天宗穴病理“點(diǎn)”探析

陳 喬 高素金 孫郁瑤 張 婷 滿天明 魯 熹 楊運(yùn)寬 羅 玲

成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075

天宗穴是臨床緩解肩關(guān)節(jié)周圍肌肉勞累的常用針灸推拿腧穴，國家名老中醫(yī)王宏坤老先生常用此穴點(diǎn)按10～15 min治療項背頸肩疼痛，收獲良效，可見天宗穴是項背疾患的有效治療點(diǎn)，更是對手太陽小腸經(jīng)經(jīng)脈“出肩解，繞肩胛，交肩上”，經(jīng)別“別于肩解”，絡(luò)脈“絡(luò)肩骸”的生動體現(xiàn)。臨床中該穴附近常出現(xiàn)病理變化，進(jìn)而引起肩背疼痛等病癥，因此對于天宗腧穴進(jìn)行深入探討具有重要指導(dǎo)意義。

1 天宗穴相關(guān)概說

1.1 歷史記載 天宗穴屬于手太陽小腸經(jīng)第11個腧穴，為該經(jīng)經(jīng)穴，具有生發(fā)之性。天宗穴首見于西晉皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》[1]：“天宗，在秉風(fēng)后大骨下陷中，手太陽脈氣所發(fā)”，其描述了腧穴的具體定位，按照現(xiàn)有教材《針灸學(xué)》[2]的定位要求：天宗穴位于肩胛岡中點(diǎn)與肩胛骨下角連線上1/3與下2/3交點(diǎn)凹陷中，與《針灸甲乙經(jīng)》敘述基本位置相吻合。歷代關(guān)于天宗穴的記載較少，除了上述記錄之外，北宋王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中對該穴的主治范圍進(jìn)行了具體的記載，云：“肩胛痛，臂肘外后廉痛，頰頜腫?！泵髂堆?jīng)考穴編》亦記載“天宗穴”“當(dāng)是肩板骨下陷中”，印證了《針灸甲乙經(jīng)》中的位置描述?？偠灾嚓P(guān)文獻(xiàn)從該穴的位置和作用功效做了較為具體的說明，但天宗穴當(dāng)中的“天宗”更具深刻內(nèi)涵。

天宗，乃天上的星辰。早在《禮記·月令》中就有記載：“天下乃祈來年于天宗?！盵3]《淮南子·時則訓(xùn)》天宗注“凡屬天上神，日月星辰，皆為天宗”[4]，鄭玄注曰“天宗，謂日月星辰也”。唐代房玄齡《晉書·天文志》謂“宗星是象征帝王宗室的星”，這些記載指出了天宗二字在天文學(xué)方向的重要性，并受到古代哲學(xué)思想“法天象地”與“天人合一”的影響。在人體中天宗穴的解釋具有自然變化之美：天，穴內(nèi)氣血運(yùn)行的部位為天部也，強(qiáng)調(diào)所居之位“高”的特點(diǎn)。宗，祖廟、宗仰、朝見之意，強(qiáng)調(diào)該處是氣血聚集匯合之意。另外，“天宗穴”之中“天”即亦指天空，在人體上亦指人之上半身。宗，朝宗，宗仰之意。該穴當(dāng)肩胛骨中部，于曲垣，秉風(fēng)等穴位相連，猶如天空中的星座。歷代古籍中都有諸多記載，從古代天文星象，或從人體結(jié)構(gòu)中，取類比象，是“近取諸身，遠(yuǎn)取諸象”的中醫(yī)思想的生動體現(xiàn)。

1.2 穴位特點(diǎn) 該穴名意指小腸經(jīng)氣血由此氣化上行天部。本穴物質(zhì)為臑俞穴傳來的冷降地部經(jīng)水，至本穴后經(jīng)水復(fù)又氣化上行天部，如向天部朝見之狀，故名?？v觀整個過程，天宗穴具有向上生發(fā)之性，這與現(xiàn)代所記載該穴具有生發(fā)陽氣的功效相吻合。由此可見，天宗不論在古代天文學(xué)領(lǐng)域，還是在人體中都具有重要地位，該腧穴的病理變化對于我們也擁有較高的思考價值。

