慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后嗅覺功能的變化及其影響因素

谷赫 鄧春光 高關(guān)清

(河南省第二人民醫(yī)院耳鼻喉科,河南 鄭州 451191)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)多由長(zhǎng)期鼻-鼻竇黏膜的慢性炎癥引起,臨床比較常見,患者主要癥狀有鼻塞、流涕、頭暈頭痛、面部疼痛或悶脹及嗅覺減退或喪失等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。若再伴發(fā)呼吸道感染,則有可能引起顱眶并發(fā)癥[1-2]。近年來(lái)CRS發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),患者常規(guī)藥物或傳統(tǒng)手術(shù)治療效果均不理想,而鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的廣泛應(yīng)用顯著提高了其臨床療效[3-4]。本研究以176例CRS患者作為研究對(duì)象,對(duì)比經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者嗅覺功能的變化情況,并探討其影響因素,旨在為臨床制定針對(duì)性的治療方案提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

收集2019年2月—2021年10月于我院行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的176例CRS患者的臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012,昆明)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并確診為CRS者;②雙側(cè)發(fā)病并且伴有不同程度的嗅覺功能障礙者;③經(jīng)規(guī)范藥物治療效果不佳而行鼻內(nèi)鏡術(shù)治療者;④能良好配合完成術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)主客觀指標(biāo)評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性嗅覺障礙及近期有呼吸道感染者;②頭部有腫瘤、外傷、手術(shù)史者;③有內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④合并免疫性及過(guò)敏性疾病者;⑤合并糖尿病、心腦血管病等其他影響生存質(zhì)量的嚴(yán)重慢性疾病者;⑥有記憶、理解及意識(shí)障礙者。

1.2 指標(biāo)的收集

收集患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的鼻竇CT檢查、鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果,并進(jìn)行客觀評(píng)分和嗅覺功能評(píng)分。其中客觀評(píng)分包括改良CT評(píng)分系統(tǒng)(Lund-Mackay)評(píng)分[6]和鼻內(nèi)鏡評(píng)分(Lund-Kennedy)[7]。嗅覺功能評(píng)分包括T&T嗅覺評(píng)分[8]和視覺模擬量表(VAS)嗅覺評(píng)分[9],兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均分為治愈、顯著改善、改善和無(wú)效4種等級(jí)。T&T嗅覺評(píng)分、VAS評(píng)分中只要一種評(píng)分記為無(wú)效即為改善不良,剩余患者則為改善良好者。將所有患者依據(jù)術(shù)后3個(gè)月時(shí)嗅覺功能改善情況分為改善良好組143例和改善不良組33例,計(jì)算患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)總改善比例,總改善比例=(治愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者嗅覺功能評(píng)分和客觀評(píng)分比較

兩組患者的T&T嗅覺評(píng)分、VAS嗅覺評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分治療前后差值比較,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)意義(t=2.334、3.943,χ2=8.624、5.568,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者嗅覺功能評(píng)分和客觀評(píng)分治療前后的差值比較(分)

2.2 客觀評(píng)分和嗅覺功能評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson分析顯示,患者術(shù)前T&T嗅覺評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分,VAS嗅覺評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分均呈顯著正相關(guān)(r=0.651～0.731,P<0.05)。見圖1。

圖1 客觀評(píng)分和嗅覺功能評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 影響CRS患者術(shù)后嗅覺功能的單因素分析

改善良好組與改善不良組患者術(shù)后Lund-Mackay評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分、鼻息肉情況、變應(yīng)性鼻炎史、鼻竇手術(shù)史、術(shù)后并發(fā)癥、遵醫(yī)囑治療情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.468、3.572、χ2=21.048～41.882,P<0.05),其余指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 影響CRS患者術(shù)后嗅覺功能的單因素分析

2.4 影響CRS患者術(shù)后嗅覺功能的多因素logistic分析

將單因素分析中有差異的因素作為自變量,術(shù)后嗅覺功能改善良好/不良作為因變量,自變量賦值為:術(shù)后Lund-Mackay評(píng)分:≥11.69=1,<11.69=0;術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分:≥4.88=1,<4.88=0;鼻息肉情況:是=1,否=0;變應(yīng)性鼻炎史:是=1,否=0;鼻竇手術(shù)史:是=1,否=0;遵醫(yī)囑治療情況:是=1,否=0;術(shù)后并發(fā)癥:是=1,否=0。多因素logistic回歸分析顯示,術(shù)后Lund-Mackay評(píng)分≥11.69和Lund-Kennedy評(píng)分≥4.88、伴有鼻息肉、有變應(yīng)性鼻炎史、有鼻竇手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是導(dǎo)致CRS患者術(shù)后嗅覺功能改善不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,遵醫(yī)囑治療是其保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響CRS患者術(shù)后嗅覺功能的多因素logistic分析

