連續(xù)性腎臟替代治療應用于重度燒傷膿毒癥的臨床療效

張賽瓊，李武全，陳青江

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院燒傷研究所，云南 昆明 650101）

膿毒癥（Sepsis）是機體過度反應感染性因素的結果，是一種全身性的炎癥反應?？梢l(fā)一系列癥候群，如多臟器功能紊亂癥候群、急性呼吸窘迫癥候群等，與膿毒癥相關的特殊腦病能對健康構成嚴重威脅的急性認知和意識障礙，對人體的危害極大[1-2]。近幾十年來，燒傷一直是公共衛(wèi)生問題，隨著免疫和炎癥反應、代謝變化、休克和壞死組織的存在，全球每年約有數(shù)十萬人死于與火災相關的燒傷，尤其是嚴重燒傷，最常導致嚴重膿毒癥，是嚴重燒傷患者最常見的致死原因[3-4]?，F(xiàn)階段臨床針對嚴重燒傷膿毒癥仍無特異性的治療手段，以往常規(guī)補液、抗感染、抗休克等常規(guī)治療效果并不理想，預后較差。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，以擴散溶質清除為主的連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVH）的連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）在臨床上逐漸得到應用，并在近幾年逐漸增加了對重度燒傷患者的應用。連續(xù)性腎臟替代治療常用于急性腎衰竭患者、急性壞死性重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、藥物過量、無反應性酸中毒、難治性電解質異常的治療，尤其是對血流動力學不穩(wěn)定的患者，由于其精確的液體控制、穩(wěn)定的酸堿度和電解質校正、血流動力學穩(wěn)定性的特點，能為患者提供腎臟支持[5]。持續(xù)性腎臟替代治療關于腎臟對水和溶質的清除可以在最大程度上起到模擬作用，作為機體內代謝廢物、毒物和炎癥介質持續(xù)緩慢清除的治療方法[6]。但持續(xù)性腎臟替代治療的開展并不普遍，特別是在重度燒傷膿毒素癥患者身上通過該技術清除感染導致的炎癥因子的可行性和有效性還需要進一步的臨床研究。本研究選取了40 位重度燒傷膿毒癥患者，旨在對連續(xù)性腎臟替代治療應用于重度燒傷膿毒癥患者的治療效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

云南省昆明醫(yī)科大學第二附醫(yī)院燒傷科2020年1 月至2023 年1 月收治的嚴重燒傷膿毒癥患者40 例。入選標準：（1）燒傷面積大于50%或Ⅲ度燒傷面積大于20%的患者；（2）年齡在20～70歲之間；（3）臟器功能不全或組織灌注不足者；（4）排除身體其他器官同時期進行手術的患者[7-8]。按治療方法進行分組，分對照組和CRRT 治療組，每組各20 例；對照組男性18 名，女性2 名，年齡20～60 歲，平均年齡（44.85±11.99）歲；CRRT治療組17 名男性，3 名女性，年齡20～59 歲，平均年齡（45.15±10.55）歲。2 組患者的性別和年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究為回顧性分析，按照昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會政策要求，可在不泄露患者信息的情況下對臨床資料分析使用。

1.2 治療方法

對照組接受常規(guī)的對癥支持治療，如補液、抗休克、抗感染、防止應激性潰瘍、臟器功能保護、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持、燒傷創(chuàng)面換藥和切削痂植皮手術等；CRRT 治療組以常規(guī)治療為基礎，進行持續(xù)性的腎替代治療。為患者行股靜脈置管手術，留置雙腔導管，建立靜脈血管通道。繼而使用德國貝朗機器在連續(xù)靜-靜脈血液透析（CVVH）模式下對患者進行治療，每次治療時間為8～12 h，采取前置換的治療方法。每分鐘血液流速保持在140～150 mL（使用枸櫞酸鈉抗凝劑），置換液流速保持在2 000～2 500 mL/h。4 000 mL 的置換液與 250 mL 5%的碳酸氫鈉注射液混合后達到如下濃度：葡萄糖濃度為10 mmol/L，氯離子濃度為110 mmol/L；本品鎂離子濃度為0.75 mmol/L，鈣離子濃度為1.50 mmol/L，鈉離子濃度為141 mmol/L，碳酸鹽濃度為35 mmol/L；該產品不含鉀離子成分，每袋（4 000 mL）加入10%的氯化鉀注射液1 mL，其鉀離子濃度提高0.335 mmol/L，可以幫助調節(jié)體內過多的鉀離子，使血鉀濃度維持正常。置換液從靜脈端持續(xù)泵入，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，并以此控制液體速度。

