經(jīng)陰道和經(jīng)臍單孔腹腔鏡下附件良性疾病手術(shù)后生殖道炎癥發(fā)生的臨床分析

李 燕,黃 璐,侯倩男,張 強(qiáng),馮 丹,辜定纖,龔照林,何 麗

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院,成都 610000)

經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)是指通過(guò)女性陰道這一自然腔道,置入內(nèi)鏡及手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù),目前已廣泛應(yīng)用于婦科良性疾病中[1-2]。近年來(lái)陸續(xù)報(bào)道vNOTES應(yīng)用于早期婦科惡性腫瘤,如早期子宮內(nèi)膜癌、早期宮頸癌[3-5]。vNOTES因其手術(shù)無(wú)瘢痕、術(shù)后康復(fù)快、傷口疼痛輕而受到女性患者和婦科醫(yī)生的青睞。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于vNOTES術(shù)后生殖道炎癥和術(shù)后傷口感染發(fā)生情況的研究很少,本研究旨在探討經(jīng)臍和經(jīng)陰道兩種手術(shù)路徑對(duì)患者生殖道炎癥發(fā)生的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年6月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科行腹腔鏡下附件手術(shù)的580例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～50歲;術(shù)前白帶清潔度Ⅰ～Ⅱ度,無(wú)陰道炎;附件良性疾病手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18歲或大于50歲者;無(wú)性生活史;子宮切除術(shù),子宮肌瘤手術(shù),或同時(shí)宮腔鏡手術(shù)者;vNOTES中轉(zhuǎn)者;多孔腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)者;盆腔膿腫等炎性疾病患者、妊娠者、婦科惡性腫瘤者;生殖道狹窄或畸形;絕經(jīng)后女性;術(shù)前血紅蛋白低于80g/L者;術(shù)后陰道藥物治療者;術(shù)后1月未按期門(mén)診復(fù)查者。580例患者按手術(shù)路徑不同分為兩組:vNOTES組270例和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TU-LESS)組310例(TU-LESS組)。vNOTES組患者年齡21～48歲,平均(31.8±6.3)歲,BMI(21.8±2.9)kg/m2,其中輸卵管病變158例,卵巢病變112例。TU-LESS組患者年齡18～49歲,平均(32.6±5.7)歲,BMI為(22.3±3.1)kg/m2,其中輸卵管病變172例,卵巢病變138例。兩組的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均告知患者手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并簽署手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前完善相關(guān)檢查、常規(guī)備血,術(shù)前一天陰道擦洗消毒2次,磷酸鈉鹽腸道準(zhǔn)備,術(shù)前禁食8h。

1.2.1 vNOTES手術(shù)方法 術(shù)前30min予以頭孢唑啉鈉1g靜滴,預(yù)防感染,頭孢類(lèi)過(guò)敏者予以克林霉素0.6g靜滴,并于第一劑抗生素使用后12h內(nèi)追加一劑。采用全身麻醉,取膀胱截石位(頭低腳高約15°～20°)。0.55%碘伏常規(guī)外陰陰道消毒3次,充分暴露陰道及宮頸,鉗夾并向外上方提拉宮頸,于宮頸陰道交界處下方0.5cm剪開(kāi)進(jìn)腹,置入一次性專(zhuān)用單孔Port(HangT Port;北京航天凱迪技術(shù)研發(fā)院),氣腹壓力維持在12～14mmHg。由下自上全面探查盆腹腔,分解盆腔粘連暴露術(shù)野,上推腸管及大網(wǎng)膜,暴露子宮及雙側(cè)附件,進(jìn)一步確定附件病變,并行相應(yīng)手術(shù)操作,卵巢囊腫剝除后使用3-0可吸收倒刺線縫合卵巢。標(biāo)本經(jīng)陰道取出送檢。徹底止血,沖洗盆腔干凈后吸盡盆腹腔氣體,取出Port,用2-0號(hào)可吸收線連續(xù)全層縫合腹膜和陰道壁,關(guān)閉陰道后穹窿。