3 討 論

研究表明,約65%～80%的CRS患者伴有不同程度的嗅覺功能障礙,且隨年齡增加而加重[10]。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病高峰在35歲以下,而鼻息肉在30歲以上的成年人群多發(fā),年齡越小,變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率越高,鼻息肉發(fā)病率則越低[11-13]。嗅素、氣流及嗅覺系統(tǒng)是嗅覺形成的3個(gè)必要條件,嗅素隨氣流到達(dá)嗅區(qū)并與嗅覺受體結(jié)合是嗅覺形成的基礎(chǔ),而CRS患者的鼻腔、鼻竇存在解剖學(xué)異常,鼻腔黏膜發(fā)生腫脹、息肉、炎癥以及鼻腔分泌物阻塞等均可能導(dǎo)致通氣和引流不暢,氣體分子無(wú)法到達(dá)嗅區(qū),同時(shí)炎癥反應(yīng)也可使嗅上皮和嗅神經(jīng)遭受損傷,嗅覺細(xì)胞萎縮、減少,從而造成嗅覺障礙甚至喪失[14]。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是臨床治療CRS重要和主要方式之一,患者經(jīng)手術(shù)治療后嗅覺功能改善率23%～85%[15]。Lund-Mackay評(píng)分是評(píng)估CRS患者病變范圍的重要指標(biāo),Lund-Mackay評(píng)分越高,患者嗅覺障礙越嚴(yán)重[16]。Lund-Kennedy評(píng)分系統(tǒng)可量化評(píng)估鼻內(nèi)鏡下的鼻腔結(jié)構(gòu),也可評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效,術(shù)前Lund-Kennedy評(píng)分越高,表明嗅覺功能障礙越嚴(yán)重,兩者存在正相關(guān)性[17]。本研究結(jié)果顯示,改善不良組與改善良好組CRS患者T&T嗅覺評(píng)分、VAS嗅覺評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分治療前后差值比較差異有顯著性,并且術(shù)前T&T嗅覺評(píng)分、VAS嗅覺評(píng)分均分別與Lund-Mackay評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分呈顯著正相關(guān),提示患者的嗅覺功能與鼻腔結(jié)構(gòu)、鼻腔功能密切相關(guān),這與既往研究結(jié)果一致[18]。

本研究單因素以及多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后Lund-Mackay評(píng)分≥11.69、Lund-Kennedy評(píng)分≥4.88、伴有鼻息肉、有變應(yīng)性鼻炎史、有鼻竇手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是導(dǎo)致CRS患者術(shù)后嗅覺功能改善不良的危險(xiǎn)因素,遵醫(yī)囑治療是CRS患者術(shù)后嗅覺功能改善良好的重要保護(hù)因素,該結(jié)果與王盈盈等[19]研究結(jié)果具有一致性。成雷等[20]對(duì)CRS患者嗅覺障礙的影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示變應(yīng)性鼻炎不是導(dǎo)致CRS患者嗅覺下降的危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果不符,分析可能跟納入研究對(duì)象年齡段不同有關(guān),患者年齡越大,感覺器官敏感性越低,恢復(fù)能力越差,術(shù)后嗅覺功能改善越不良[21]?；颊咝g(shù)后的Lund-Mackay評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分越高,其鼻腔鼻竇以及鼻黏膜發(fā)生病變的范圍越大,鼻腔堵塞程度越嚴(yán)重,導(dǎo)致引流不暢而引發(fā)炎癥反應(yīng),慢性炎癥刺激嗅區(qū)黏膜致其損傷,均可加重嗅覺障礙癥狀,從而導(dǎo)致患者術(shù)后嗅覺功能改善不良[22]。有研究表明,CRS患者伴嗅裂息肉者發(fā)生率為52%,鼻息肉通過(guò)阻塞嗅裂區(qū)域使吸進(jìn)的空氣不能進(jìn)入嗅區(qū)而導(dǎo)致傳導(dǎo)性嗅覺障礙,且鼻息肉越大,對(duì)嗅區(qū)阻塞越嚴(yán)重,嗅覺下降越嚴(yán)重,從而阻礙患者術(shù)后嗅覺功能改善[23]。研究表明,CRS可由變應(yīng)性鼻炎引發(fā),合并變應(yīng)性鼻炎的CRS患者,在IgE介導(dǎo)下,機(jī)體釋放大量組胺并對(duì)肥大細(xì)胞產(chǎn)生刺激,使炎性細(xì)胞因子大量釋放并直接作用于鼻黏膜,導(dǎo)致鼻腔血管擴(kuò)張、血管通透性和鼻腺體分泌增加,還可能直接導(dǎo)致黏膜上皮層出現(xiàn)增厚、增殖性改變以及息肉等,進(jìn)而使鼻腔黏膜組織上皮化,最終使患者嗅覺功能發(fā)生障礙[24]。有鼻竇手術(shù)史說(shuō)明前期手術(shù)效果不佳而導(dǎo)致復(fù)發(fā),可能已有瘢痕增生、鼻腔組織粘連等情況發(fā)生,再次手術(shù)可能加重對(duì)鼻腔黏膜的損傷,導(dǎo)致鼻腔主要解剖結(jié)構(gòu)異變,從而使鼻腔鼻竇黏膜防御能力降低,甚至鼻腔的正常功能受到影響。遵醫(yī)囑治療可在術(shù)前、術(shù)后做好鼻腔清理,減少鼻腔分泌物集聚,使術(shù)后鼻腔黏膜炎性病變、粘連以及肉芽增生發(fā)生率降低。此外避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上,嗅覺功能障礙嚴(yán)重影響CRS患者生活質(zhì)量,對(duì)于CRS患者,臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后Lund-Mackay評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分、伴有鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎史、鼻竇手術(shù)史、術(shù)后并發(fā)癥情況,采取合理的治療措施,而遵醫(yī)囑治療有利于促進(jìn)CRS患者術(shù)后恢復(fù)。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)河南省第二人民醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)ZYGZY2018-LL-01)。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：谷赫、鄧春光參與了研究設(shè)計(jì);鄧春光、谷赫、高關(guān)清參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。