1.3 檢測指標

2 組患者均在治療后24 h、48 h、72 h 各個時間點和治療前空腹抽取靜脈血5 mL，待血清分離提取超低溫保存。采用全自動流式血細胞計數(shù)儀對白細胞（whitecells，WBC）水平進行分析，全自動生化分析儀對血清肌酐（serumcreatinine，Scr）、血尿素氮（BUN）水平進行檢測。C 反應蛋白（creactionProtein，CRP）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（Procalcitonin）通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據首先采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態(tài)性分析，結果顯示住院時間和總住院費用符合正態(tài)分布，其余項目不符合正態(tài)性分布；符合正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據以M（P25，P75）表示，采用Mann Whitney 檢驗進行組間比較。計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗進行分析。不同時間點的比較采用多個相關樣本的非參數(shù)Friedman 檢驗，多重比較采用Dunn’s 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組WBC、IL-6、PCT 水平比較

2 組治療前后白細胞計數(shù)（WBC）、白介素-6（IL-6）和降鈣素原（PCT）水平比較: 治療前，2組WBC、IL-6、PCT 水平相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。經72 h 治療后，2 組WBC、IL-6、PCT 水平，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但CRRT 治療組的治療效果比常規(guī)治療組效果更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～表3。

表1 2 組白細胞（WBC）對比[M（P25，P75），109/L]Tab.1 Comparison of white blood cells（WBC）between the two groups [M（P25，P75），109/L]

表2 2 組白介素-6（IL-6）對比[M（P25，P75），pg/mL]Tab.2 two groups of interleukin 6（IL-6）contrast [M（P25，P75），pg/mL]

表3 2 組降鈣素原（PCT）對比[M（P25，P75），ng/mL]Tab.3 Comparison of procalcitonin（PCT）between the two groups [M（P25，P75），ng/mL]

2.2 2 組Scr、BUN、CRP 水平對比

2 組治療前后血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和C-反應蛋白（CRP）水平比較: 治療前，2 組Scr、BUN 和CRP 水平相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經過72 h 治療后，2 組Scr、BUN 和CRP水平，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但CRRT 治療組的治療效果比常規(guī)治療組效果更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4～表6。

表4 2 組肌酐（Scr）對比[M（P25，P75），μmol/L]Tab.4 Comparison of creatinine（Scr）between the two groups [M（P25，P75），μmol/L]

表5 2 組尿素（BUN）對比[M（P25，P75），mmol/L]Tab.5 Comparison of urea（BUN）between the two groups [M（P25，P75），mmol/L]

2.3 2 組患者住院時間和總住院費用對比

比較2 組患者的住院時間和住院總費用，持續(xù)性腎臟替代治療組的住院時間較常規(guī)治療組短，總住院費用也較常規(guī)治療組低，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 2 組住院時間（d）和總住院費用（萬元）對比（Mean ±SD）Tab.7 Comparison of length of stay（days）and total hospitalization cost（ten thousand yuan）between the two groups（Mean±SD）

3 討論

膿毒癥是嚴重燒傷后可能演變成膿毒癥休克和多臟器功能障礙綜合征的一種最常見的并發(fā)癥，是由嚴重感染引起的全身性炎癥癥狀。燒傷是在失去主要保護屏障（皮膚）的情況下，機體產生的一種強烈的應激反應和器官損傷，以神經內分泌因子、細胞因子和其他炎性因子作為介導的全身反應炎癥綜合癥（systemic response inflammatory syndrome，SISR）。這種全身性的炎性反應會將體液、細胞因子、蛋白質、營養(yǎng)物質等通過血流帶到被破壞的部位和組織中，造成細胞組織的進一步破壞，嚴重時會發(fā)展為器官系統(tǒng)功能不全，如成人呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，ARDS）、彌散血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、腎功能衰竭、休克（心血管系統(tǒng)功能不全）、多系統(tǒng)臟器功能不全等征候群[9]。眾所周知，膿毒癥、膿毒性休克和嚴重燒傷后的多臟器功能障礙綜合癥等是導致嚴重燒傷患者死亡的罪魁禍首[10]。醫(yī)生早期對患者進行抗菌治療，目的是提高患者免疫能力，能有效地控制和阻止后續(xù)感染的惡化，但常因為微生物耐藥性的產生導致治療失敗，感染的風險和死亡率難以控制[11]。

