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    妊娠合并自身免疫性疾病患者的產(chǎn)科結局及診治體會

    2023-12-06 03:43:48王錫梅董若凡
    現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展 2023年11期
    關鍵詞:免疫性早產(chǎn)產(chǎn)科

    宋 婧,孫 夢,王錫梅,矯 潔,董若凡

    (江南大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,無錫 214000)

    妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)在產(chǎn)科臨床越來越常見,可導致凝血功能異常和免疫功能紊亂,如不早期干預,可導致復發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長受限、早產(chǎn)甚至死產(chǎn)等[1]。AID主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)、抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)、干燥綜合征(Sjogren's syndrome,SS)、類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)及未分化結締組織病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)等。本研究通過分析妊娠合并AID患者的妊娠結局,評估母兒預后,為后續(xù)臨床診治提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧分析2020年1月至2022年12月于江南大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并分娩的90例妊娠合并自身免疫性疾病患者的臨床資料?;颊卟〕?.5~20年,平均(1.84±2.81)年。納入標準:既往有或無自身免疫性疾病病史;孕周不限,本次妊娠確診為妊娠合并免疫性疾病且按指南規(guī)范治療者。排除標準:既往惡性腫瘤史;合并其他系統(tǒng)重大疾病。選取同期分娩的50例正常妊娠女性為對照組。

    1.2 觀察指標 (1)一般資料:包括年齡、病程、孕次、產(chǎn)次、胚胎停育次數(shù)、孕期住院次數(shù)、臨床癥狀;(2)妊娠結局:妊娠期合并癥、妊娠結局、引產(chǎn)方式、分娩方式、產(chǎn)時/產(chǎn)后并發(fā)癥等。(3)新生兒資料:Apgar評分、體重、產(chǎn)前胎兒窘迫、新生兒窒息等情況。

    2 結 果

    2.1 患者一般情況 26例患者(18.8%)存在臨床癥狀,包括晨僵、關節(jié)疼痛、面部紅疹、眼干口干等。大部分患者無癥狀,于妊娠早期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)自身免疫指標異常而診斷為AID。67.4%為初產(chǎn)婦。約44.2%有胚胎停育病史,其中8%有3次以上胚胎停育病史。兩組患者的產(chǎn)次、胚胎停育次數(shù)、孕期住院次數(shù)、臨床癥狀、入院時宮頸評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

    表1 患者一般資料

    2.2 妊娠結局 136例活產(chǎn)(97.14%),包括18例早產(chǎn),118例足月產(chǎn)。孕期流產(chǎn)4例,觀察組3例,其中1例為孕中期胎死宮內,2例為合并胎兒畸形于孕中晚期醫(yī)療性終止妊娠,對照組1例早孕期出現(xiàn)胚胎停育。兩組的妊娠結局、分娩方式、產(chǎn)時并發(fā)癥、引產(chǎn)方式、孕期合并癥/并發(fā)癥、活產(chǎn)新生兒、胎兒出生體重和新生兒窒息比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3例小于胎齡兒(small for gestational age infant,SGA),產(chǎn)婦既往均有多次胚停史,其中觀察組2例,均經(jīng)陰分娩,孕期存在保胎及胎兒生長受限病史;對照組1例,重度子癇前期合并邊緣性前置胎盤,剖宮產(chǎn)分娩。早產(chǎn)兒及重度窒息兒均轉入新生兒科進一步搶救治療,預后良好。兩組均無新生兒死亡病例。見表2。

    表2 妊娠結局資料

    90例妊娠合并自身免疫性疾病患者中,29例合并UCTD患者中,1例流產(chǎn),4例早產(chǎn),24例足月產(chǎn);18例合并APS患者中,4例早產(chǎn),14例足月產(chǎn);31例合并結締組織疾病患者中,1例流產(chǎn),5例早產(chǎn),25例足月產(chǎn);7例合并干燥綜合征患者中,3例早產(chǎn),4例足月產(chǎn);10例合并易栓癥及系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風濕性關節(jié)炎患者中,1例流產(chǎn),1例早產(chǎn),9例均足月產(chǎn)。

    觀察組中有5例雙胎,均為輔助妊娠(試管)受孕,1例因雙胎之一胎死宮內,另一胎水腫畸形醫(yī)療性引產(chǎn);1例因FGR早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩;1例因前置胎盤早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩;2例選擇足月剖宮產(chǎn),其中1例在術中出現(xiàn)難治性宮縮乏力,產(chǎn)后出血。對照組中2例患者系輔助妊娠(試管)受孕,均為單胎,最終足月順產(chǎn)分娩。

