新復(fù)合雜合基因突變致非經(jīng)典21-羥化酶缺陷癥1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

祁夢夢 王雪梅 劉云婷 王倩 辛倩玉 林華 呂文山 楊麗麗

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝性疾病科,山東 青島 266003; 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室;3 北京邁基諾基因科技股份有限公司醫(yī)學(xué)檢驗所; 4 青島大學(xué)附屬醫(yī)院市南院區(qū)門診)

21-羥化酶缺陷癥(21-hydroxylase deficiency,21-OHD)是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)的最為常見類型,大約占95%[1-2]。21-OHD因皮質(zhì)醇(CORT)合成所必需的酶缺陷導(dǎo)致17-羥孕酮、雄烯二酮、孕酮等性激素水平升高所致[3]。21-OHD可進(jìn)一步分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型,其中非經(jīng)典型臨床表現(xiàn)較輕,容易被誤診和漏診。但非經(jīng)典型的發(fā)病率在21-OHD臨床譜中最高,普通人群的發(fā)病率高達(dá)0.1%[4]。在雄激素過多的女性中,非經(jīng)典型21-OHD的全球患病率更高達(dá)4.2%[5]。非經(jīng)典21-OHD患者多具有多毛癥、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、月經(jīng)紊亂和不育等的臨床特征[6-7],如父母雙方均為非經(jīng)典21-OHD患者,后代患嚴(yán)重21-OHD的概率更高[8-9]。本文對1例非經(jīng)典型21-OHD中的遲發(fā)型患者的表型和基因型進(jìn)行分析,以期提高臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識。

1 臨床資料

患者,女,16歲。家長發(fā)現(xiàn)患者10歲時面部出現(xiàn)小須,十二三歲時身高增長快速,但自此以后身高增長速度減緩?；颊?3歲時因面部出現(xiàn)痤瘡、乳腺未發(fā)育、無月經(jīng)來潮于他院就診,檢查示促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)19.97 ng/L,CORT 416.8 nmol/L,染色體核型分析為46,XX,考慮為21-OHD可能,建議完善相關(guān)基因檢測以明確診斷,患者及家屬未積極配合。

2021年2月,患者因多毛6年、面部痤瘡3年、乳腺未發(fā)育以及無月經(jīng)來潮來我院就診,門診以CAH收入內(nèi)分泌科。體格檢查:神志清,精神可,面色黝黑,面部有胡須、痤瘡。甲狀腺Ⅱ度腫大。乳房Ⅰ期。陰毛Ⅲ期,陰蒂肥厚。

入院后完成電解質(zhì)及性腺、甲狀腺、腎上腺以及垂體相關(guān)激素等檢查。其中,性激素測定顯示泌乳素644.70 mU/L,雌二醇722.60 pmol/L,促黃體生成激素1.07 U/L,促卵泡生成素3.14 U/L,孕酮13.58 nmol/L,睪酮16.35 nmol/L,血17α-羥基孕酮 91.51 μg/L,血脫氫表雄酮 11.85 μg/L。甲狀腺功能檢查示抗甲狀腺球蛋白抗體<10.00 kU/L,促甲狀腺激素2.68 mU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸為6.97 pmol/L,游離甲狀腺素19.50 pmol/L,抗甲狀腺過氧化物酶抗體<9.00 kU/L。腎上腺和垂體相關(guān)激素:ACTH(8:00)54.49 ng/L,CORT(24:00)45.4 nmol/L。鞍區(qū)(垂體)MR平掃+單臟器薄層掃描示垂體飽滿。腎上腺CT薄層平掃(軸位)示雙側(cè)腎上腺增粗,考慮腎上腺皮質(zhì)增生可能性大;經(jīng)腹部多普勒超聲檢查示子宮輪廓偏小;右側(cè)卵巢約4.0 cm×1.6 cm大小,內(nèi)部回聲未見異常;左側(cè)卵巢約2.4 cm×0.9 cm大小,內(nèi)見一約2.1 cm×1.1 cm大小較大卵泡。根據(jù)患者的臨床癥狀、體格檢查以及輔助檢查等結(jié)果,考慮為CAH。

為明確診斷,指導(dǎo)治療,采集患者血液,行全外顯子測序,結(jié)果顯示CYP21A2基因有復(fù)合雜合突變[錯義突變c.1451G>A(p:R484Q),缺失突變deletion exon 1～3],這種復(fù)合雜合突變以前未見相關(guān)文獻(xiàn)報道,患者確診為非典型21-OHD。征得其親屬同意,采集外周血針對CYP21A2進(jìn)行高通量基因測序,結(jié)果顯示,其外祖父及母親攜帶c.1451G>A(p.R484Q)等位基因,而其祖母、父親及弟弟均為deletion exon 1～3號外顯子雜合缺失攜帶者(圖1)。

1:先證者,2:先證者母親,3:先證者父親,4:先證者祖母,5:先證者祖父,6:先證者外祖母,7:先證者外祖父,8:先證者父親哥哥,9:先證者弟弟

患者給予地塞米松0.75 mg 每日1次替代治療,次日復(fù)查ACTH以及CORT,結(jié)果顯示ACTH2.21 ng/L,CORT 18.60 nmol/L?；颊郀顟B(tài)良好,調(diào)整地塞米松用量為0.375 mg,每日1次,于次日再次進(jìn)行ACTH及CORT復(fù)查,結(jié)果顯示ACTH 73.30 ng/L,CORT 76.20 nmol/L,調(diào)整地塞米松用量為0.75 mg 每日1次?；颊卟∏楦纳?出院治療?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查性激素6項及ACTH、CORT水平,及時調(diào)整治療方案?；颊哂谝?guī)律服藥2個多月后月經(jīng)來潮,后患者月經(jīng)規(guī)律,周期約為28 d,并且患者面部多毛、痤瘡問題明顯改善。

