大面積重癥燒傷患者血清膽堿酯酶水平與預(yù)后的關(guān)系

郭世康 笪向東 姚中偉

大面積燒傷是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)象，不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚或其深層組織損傷，還會(huì)導(dǎo)致臟器組織缺氧、缺血、凝血功能障礙等，若不及時(shí)治療會(huì)使病情惡化，最終可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)等各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病死率升高，預(yù)后較差［1］。膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）以同工酶的形式存在于體內(nèi)，分為乙酰膽堿酯酶（Acetylcholinesterase，AChE）和丁酰膽堿酯酶（butyrylcholinesterase，Bu-ChE）。AChE 又被稱(chēng)為真性膽堿酯酶，主要來(lái)源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞，對(duì)于乙酰膽堿具有高親和力，且對(duì)非膽堿酯具有低親和力，可催化乙酰膽堿水解［2-3］。早期有關(guān)ChE 的研究主要集中于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝臟疾病等［4］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，ChE 在危重者病情評(píng)估中發(fā)揮一定作用，尤其是燒傷患者［4］。大面積燒傷屬于臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病，可使皮膚受到損傷，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)等多種并發(fā)癥，血清ChE 水平可反映患者感染情況及炎癥情況［5］。已有研究表明，血清ChE 水平與患者燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)，并能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)［5］。本研究旨在探究大面積重癥燒傷患者血清膽堿酯酶水平與預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床救治及預(yù)后判斷提供一定的依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究為隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，選取2020 年1 月至2021 年12 月安徽廬江縣人民醫(yī)院燒傷科收治的的大面積燒傷患者（TBSA＞30%）66 例，根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為存活組58 例和死亡組8 例，其中存活組男33 例，女25 例；平均年齡（63.72±5.66）歲；死亡組男3 例，女5 例；平均年齡（64.11±5.74）歲。兩組的年齡和性別特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，受試者家屬已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有燒傷患者均符合大面積燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷總面積TBSA≥30%［6］；②臨床資料完整；③燒傷后24 h 內(nèi)入院。研究排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已存在明顯感染現(xiàn)象；②燒傷前患有血液、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤疾病；③燒傷合并嚴(yán)重顱腦損傷、骨折等；④無(wú)完好的入、出院記錄，住院時(shí)間＜24 h；⑤生命體征不穩(wěn)定者；⑥血清ChE 水平的數(shù)據(jù)缺失患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有燒傷患者入院后給予液體復(fù)蘇、吸入性損傷、抗感染、創(chuàng)面處理等治療。

1.2.2 標(biāo)本采集

采集大面積燒傷患者傷后第1 d、第7 d、第14 d、第21 d、第28 d、第35 d 和第42 d 的靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，15 min，離心半徑8 cm）分離血清，用于后續(xù)指標(biāo)的測(cè)定分析。血清ChE、ALB、ALT、Cr及HB 水平采用7170 型自動(dòng)生化分析儀（HITACHI）測(cè)定，各項(xiàng)指標(biāo)均在本院臨床檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用（）表示，兩組間采用T檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，采用pearson分析血清ChE 水平與血常規(guī)、腎功能和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ChE 水平比較

傷后7、28 d，存活組血清ChE 水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清ChE 水平比較［（），kU/L］Table 1 Comparison of serum ChE levels between the two groups［（），kU/L］

表1 兩組血清ChE 水平比較［（），kU/L］Table 1 Comparison of serum ChE levels between the two groups［（），kU/L］

2.2 不同預(yù)后患者血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血清肌酐動(dòng)態(tài)變化情況

傷后1 d，存活組血清ALB 明顯高于死亡組，而傷后5、21 和35 d，存活組ALB 明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。傷后11、14 和21 d，存活組血清ALT 明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除燒傷后35 d，其他時(shí)點(diǎn)死亡組均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患者血清ChE 水平、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血清肌酐動(dòng)態(tài)變化情況（）Table 2 Dynamic changes of serum ChE activity，albumin，alanine aminotransferase and serum creatinine in patients with different prognosis（）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)影響大面積燒傷患者預(yù)后相關(guān)因素分析

Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，在傷后第1、14 和42 d 獨(dú)立預(yù)后因素為ChE、ALT 和Cr 水平，在傷后第7、21 和35 d 的獨(dú)立預(yù)后因素為ChE、HB、ALB、ALT 和Cr 水平（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)影響大面積燒傷患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results of influencing prognosis of patients with large area burn at different time points

