超聲造影對乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術后肝血流灌注的診斷

張曉丹 袁瑩瑩

作者單位：223001 江蘇 南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院超聲科

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)起源于1969年,Josef Rosch提出通過繞過肝臟的方法進行門靜脈減壓的想法[1]。由于TIPS的高臨床成功率以及與該技術相關的低發(fā)病率和死亡率,TIPS逐漸成為治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)癥(食管出血和頑固性腹水)的有效選擇[2-4]。TIPS術后的主要臨床癥狀表現(xiàn)為新發(fā)或惡化的肝性腦病以及肝衰竭,因此彩色多普勒超聲(CDUS)通常用于TIPS術后的隨訪[5-7]。根據(jù)CSSC、BSIR和BASL聯(lián)合制定的最新指南,對于易發(fā)生支架內(nèi)血栓或TIPS功能障礙的患者,建議在TIPS放置后一周進行CDUS隨訪;每隔6～12個月進行一次CDUS隨訪[1]。

有關文獻表明,超聲造影(CEUS)在肝內(nèi)血流動力學檢測方面效果顯著,不僅可以測量門靜脈壓力和流速,而且允許連續(xù)實時動態(tài)觀察TIPS肝血流的灌注情況[8-9]。但是目前為止,關于CEUS在評估TIPS肝血流灌注方面作用的數(shù)據(jù)依然是有限的、不足的。因此,CEUS在TIPS術后的隨訪中仍然不重要,并且很少作為一種補充性的成像方式。本研究旨在探討CEUS對乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術后肝血流灌注的診斷價值,從而為CEUS在TIPS中的隨訪作用提供更多的臨床數(shù)據(jù)支撐。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月—2021年4月期間在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院行TIPS術前、術后采用CEUS檢查的乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者56例(男30例、女26例),年齡為20～70歲,平均年齡(51.0±7.5)歲。在患者TIPS術前采用CEUS檢查,TIPS術后采用CDUS檢查后的1個月時間內(nèi),再次采用CEUS進行檢查,根據(jù)患者TIPS術后采用的檢查方法將其分為兩類,CEUS檢查和CDUS檢查。納入標準:①臨床上確診為乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓;②病歷資料齊全。排除標準:①患有其他腫瘤性疾病;②凝血功能障礙;③CDUS檢查后再次進行TIPS手術。此次研究經(jīng)我院倫理委員會批準,并簽署知情同意書。

二、研究方法

RS80A型彩色多普勒超聲診斷儀(Samsung公司,韓國)進行檢查;微泡造影劑聲諾維(Bracco,意大利),<0.2的低機械指數(shù);造影劑用量為1.0～1.2 mL,然后使用5～10 mL的0.9% NaCl溶液。所有患者都轉診到放射科以評估TIPS術后肝血流灌注。在檢查過程中,患者首先在CDUS下進行可視化,然后額外應用造影劑進行動態(tài)、非侵入性評估。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、CEUS對患者TIPS術前和術后肝血流灌注的參數(shù)變化檢測

根據(jù)CEUS的診斷結果發(fā)現(xiàn),HAP及HPI術后均上升,與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 而PVP及TLP術前與術后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、CDUS和CEUS對患者TIPS術后肝血流灌注的診斷結果比較

結果發(fā)現(xiàn),CDUS和CEUS的診斷結果一致性為89.3%;CEUS診斷靈敏性有98.2%。CDUS和CEUS的診斷結果中都有1例患者由于腹脹,無法評估;“其他”2例患者顯示TIPS術后血管壁和支架之間存在空氣,其中一例閉塞,一例可檢測到正常肝血流(見表2)。

表1 CEUS對患者TIPS術前和術后肝血流灌注的參數(shù)變化檢測

表2 CDUS和CEUS對患者TIPS術后肝血流灌注的診斷結果比較[n(%)]