1.2.2 TU-LESS手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,常規(guī)外科消毒,采用全身麻醉,取膀胱截石位(頭低腳高約20°),臍窩內(nèi)縱行逐層切開(kāi)皮膚、脂肪、腱鞘和腹膜進(jìn)入腹腔,切口長(zhǎng)約2cm,置入一次性專(zhuān)用單孔Port(HangT Port;北京航天凱迪技術(shù)研發(fā)院),氣腹壓力維持在12～14mmHg。全面探查盆腹腔,暴露子宮及雙側(cè)附件,進(jìn)一步確定附件病變,并行相應(yīng)手術(shù)操作。卵巢囊腫剝除后使用3-0可吸收倒刺線縫合卵巢。徹底止血,沖洗盆腔干凈后吸盡盆腹腔氣體,標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出送檢,取下Port,采用3-0號(hào)可吸收線連續(xù)分層縫合,關(guān)閉腹膜,3-0號(hào)可吸收線間斷縫合和腱鞘和脂肪層,4-0號(hào)可吸收線連續(xù)皮下美容縫合。經(jīng)臍患者均不使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)切口感染、急性盆腔炎,陰道炎情況?；颊咝g(shù)后4周常規(guī)門(mén)診復(fù)查時(shí)檢查臍部或陰道后穹窿切口愈合情況及白帶性狀,詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等情況,并取陰道后穹窿分泌物做白帶常規(guī)檢測(cè)。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),未發(fā)生鄰近臟器損傷。vNOTES組手術(shù)時(shí)間(75.6±26.2)min,術(shù)中出血(40.2±68.0)mL,術(shù)后急性盆腔炎6例,陰道切口感染1例;TU-LESS組手術(shù)時(shí)間(77.5±32.2)min,術(shù)中出血(35.3±45.2)mL,術(shù)后急性盆腔炎5例,臍部切口感染2例。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后急性盆腔炎及切口感染比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。vNOTES組白帶清潔度Ⅲ～Ⅳ度126例,pH升高137例,發(fā)生細(xì)菌性陰道病56例,霉菌性陰道炎25例;TU-LESS組白帶清潔度Ⅲ～Ⅳ度82例,pH升高102例,發(fā)生細(xì)菌性陰道病38例,霉菌性陰道炎11例,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后無(wú)滴蟲(chóng)性陰道炎感染,TU-LESS組術(shù)后滴蟲(chóng)性陰道炎1例,兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

女性下生殖道為對(duì)外開(kāi)放性腔道,是人體重要的微生態(tài)區(qū),正常情況下微生態(tài)環(huán)境是由正常陰道解剖結(jié)構(gòu)、周期性的內(nèi)分泌變化、陰道局部免疫系統(tǒng)、陰道各種菌群四大部分組成。他們之間互相影響,共同發(fā)揮作用維持女性陰道的微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定。為避免由于女性本身激素水平不穩(wěn)定或下降導(dǎo)致的陰道酸性環(huán)境改變,本研究納入18～50歲女性,并排除絕經(jīng)后女性。

近年來(lái)隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,vNOTES在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,我院自2017年開(kāi)展婦科vNOTES手術(shù)以來(lái),目前已完成3000多例vNOTES手術(shù),包括附件手術(shù)[7-8]、子宮肌瘤剝除術(shù)[9-10]、子宮全切術(shù)[11]、骶骨固定術(shù)[12-13]、婦科早期惡性腫瘤的前哨淋巴結(jié)切除術(shù)[14]等,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[15-17]。安全進(jìn)入腹腔是vNOTES順利開(kāi)展的先決條件,預(yù)防感染是vNOTES的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題,目前婦科vNOTES領(lǐng)域相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示,vNOTES患者相較TU-LESS組,術(shù)后患陰道炎的風(fēng)險(xiǎn)更高,術(shù)后白帶清潔度更差,pH值明顯升高,細(xì)菌性陰道炎、霉菌性陰道炎比例更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因:(1)vNOTES需切開(kāi)陰道壁進(jìn)入腹腔,破壞了陰道黏膜的完整性,可能影響了陰道黏膜的正常分泌和防御功能;(2)陰道傷口有血性滲出液,在愈合過(guò)程中也會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng),排出表面壞死脫落組織,這些血液及壞死脫落組織是病原微生物良好的培養(yǎng)基,會(huì)促使大量的致病微生物生長(zhǎng);(3)圍手術(shù)期的陰道消毒及抗生素使用,破環(huán)陰道菌群的穩(wěn)定性,可能加快真菌等機(jī)會(huì)致病菌的生長(zhǎng)。本研究中,TU-LESS組發(fā)生滴蟲(chóng)性陰道炎1例,而vNOTES組無(wú)滴蟲(chóng)感染,考慮與手術(shù)無(wú)關(guān),可能是術(shù)后不潔性生活或其他途徑感染所致,而vNOTES組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)基本是禁止性生活的。