2 討 論

CAH是一組異質(zhì)性先天性疾病,該病的發(fā)生主要是由腎上腺皮質(zhì)激素合成中酶缺陷所致CORT合成不足,繼發(fā)下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和垂體ACTH代償分泌增加所造成。CAH屬常染色體隱性遺傳病,其中21-羥化酶缺乏最常見,約占95%以上。21-OHD是導(dǎo)致新生兒生殖器官缺陷的最常見原因,可根據(jù)患者17-羥孕酮的水平分為經(jīng)典型和非典型[10-12]。經(jīng)典型又可進(jìn)一步分為失鹽型和單純男性化型[13-14]。經(jīng)典型患者具有腎上腺功能不全并伴有不同程度的男性化的典型臨床表現(xiàn),血清17-羥孕酮水平超過242 nmol/L;而非典型患者的臨床癥狀不典型,血清17-羥孕酮水平也在正常水平之內(nèi),常被誤診為多囊卵巢綜合征[2]。非經(jīng)典21-OHD以青春期前出現(xiàn)多毛、痤瘡、身體生長加速和骨齡提前為典型表現(xiàn),其中女性患者很容易被漏診和誤診[6,15]。本例患者即為長期漏診的非經(jīng)典型21-OHD的遲發(fā)型。隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)展,目前研究發(fā)現(xiàn),在高雄激素的患者中非經(jīng)典21-OHD的患病率高達(dá)2.5%[16]。因此,應(yīng)提高對女性青春后期高雄激素者的關(guān)注,及時診斷和治療,以避免漏診和誤診。比如本例患者就診時已經(jīng)處于青春后期且骨骺已經(jīng)閉合,提示及時的診斷和治療可以提高21-OHD患者的身高[16-17]。

21-OHD患者臨床表現(xiàn)差異很大,常需基因檢測才能確診[18]。本例患者的基因檢測結(jié)果顯示,其CYP21A2基因存在exon 1～3雜合缺失和雜合錯義突變[c.1451G>A(p.R484Q)]。經(jīng)由家系驗證,exon 1～3缺失遺傳自父親。該突變最早由NOR-DENSTR?M等[19]報道,本例患者為CYP21A2基因1～3外顯子純合缺失,該缺失可致CYP21A2蛋白富含疏水氨基酸亮氨酸的N端及部分螺旋結(jié)構(gòu)缺失,致使21-羥化酶活性完全缺失,可導(dǎo)致患兒死亡[20]。經(jīng)詢問家族史,其母親曾生育2名嬰兒,但因頑固性嘔吐和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂伴高17-羥孕酮血癥,分別于生后第40、50 天死亡。CYP21A2基因c.1451G>A(p.R484Q)最早由SPEISER等[21]報道,他們先后發(fā)現(xiàn)一對疑似21-羥化酶中度缺乏致陰莖/陰蒂早期發(fā)育以及陰毛增長迅速的兄妹?；驒z測結(jié)果顯示患兒存在c.518T>A(p.I173N)和c.1451G>A(p.R484Q)復(fù)合雜合突變。ONO等[22]發(fā)現(xiàn),R484與CYP21A2蛋白J螺旋的D322位點相互影響,且在A-螺旋中具有穩(wěn)定偶極螺旋結(jié)構(gòu)的作用。通過結(jié)合液相色譜-電噴霧串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)對體外細(xì)胞進(jìn)行相關(guān)檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)c.1451G>A(p.R484Q)突變細(xì)胞株CYP21A2酶活性降至野生型的3.8%[23]。因此,SPEISER等[21]報道的先證者兄妹攜帶的兩種錯義突變所產(chǎn)生的蛋白均保留一定的酶的活性,與生化實驗室所測其21-羥化酶中度缺乏結(jié)果相符。21-OHD是一種常染色體隱性遺傳病,其表型取決于CYP21A2酶殘存活性。

與其他先天性疾病不同的是,CAH目前已經(jīng)有確切的藥物進(jìn)行治療,甚至可以進(jìn)行產(chǎn)前治療[24]。2018年The Endocrine Society(TES)針對該病發(fā)布了第二版《類固醇21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥指南》。該指南建議不能僅依靠彩超進(jìn)行性別診斷,為保險起見,還需對母親血液進(jìn)行Y染色體DNA的基因篩查,確診為21-羥化酶缺乏的女性胎兒,再對其進(jìn)行治療[25]。對于經(jīng)典型患者,從嬰兒時期即給予鹽皮質(zhì)激素和氯化鈉治療,有助于減少糖皮質(zhì)激素的治療劑量,并維持患兒正常生長。無癥狀的非經(jīng)典患者可以不予治療,但若有骨齡提前、性早熟、明顯男性化、不孕或不育等表現(xiàn),也建議予以糖皮質(zhì)激素治療。對于非經(jīng)典21-OHD女性患者來說,如果替代治療時用藥不規(guī)律,或盲目停止用藥,會使患兒男性化程度進(jìn)一步加重[26]。

綜上所述,本文通過對1例非典型21-OHD中的遲發(fā)型患者的診療經(jīng)過進(jìn)行回顧,并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),發(fā)現(xiàn)了CYP21A2基因一種新的復(fù)合雜合突變,進(jìn)一步豐富了21-OHD致病突變數(shù)據(jù)庫,有助于提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識,避免此類疾病的漏診和(或)誤診。早期確診并對患者進(jìn)行規(guī)范治療,可以顯著改善患者預(yù)后。

作者聲明：祁夢夢、王雪梅、呂文山、楊麗麗參與了研究設(shè)計;祁夢夢、劉云婷、王倩、辛倩玉,林華參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。