1.3 解剖應(yīng)用 從解剖角度來看，該穴解剖由淺入深的層次依次為：皮膚→皮下組織→斜方肌→岡下肌→肩胛骨岡下窩。淺層有第4胸神經(jīng)皮支和伴行的動、靜脈所過，此處胸神經(jīng)前支粗大，分布于軀干前外側(cè)和四肢骨骼肌、皮膚，進(jìn)入肋間，為肋間神經(jīng)，其主要支配第四肋間肌、腹外側(cè)肌群以及乳頭平面皮膚，這種神經(jīng)分布位置為天宗穴治療乳腺疾患提供了神經(jīng)解剖依據(jù)。此外，天宗穴具有局部的重要意義，該處胸神經(jīng)后支較細(xì)小，在背部支配椎旁肌群的運(yùn)動和背部皮膚的感覺，刺激該處腧穴有利于臨近肌肉與神經(jīng)感覺的恢復(fù)。天宗腧穴層次向下而言，深層布有肩胛上神經(jīng)的分支和旋肩胛動、靜脈的分支或?qū)僦5]，肩胛上神經(jīng)起自臂叢上干，向后走行經(jīng)肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，繼而伴肩胛上動脈一起繞行肩胛岡外緣轉(zhuǎn)入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌和肩胛關(guān)節(jié)。由于肩胛上切跡處位置特殊，容易對該神經(jīng)造成損傷，損傷后表現(xiàn)出所支配的岡上肌和岡下肌無力、肩胛關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。由此可見天宗穴主治肩臂疼痛不舉等局部病癥是具有現(xiàn)代解剖依據(jù)的支持，與《針灸甲乙經(jīng)》記載的“肩重，肘臂痛不可舉，天宗主之”相一致。

1.4 主治概要及針灸操作 該穴亦可主治該經(jīng)所過病者，如《靈樞·經(jīng)脈》記載“是主液所生病者，耳聾，目黃，頰腫，頸、頷、肩、臑、肘臂外后廉痛”，是“經(jīng)脈所過，主治所及”的生動體現(xiàn)。如《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》言：“肩胛痛，臂肘外后廉痛，頰頷腫，手太陽小腸經(jīng)主之。”在刺灸方面由于該穴所在位置的特殊性，因此須直刺或向四周斜刺0.5～1寸，與《針灸甲乙經(jīng)》記載“天宗，……刺入五分，留六呼，灸三壯”相呼應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)注意針刺的角度和深度，避免刺傷肺臟，引起針刺意外氣胸的發(fā)生。

2 天宗穴病理點(diǎn)變化

根據(jù)“經(jīng)穴-臟腑”理論來說：內(nèi)臟器官生理或病理性的改變，可在體表有所反應(yīng)；反之，外界環(huán)境改變或人為地刺激體表某些部位或穴位，也能引起相關(guān)內(nèi)臟功能的改變，從而起到治療和調(diào)整作用，因此重視腧穴的虛實(shí)表里變化對于臨床具有較大的參考價值，與《靈樞·九針十二原》中“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”所論述的一些腧穴可以在一定程度上反應(yīng)臟腑的病理狀況，而觀察腧穴部位的形色變化、壓痛點(diǎn)、陽性反應(yīng)物，可以輔助診斷，以相互映照。

2.1 疼痛點(diǎn)與頸肩疾患反應(yīng)點(diǎn) 天宗穴往往反映疼痛性疾病和頸肩疾患。例如臨床文獻(xiàn)報道：劉建書[6]選擇當(dāng)歸注射液進(jìn)行天宗穴位注射，使其局部產(chǎn)生藥物濃度的相對優(yōu)勢，發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用，同時刺激穴位，加速血液循環(huán)，改善周圍組織的營養(yǎng)，達(dá)到消炎退腫的作用；韋揚(yáng)帆等[7]運(yùn)用天宗穴診治頸椎病，發(fā)現(xiàn)頸椎病患者按壓天宗穴可出現(xiàn)明顯的疼痛，甚則痛不可忍，疼痛與癥狀嚴(yán)重一側(cè)的穴位較為明顯并可觸及結(jié)節(jié)、條索狀物，而對應(yīng)另一側(cè)穴位的壓痛較與癥狀嚴(yán)重一側(cè)的穴位輕且無皮下反應(yīng)物；陳躍來[8]在臨床治療肩周炎時，發(fā)現(xiàn)天宗穴附近存在敏感點(diǎn)，并對其采用穴位埋線的治療手段；李小牛[9]臨床發(fā)現(xiàn)獨(dú)取天宗穴結(jié)合溫針灸，治療肩胛骨痛痹也獲得良效；邱燚等[10]運(yùn)用按揉天宗穴為主，配合適當(dāng)?shù)耐颇檬址ǖ闹委熓侄?，治療落枕，療效極佳，多可1次痊愈。綜上所述，患者天宗穴附近的病理反應(yīng)可作為多種頸肩部疾患的治療點(diǎn)與反應(yīng)點(diǎn)，隨著神經(jīng)解剖學(xué)科的不斷完善，天宗穴會成為更多疾病的扳機(jī)點(diǎn)與治療靶點(diǎn)。

