水密連續(xù)縫合硬膜,皮下縫合時采用免打結縫線連續(xù)縫合,速度快,效率高[10],皮內縫合以5-0可吸收縫線連續(xù)縫合,術后2~3 d可去除傷口敷料,免除了術后多次換藥、拆線等過程,提高患者舒適度。在止血充分前提下常規(guī)不留置皮下引流管是可行的,也是快速康復的重要內容[7]。本組43例均在顯微鏡下順利完成開關顱操作,平均(25.2±6.8)min完成開顱且絕大多數(shù)出血不足5 mL,平均(25.6±8.3)min完成關顱,因開顱時已充分止血,關顱時出血均不足5 mL,僅1例聽神經瘤患者于術后1月出現(xiàn)顱內感染并傷口腦脊液漏,予手術修補并抗感染治療后恢復,未發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿等感染病例,未發(fā)現(xiàn)傷口裂開病例,提示處理措施是可行有效的。顯微鏡下的標準化操作,幾乎沒有無效動作,看得清、止血精準,即使靜脈竇出血也可從容處理,最快可17 min剪開硬膜,14 min完成硬膜至皮膚的關閉,且始終保持術區(qū)及操作臺干凈整潔(圖1)。相比文獻顯示的開顱30~70 min的肉眼下開顱時間[11-12],全顯微鏡下操作在安全有效完成計劃手術前提下并不會造成手術拖沓、耗時長、出血多的問題,而且是有符合快速康復原則[7]的治療措施。
顯微鏡下的乙狀竇后入路開關顱并非必須,肉眼下依然可完成,但切口越小,位置越深,照明條件不佳,肉眼下操作越困難,精細程度欠佳,而顯微鏡下可清晰、完整顯示開關顱全過程,特殊角度下仍可清晰的暴露、操作,外口小內口大也是其優(yōu)勢,尤其在高清甚至4K影像系統(tǒng)支持下全程錄像,是不同于尸體解剖、模型培訓、虛擬成像[2,13-14]的真實影像資料。肉眼與顯微鏡下的主觀感覺區(qū)別較大,較早的開始顯微培訓,培養(yǎng)顯微鏡下對距離、深度等的感覺以及各種器械的使用方法,而后由淺入深、從易至難開展顯微操作是神經外科醫(yī)生的必經之路[15],有詳細的操作視頻可供反復學習模仿,在安全可控的手術環(huán)節(jié)進行顯微培訓是切實可行的方向,在肉眼下熟悉個操作步驟后即可在顯微鏡主刀鏡下開始培訓使用器械,第一階段培訓顯微鏡下關顱,先練習縫合皮膚,培養(yǎng)層次感,再縫合肌層及皮下層,培養(yǎng)空間距離感,后縫合硬膜,練習精細操作能力,第二階段培訓顯微鏡下開顱,學習顯微鏡下雙極與吸引的配合、精細止血、磨鉆的精細操作、硬膜的切開與腦組織保護。小切口乙狀竇后入路,位置深,可模擬顱內操作外口小內口大的特點,也是年輕神經外科醫(yī)生掌握顯微鏡下顱內精細化操作的良好基礎。
綜上所述,全顯微鏡下個體化小切口乙狀竇后入路開關顱安全有效,符合精準微創(chuàng)的手術理念和快速康復的趨勢,是年輕醫(yī)生開展顯微鏡培訓的有效方式。
利益相關聲明:論文所有作者共同認可論文無利益沖突。
作者貢獻說明:甘武設計研究,實施手術,采集數(shù)據及分析數(shù)據,撰寫論文;詹升全手術輔助,采集數(shù)據;郭文龍手術輔助,采集數(shù)據。