燒傷所致的膿毒癥若無法有效防治，將增加患者病死率。燒傷患者因免疫系統(tǒng)功能障礙，機體分泌大量炎癥介質，引起嚴重應激及炎癥反應，最終導致多發(fā)性器官衰竭，甚至死亡[12]。近年來，研究者發(fā)現(xiàn)白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）升高提示高炎癥狀態(tài)，故其作為膿毒癥的生物標記物[13-14]。IL-6 是由單核細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞等分泌，并誘導C 反應蛋白和降鈣素原的生成，且在急性炎癥反應中處于中心位置的多功能細胞因子[15]。當機體存在感染或傷害時，IL-6 迅速上升，甚至可達正常水平的數(shù)百倍，通常2 h 內達到峰值，與不良預后有關，對早期診斷膿毒癥及預后評估有一定意義[13，15]。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是甲狀腺細胞產生的一種血清蛋白，正常情況下血清濃度是不可測的，當膿毒癥時，其敏感性和特異性高達95%以上，尤其是對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的診斷可接近100%，特別當全身炎癥反應和微生物內毒素同時存在時[10]。近年來，很多研究者認為PCT 是一種簡便、快速、高效的實驗室指標，尤其對燒傷患者及膿毒癥的診斷和預后具有重要意義[16]。C 反應蛋白（creactionprotein，CRP）是由白細胞介素-6（IL-6）升高引起并由肝臟所產生的急性炎性反應物和血清炎性標志物，也是炎性引起細胞因子升高的一種[17]。當人體遭受創(chuàng)傷、應激、炎癥或組織損傷時，血漿中CRP 的含量顯著增加，常作為炎性指標，臨床上運用廣泛。研究表明，CRP、PCT 和 IL-6 這3 個生物標記將診斷膿毒癥的敏感性提高到96.55%，特異性提高到94.03%，單個生物標記對診斷膿毒癥的特異性和敏感性較低，在 CRP、PCT、IL-6 的任意2 種（即PCT 與CRP、CRP 與 IL-6、PCT 與 IL-6）的組合中，當其中2 種生物標志物同時升高時，其診斷特異性達到100.00%[13]。本研究結果表明，CRP、PCT 和 IL-6 以及 WBC 在72 h 治療后的水平均低于對照組，這表明針對重度燒傷患者的炎性因子水平可以通過持續(xù)的腎臟替代治療得到有效的降低。

燒傷除了對皮膚造成傷害外，還會引起各種并發(fā)癥和損傷其他器官，其中最常見的是腎臟損傷，腎臟又是排泄多種代謝產物的主要器官，如血肌酐和血尿素氮[18]。臨床上評價腎功能最常測定的兩個指標是：一般為肌肉代謝產物的血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN），其每日生成的肌酐（主要由腎臟排出，無劇烈運動時）相對恒定，可分為兩大類：外源性和內源性；血尿素氮（bulnin）主要是蛋白質代謝物經腎小球過濾后，由尿液排出[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）水在治療72 h 后的平均水平明顯偏低，提示持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）通過改善生化指標，保護腎功能有效治療嚴重燒傷引起的腎損傷[20]。連續(xù)性腎臟替代治療與傳統(tǒng)的治療方法相比，在緩慢持續(xù)清除體內炎癥介質、降低尿素氮和肌酐的同時，也能在短時間內對容量超負荷的情況進行控制，有效糾正電解質紊亂和酸堿平衡。

公立醫(yī)院雖然屬于非營利機構，但也需要為社會創(chuàng)造相對應的經濟效益及社會效益[21]。社會效益和經濟效益屬于有機整體，二者相得益彰。社會效益指導并有助于改善經濟效益，然而，經濟效益的提升將對醫(yī)院的內部和外部環(huán)境產生轉化和貢獻的效果，從而有助于提高整體的社會效益[22-23]。此研究顯示，連續(xù)性腎臟替代治療用于重度燒傷膿毒癥的治療，能清除體內炎癥介質、毒素、糾正電解質紊亂和酸堿平衡，從而加速患者創(chuàng)面愈合及機體康復，對改善患者的生活質量、提高患者滿意度起積極作用。隨著醫(yī)療保健支出的增加和科學技術的進步，削減開支和提高質量也日益重要[8]，所以連續(xù)性腎臟替代治療的應用和開展也應該考慮到經濟效益和社會效益。連續(xù)性腎臟替代治療嚴重燒傷膿毒癥的成本相較常規(guī)治療高，但一定程度上縮短了患者住院時間、降低總住院費用，經濟效益和社會效益二者兼顧。此研究對于住院時間和總住院費用存在一定的局限性，因為一些復雜性的變量未能收集，例如患者住院費用是否涉及第三方、主治醫(yī)師的經驗以及手術技能等因素，這也是筆者下一步應該研究的內容。

本研究樣本量相對不足，有以下2 個原因：（1）隨著經濟和社會的不斷發(fā)展，燒傷科學教育的普及、各類化工廠的規(guī)范化管理、森林管理法的不斷完善，嚴重燒傷的患者相對減少，當然這是有益社會和人類的；（2）雖然連續(xù)性腎臟替代治療從19 世紀開始發(fā)展到今天，涉及了多個臨床科室，是危重癥搶救常用手段之一，但在燒傷領域的應用相對較少。所以收集的樣本量相對不足。

綜上所述，在重度燒傷膿毒癥患者中，持續(xù)性腎臟替代治療效果顯著，能有效清除炎性介質，防治失控性炎性反應，對燒傷創(chuàng)面膿毒血癥等全身性感染所帶來的癥狀能起到有效的緩解作用。防治應激損傷和膿毒癥引起的臟器損傷，在臨床上表現(xiàn)出良好的應用前景，同時也能帶來一定的經濟效益和社會效益。