2.2 骨結(jié)核破壞點(diǎn) 在文獻(xiàn)追蹤中發(fā)現(xiàn)，由于骨結(jié)核的發(fā)展也會導(dǎo)致肩胛骨空洞的形成，但其十分罕見，目前僅有一篇文獻(xiàn)報道，夏延琦[11]查閱資料后認(rèn)為單純肩胛骨結(jié)核比較少見，并結(jié)合天津骨科醫(yī)院統(tǒng)計3587例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病例分析后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純肩胛骨結(jié)核僅5例，肩部結(jié)核的發(fā)病年齡多為20～30歲的青壯年，性別差異不大，發(fā)病部位左側(cè)多于右側(cè)。在影像學(xué)特征方面，肩胛骨結(jié)核骨內(nèi)病變早期在X 線照片上表現(xiàn)不明顯，有的只有局限性的骨質(zhì)疏松，隨著病情進(jìn)展到中晚期，在X線上才表現(xiàn)出骨質(zhì)破壞，若繼續(xù)加重，可有骨膜反應(yīng)，并相繼出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重骨質(zhì)破壞，并可呈圓形或多囊狀邊緣銳利的穿鑿樣骨質(zhì)缺損。筆者認(rèn)為該處也是骨結(jié)核破壞點(diǎn)，其具體地位的確認(rèn)需要后續(xù)的大量研究，以進(jìn)一步證明。

2.3 針刺意外發(fā)生點(diǎn) 天宗穴在定位上，會隨著患者體位姿勢的變化而有所不同，在正常站立體位下，該腧穴的定位描述與現(xiàn)代教材描述一致，而在患者處于俯臥并向上舉雙臂時，肩胛骨會向外展開，肩胛下角向外側(cè)滑動，此時的天宗定位從而改變，如果施術(shù)者此時按照原有教材定位取穴，進(jìn)行針刺治療，極有可能針刺入肺中，引起針刺意外——?dú)庑氐陌l(fā)生。另外，天宗穴的深面為岡下窩的骨面，有相當(dāng)一部分人，特別是老年人岡下窩骨質(zhì)薄弱，甚至中間有孔。在這種情況下，若針刺過深時，針尖可穿過岡下窩，再經(jīng)肩胛下肌，前鋸肌，肋間隙進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)而刺中肺，引起氣胸。因而在臨床針刺中，注意該穴的進(jìn)針深度、角度和針刺患者年齡的把握具有重要意義。

2.4 肌肉筋膜松解點(diǎn) 按照當(dāng)前的肌肉筋膜鏈理論，通過肌肉筋膜的整體與局部結(jié)合，突出每條肌筋膜鏈的功能并相互配合，參與完成日常各種功能活動，如果當(dāng)其中某一條或數(shù)條肌筋膜鏈過于緊張或弱化將導(dǎo)致其他肌筋膜鏈代償，繼而出現(xiàn)身體形態(tài)改變并引起疼痛的癥狀[12]。參照該理論，從肌肉平衡角度來看，天宗穴所在位置四面受力，任何一面肌肉力量強(qiáng)或弱了，都會引起天宗穴部位的病理變化。其原理[13]如下：從左右力量對比來看，向脊柱方向的力量來自菱形肌，菱形肌相對而言力量是比較弱的一塊肌肉，而向軀干外側(cè)的力量主要來自前鋸肌，前鋸肌比菱形肌強(qiáng)勁有力。所以，在肌力對抗中菱形肌經(jīng)常被前鋸肌拉扯著。從上下力量對比來看，上方的力量來自肩胛提肌和斜方肌上束。其中斜方肌上束力量較大，而下方力量來自斜方肌下束、胸小肌，斜方肌下束也是一塊力量薄弱的肌肉，所以在縱軸方向力量的拮抗中，下方肌肉處于劣勢，肌肉慢性勞損，肌群之間平衡失調(diào)，局部肌肉、筋膜出現(xiàn)粘連、攣縮，壓迫該區(qū)域血管、神經(jīng)，從而導(dǎo)致疼痛癥狀發(fā)生，因此在臨床中解決該穴附近問題亦可從松解肌肉筋膜，平衡橫軸與縱軸的力量關(guān)系中考慮?；诩〗钅ゆ溊碚?，通過筋膜松解手法調(diào)整肩背部周圍韌帶肌肉軟組織的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使失衡的肌群達(dá)到一種新的平衡[14-16]。此外，在功能解剖視角下，呂海兵等[17]認(rèn)為該穴之下為岡下肌局部痛點(diǎn)較明顯的區(qū)域，與該理論所表達(dá)的意思相近，因此對于該點(diǎn)進(jìn)行肌肉筋膜松解。