目前,關(guān)于vNOTES是否導(dǎo)致盆腹腔細(xì)菌污染進(jìn)而感染的研究主要集中在動(dòng)物模型和外科領(lǐng)域。Lomanto等[18]在豬模型中評(píng)估了經(jīng)胃和經(jīng)陰道手術(shù)期間的腹腔內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷和污染,在經(jīng)陰道NOTES手術(shù)結(jié)束時(shí),腹膜液取樣顯示5頭豬中有3頭出現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),術(shù)后14d尸檢時(shí),這些動(dòng)物中沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)。在經(jīng)陰道NOTES膽囊切除術(shù)后14d,Yang等[19]在嚴(yán)格的圍手術(shù)期消毒準(zhǔn)備后,在所有9頭豬的尸檢中均未觀察到細(xì)菌生長(zhǎng)。2010年Linke等[20]在27例經(jīng)vNOTES進(jìn)行膽囊切除術(shù)的女性中開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究,首次嘗試全面記錄人類(lèi)vNOTES術(shù)中細(xì)菌污染問(wèn)題,在經(jīng)陰道進(jìn)入前和陰道切開(kāi)后收集子宮直腸陷凹拭子進(jìn)行培養(yǎng),結(jié)果表明,陰道消毒后陰道細(xì)菌計(jì)數(shù)明顯減少,經(jīng)陰道進(jìn)入導(dǎo)致腹膜污染的風(fēng)險(xiǎn)較低,有2例患者在陰道切開(kāi)后的子宮直腸陷凹拭子培養(yǎng)陽(yáng)性,但這2例陽(yáng)性患者在術(shù)后6周的標(biāo)準(zhǔn)隨訪中均未出現(xiàn)感染跡象。本研究270例vNOTES附件手術(shù)患者中,術(shù)后發(fā)生急性盆腔炎6例(2%),陰道切口感染1例(0.3%),與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行了全面的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備,包括婦科檢查、術(shù)前的陰道擦洗消毒、無(wú)菌材料的覆蓋、圍手術(shù)期抗生素預(yù)防使用和標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作,大大降低了潛在感染的發(fā)生。陰道消毒能減少陰道大部分的細(xì)菌微生物,但并不能達(dá)到真正的無(wú)菌。vNOTES未導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染增加的原因還有可能是在經(jīng)陰道進(jìn)入時(shí)使用專(zhuān)用的vNOTES端口,所有操作和更換器械都是經(jīng)此端口進(jìn)行,可防止器械直接接觸潛在污染的陰道黏膜。這可能部分解釋了研究人群中手術(shù)部位感染及上生殖道感染相比經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)并無(wú)增加的原因。此外,陰道自身防御體系和陰道自潔功能、vNOTES術(shù)前的陰道消毒、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素等都是減少手術(shù)部位感染及生殖道炎癥發(fā)生的重要因素。

綜上所述,vNOTES術(shù)后發(fā)生陰道菌群失調(diào)、陰道炎的風(fēng)險(xiǎn)升高,但并不增加術(shù)后傷口感染、急性盆腔炎的發(fā)生。但本研究系回顧性研究,其中有抗生素干預(yù)的結(jié)果,同時(shí)不排除患者手術(shù)方式選擇中有人為因素的干預(yù)。因此,急需開(kāi)展一些多中心大規(guī)模的前瞻性研究,包括更全面的陰道微生態(tài)的基礎(chǔ)研究,如一些炎性因子檢測(cè),陰道菌群多樣性的高通量測(cè)序等檢測(cè)手段,更全面評(píng)估vNOTES手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)值。