    3 討 論

    AID是指機體產(chǎn)生高滴度自身抗體和(或)自身反應性淋巴細胞攻擊相應的自身正常細胞和組織,導致組織器官損傷和功能障礙的一組疾病,累及多系統(tǒng)多器官,臨床表現(xiàn)多樣[2]。AID在育齡期女性較常見,免疫功能異常影響正常妊娠,引起不孕、復發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停育等,妊娠狀態(tài)導致此類疾病進展或加重,進而直接影響妊娠結局[3]。

    研究表明,對于妊娠前已確診AID的患者,在病情平穩(wěn)的前提下,可在風濕免疫科和產(chǎn)科醫(yī)生指導下備孕,孕期嚴密監(jiān)測相關指標,規(guī)范用藥,可顯著改善妊娠結局[4-5]。妊娠期新診斷AID患者的胎兒丟失及妊娠合并癥發(fā)生風險相對增加。本研究中,近1/3的患者既往曾有胚胎停育/自然流產(chǎn)史,大部分無臨床癥狀,本次妊娠產(chǎn)檢時初次確診[6]。根據(jù)《復發(fā)性流產(chǎn)合并風濕免疫病免疫抑制劑應用中國專家共識》,妊娠期可選擇的較安全免疫抑制劑包括小劑量不含氟的糖皮質激素、羥氯喹、柳氮磺砒啶、硫唑嘌呤、他克莫司、環(huán)孢素等[7]。對于既往存在妊娠丟失事件或復發(fā)性流產(chǎn)病史的AID患者,可根據(jù)《低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國專家共識》及《產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識》酌情加用抗凝和抗血小板治療等[8-10]。在指南和共識的指導下,我院產(chǎn)科與風濕免疫科共同管理,大部分患者均獲得了滿意的妊娠結局。

    目前,新診斷的UCTD愈發(fā)常見[11],通常是指患者出現(xiàn)某些結締組織病相關的癥狀和體征,同時有自身免疫病的血清學證據(jù),但尚不符合任何一種確定的結締組織病的診斷及分類標準,因此UCTD也被認為是結締組織病的疾病早期階段[12-13]。UCTD的臨床表現(xiàn)通常較輕,一般以對癥治療為主。據(jù)報道,大多數(shù)患者在妊娠前和妊娠期間可通過羥氯喹和小劑量糖皮質激素控制癥狀,最終可順利分娩[14]。患有不同自身免疫性疾病者的產(chǎn)科結局有一定差異,UCTD患者的產(chǎn)科結局相對較好,而伴有活動性疾病的其他AID患者發(fā)生不良妊娠結局的風險則更高[15]。本研究中,29例(32.22%)患者診斷為UCTD,均為早孕期篩查確診,僅少數(shù)患者出現(xiàn)光過敏、晨僵、面部紅斑等體征,余均無明顯不適癥狀,與其他文獻報道一致[14]。我院產(chǎn)科專家通常建議在早孕-中孕過渡期(13~14周)進行抗磷脂抗體(aPL)初篩,針對結果異常的妊娠女性,進一步完善其他自身免疫性抗體檢測,必要時風濕免疫科會診指導治療。對存在胚胎停育史或不明原因死胎史的患者,建議備孕期間完善相關免疫指標檢測,盡可能篩查出高危人群,以期早期干預獲得更好的妊娠結局。

    本研究發(fā)現(xiàn),AID患者的妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于普通人群,早產(chǎn)兒發(fā)生率顯著升高,與既往報道一致[15]。本研究發(fā)現(xiàn),妊娠合并AID患者甲狀腺功能減退、妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)的發(fā)病率顯著高于對照組,可能與機體免疫功能受損、血管內皮功能障礙、機體促炎狀態(tài)及代謝異常等有關[16]。本研究中妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,可能與病例數(shù)較少有關。妊娠合并AID短期內可能造成不良妊娠,長期會影響機體整體的免疫狀態(tài),需長期隨訪。該類疾病孕期管理的目標是最大程度提高妊娠成功率、減少母胎并發(fā)癥、改善母兒預后。孕期管理應由產(chǎn)科、風濕科、兒科等多學科團隊協(xié)作,并與患者及家屬充分溝通,共同制定最佳的孕期健康管理方案,以期獲得最佳妊娠結局。本研究納入病例量偏少,沒有納入具體免疫指標,且缺乏疾病的產(chǎn)后隨訪,后續(xù)需進一步隨訪,獲得更多母兒預后資料,評估AID患者的長期轉歸。

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