2.5 乳腺疾患治療點(diǎn) 天宗是治療乳腺疾病的重要穴位，與乳腺前后相對，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩胛部是乳腺的背部反射區(qū)，以對應(yīng)所取用，并常進(jìn)行腧穴配伍，發(fā)揮腧穴之間的協(xié)同作用——例如天宗配膻中、足三里，治療乳腺腫痛，天宗配乳中、乳根、少澤治乳腺炎，并有催乳作用，天宗配肩井、足三里、屋翳，治療乳少。

在臨床治療上面，朱曉平等[18]在天宗穴刮痧治療肝郁痰凝型乳癖的臨床觀察中，實(shí)驗(yàn)組使用邊緣光滑的水牛角，蘸取刮痧油在體表部位進(jìn)行由上而下、由內(nèi)向外反復(fù)刮動，逐漸加重，治療總有效率、乳房疼痛和腫物分級、炎癥因子和體內(nèi)激素變化、生活質(zhì)量及超聲指標(biāo)上明顯高于對照組，其機(jī)制主要為：刮痧則通過在體表對經(jīng)絡(luò)的疏通改善局部的微循環(huán)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣、養(yǎng)心安神、調(diào)整五臟六腑功能的作用，減輕了增生程度。西醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)刮痧可以讓患者皮下毛細(xì)血管破裂形成痧，激活體內(nèi)血紅素加氧酶1，催化降低血紅素濃度，有效地清除體內(nèi)氧自由基含量，抑制了脂質(zhì)過氧化以及氧化和還原過程[19]。安靜[20]在治療乳腺增生病的臨床研究中，采用雙重圍刺配合天宗穴刺絡(luò)拔罐，亦獲得良效。黃應(yīng)飛等[21]治療乳痛癥的臨床觀察研究中，采用刺血拔罐雙天宗穴，患者在乳房疼痛評分比較上具有顯著優(yōu)勢。

3 空洞案例舉隅

在外科門診中發(fā)現(xiàn)一例摔傷導(dǎo)致右上肢疼痛的老年男性患者，主訴：右側(cè)手臂疼痛伴活動受限2小時余。現(xiàn)病史：入院前2小時，患者騎自行車時不慎摔傷，當(dāng)即感右側(cè)手臂疼痛，伴活動障礙，當(dāng)時無昏迷，稍有頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶氣短、腹脹腹痛、四肢抽搐、手足麻木等，由我院120送入我院急診，急診科完善相關(guān)檢查后以“右腕橈骨遠(yuǎn)端骨折”隨即對此進(jìn)行影像學(xué)CT檢查，結(jié)果顯示右腕橈骨遠(yuǎn)端骨折，自患病以來，患者神志清楚，精神較差，未進(jìn)食，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?？v觀該患者本是一個外傷患者，并無特殊，但在肩部CT三維重建中卻發(fā)現(xiàn)一些不同之處，該檢查顯示：左肩胛骨岡下窩處出現(xiàn)一個圓潤的空洞(如圖1所示)，引起了筆者注意，發(fā)現(xiàn)此位置正好處于手太陽小腸經(jīng)腧穴“天宗”穴所在，后經(jīng)筆者查閱文獻(xiàn)和思考，其常常反應(yīng)患者的先天肝腎不足等疾患，后詢問病史得知，該患者有骨質(zhì)疏松病史，這與中醫(yī)所說的“腎主骨生髓”的理念一致，該影像學(xué)對于臨床針灸操作具有較大的警示意義。

以A、E兩點(diǎn)連線中點(diǎn)作為肩胛岡中點(diǎn)，再以此點(diǎn)向下引一條直線與肩胛下角相連

4 體會

隨著對腧穴解剖的不斷研究和現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷完善，作為新時代的針灸人應(yīng)充分了解并認(rèn)識到腧穴所在的解剖層次，從現(xiàn)代解剖角度、筋膜理論、影像學(xué)特征等多角度認(rèn)識到每個腧穴的特殊之處，全方位把握腧穴內(nèi)部的肌肉與肌肉、肌肉與筋膜、肌肉與骨骼的復(fù)雜聯(lián)系以及二者相關(guān)關(guān)系失衡所產(chǎn)生的病理特征即病理點(diǎn)，有效恢復(fù)肌肉、筋膜、骨骼之間正常生理平衡，對于醫(yī)者來說了解并掌握腧穴病理點(diǎn)特征，有利于提高臨床診治操作的有效性與安全性，以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。