三、CDUS和CEUS對患者TIPS術后肝血流灌注的不同診斷結果對比

考慮到CDUS和CEUS檢查的結果,6例患者的結果不一致(10.7%)。3例患者通過CDUS檢查,結果顯示支架管重度狹窄,而CEUS檢查結果顯示2例患者是正常的肝血流灌注和1例患者是支架管輕度狹窄;有2例患者通過CDUS檢查顯示了正常的肝血流灌注,而CEUS檢查結果則為支架管輕度狹窄;有1例患者在CDUS檢查中是支架管輕度狹窄,但是CEUS檢查發(fā)現(xiàn)是正常的肝血流灌注。

討 論

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術是一種成熟的治療門靜脈高壓癥的方法,但仍存在肝內(nèi)血液有效灌注量下降導致肝性腦病和肝衰竭的危險,因此需要充分的隨訪,以評估支架灌注情況,較早發(fā)現(xiàn)支架灌注的改變,如支架血栓或支架閉塞的情況。彩色多普勒超聲可以根據(jù)速度標準提供關于TIPS功能的信息,特別是TIPS后門靜脈梯度[10]。由于其靈敏性高,只有在超聲檢查有病理發(fā)現(xiàn)或臨床病情惡化(如頑固性腹水)導致分流功能障礙的可能性較大的情況下,才推薦直接經(jīng)頸靜脈造影[11-12]。門靜脈造影通常被認為是診斷TIPS功能障礙的金標準,但由于經(jīng)濟原因、手術的侵入性和相關的輻射暴露,往往被置于CDUS之后[13-14]。目前為止,CDUS依然是一種普遍的篩查方式,通常在TIPS術后24 h,1、3和6個月進行。由于美國肝病研究學會(AASLD)在2009年的建議,現(xiàn)在大多數(shù)情況下TIPS手術都使用ePTFE支架。根據(jù)Manatsathit等[15]在2019年的研究顯示,通過超聲評估TIPS術后ePTFE支架的功能障礙,其靈敏性為82%,特異性僅為58%。這表明尋找新的方法來診斷ePTFE支架是非常重要的。

Micol等[8]在2011年的一項研究發(fā)現(xiàn),對比門靜脈造影的檢查結果,TIPS術后患者有2例CEUS假陰性和14例CDUS假陰性。在2020年的一項最新研究中顯示,CEUS和門靜脈造影的檢查結果一致性很高,Kappa值為0.7396(n=16)[9]。本研究通過對56例乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術后進行回顧性分析,研究了CEUS關于TIPS的肝血流灌注的診斷效果,結果顯示,TIPS術后HAP和HPI增高,PVP和TLP改變不明顯。推測其原因除門靜脈減壓后肝動脈血供代償性增加外,還與TIPS術后回心血流增多及心輸出量增加有關,與吳晶晶等[16]研究結果基本一致。CDUS和CEUS在56例患者檢查中有50例是一致的。但是結果不一致的6例患者表現(xiàn)出相關差異,我們對這6例患者進行詳細的比對,這對患者的后續(xù)治療有很大的影響。這些結果表明,CEUS與CDUS相結合進行診斷,可以提供可能促使治療方案改變的額外信息,與Micol等[8]的研究結果一致。CEUS與CDUS的一致性為89.3%,CEUS診斷靈敏性有98.2%,證明了CEUS在TIPS術后隨訪中的高靈敏性和特異性。

綜上所述,在TIPS術后的隨訪中,CDUS是接近于臨床檢查標準的,被廣泛用于分流功能障礙或分流閉塞的診斷。除了CDUS之外,CEUS可以作為另一種無創(chuàng)成像方式或許可以提供關鍵信息。CEUS因其出色的安全性、直接的可及性和可重復性以及成本效益而顯得十分便捷?？紤]到ePTFE支架的普及性,與BMS支架相比,CDUS的敏感性和特異性較低,因此在這些患者中,CEUS因其有效性和安全性可以為TIPS隨訪提供一種更準確的成像方式。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。