2.4 兩組各項(xiàng)指標(biāo)與血清ChE 水平的相關(guān)性

除傷后第35 d，血清ChE 與ALB 呈正相關(guān)（P＜0.05），傷后第14 d，血清ChE 與ALT 呈正相關(guān)（P＜0.05）；傷后7 d、42 d，血清ChE 與Cr 呈正相關(guān)（P＜0.05）；傷后第1 d、21 d，血清ChE 與HB 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 大面積燒傷患者不同時(shí)間點(diǎn)的血常規(guī)指標(biāo)水平與血清ChE 水平相關(guān)性Table 4 Correlation between blood routine indexes and serum ChE levels in patients with large area burn at different time points

3 討論

血清ChE 是肝細(xì)胞合成的酶類(lèi)之一，可以有效反映肝臟合成蛋白質(zhì)的能力，既往臨床多用于評(píng)估肝儲(chǔ)備功能及肝病的預(yù)后情況［7］。有研究表明，在燒傷過(guò)程中患者容易因休克造成肝組織微循環(huán)灌注不足，作為特異因子的ChE 會(huì)在微循環(huán)灌注不足的情況下快速降低活性，從而抑制巨噬細(xì)胞功能及肝臟解毒功能［8］。在本研究中，存活組傷后7 d、28 d 血清ChE 水平顯著低于死亡組。分析原因在于：細(xì)菌、病毒等刺激物可促進(jìn)機(jī)體生成脂類(lèi)及炎性代謝產(chǎn)物，抑制ChE 活性，同時(shí)病情程度進(jìn)一步影響肝臟對(duì)ChE 的合成能力，從而降低ChE 水平。進(jìn)一步Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，在傷后第1、7、14、21、35 和42 d，患者血清ChE 水平是大面積燒傷患者的獨(dú)立預(yù)后因素。分析其原因在于：大面積燒傷患者容易出現(xiàn)休克、感染、吸入性損傷等，而重度大面積燒傷患者同時(shí)受感染、多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等因素影響，易促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞的生成，同時(shí)大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞受到破壞，血清ChE水平得到下降［9］。

圍手術(shù)期貧血主要是由于術(shù)中及創(chuàng)面處理中直接出血所致，HB 作為血常規(guī)中的標(biāo)志性貧血指標(biāo)，在生物體內(nèi)對(duì)血液代謝起著重要作用［10］。本研究中，大面積燒傷患者的HB 水平在傷后第7 d到達(dá)最低值，在傷后第21 d 達(dá)到最大值。燒傷患者在最初幾天內(nèi)由于皮膚燒傷導(dǎo)致失去大量血漿，臨床常通過(guò)補(bǔ)充血漿、晶體溶液等方法恢復(fù)血液總量，而燒傷后期由于紅細(xì)胞半存活期縮短、侵襲性感染等因素，導(dǎo)致骨髓造血功能受到抑制，HB 合成緩慢，HB 含量降低，臨床會(huì)及時(shí)輸注紅細(xì)胞，以此達(dá)到HB 含量保持在正常范圍的目的。腎臟是大面積燒傷后圍術(shù)期最易受損的主要目標(biāo)器官之一，急性的圍術(shù)期腎臟損害可導(dǎo)致急性腎衰竭，并可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，危及患者性命。Cr 是腎功能檢查中的主要項(xiàng)目，可判斷急腎損傷情況［10-11］。血清ChE 活性也可以用來(lái)反映大面積燒傷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［12］。本文回歸分析顯示，在傷后第7、21 和35 d，Cr 水平是大面積燒傷患者的獨(dú)立預(yù)后因素。ALT 存在于肝細(xì)胞，當(dāng)肝臟細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，ALT 會(huì)釋放于血液中，使血清酶含量增加，在肝功能檢查中，ALT 被認(rèn)為是肝細(xì)胞損害的金標(biāo)準(zhǔn)［13-14］。在本研究顯示，ALT 水平是大面積燒傷患者的獨(dú)立預(yù)后因素。研究報(bào)道，血ALB 與血清ChE 均由肝臟合成后釋放到血漿中，肝臟受損及嚴(yán)重感染情況下，血ALB、血清ChE 合成數(shù)量減少、合成速度減慢，或是由于肝細(xì)胞受缺血、缺氧、應(yīng)激等因素影響，可導(dǎo)致二者消耗同時(shí)增加［15-16］。本次研究顯示傷后第14 d，除傷后第35 d，血清ChE 與ALB 呈正相關(guān)，說(shuō)明在大面積燒傷患者機(jī)體內(nèi)血清ChE 與ALB 存在一定聯(lián)系。

綜上，ChE 水平對(duì)于預(yù)測(cè)大面積重癥燒傷患者短期預(yù)后具有一定臨床價(jià)值，在大面積重癥燒傷過(guò)程中，注重患者貧血情況、保護(hù)肝臟功能、為機(jī)體提供一定能量，有助于改善ChE 水平。