冠心病患者血清cTnI、Mb、PCT 變化及與預(yù)后的關(guān)系

王軍 毛勇 朱能前 湯煒

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是以心絞痛為主要癥狀表現(xiàn)的常見(jiàn)心血管疾?。?］。CHD 是導(dǎo)致心衰、心肌梗死等不良心血管事件的主要原因［2-3］。近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室檢查在CHD 病情程度及預(yù)后評(píng)估中的作用越來(lái)越受到重視。心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌紅蛋白（myohemoglobin，Mb）是診斷心衰的常用標(biāo)志物，能敏感地反映心肌損傷情況，但其對(duì)CHD 預(yù)后的評(píng)估價(jià)值尚未有明確結(jié)論。降鈣素原（procalcitonin，PCT）被認(rèn)為是一種良好的炎癥標(biāo)志物，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平升高與臨床心血管不良結(jié)局相關(guān)［4］。本研究旨在分析CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 水平與預(yù)后的相關(guān)性，以期尋找CHD 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的可靠生物學(xué)標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年9 月至2021 年9 月本院收治的86例冠心病患者（CHD 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型或不典型心絞痛癥狀，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)為CHD；②近1 個(gè)月內(nèi)無(wú)急慢性感染史；③年齡18～80 歲；④本研究取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、瓣膜性心臟病以及心肌病者；②有嚴(yán)重的肝、腎功能不全者；③合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；④精神系統(tǒng)疾病者；⑤既往心外科或介入手術(shù)史；⑥不接受隨訪或失訪者。86 例CHD 患者中，女性34 例，男性52 例；年齡（62.01 ± 9.73）歲；合并癥：糖尿病29 例（33.72%），高血壓51 例（59.30%），血脂異常36 例（44.19%）；家族史22 例（25.58%）；Gensini 評(píng)分為（48.12±10.65）分。另選取同期健康體檢者52 名作為對(duì)照組，女性20 名，男性32 名；年齡（60.95±9.10）歲；兩組研究對(duì)象的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

通過(guò)查閱電子病歷收集患者的臨床資料。①一般資料：包括患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病及高血壓病史、冠心病家族史情況；②血生化指標(biāo)：包括入院次日清晨甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平；③影像學(xué)檢查：根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；根據(jù)冠脈造影結(jié)果，采用Gensini 評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度；以Gensini 評(píng)分均值為分界點(diǎn)，將CHD 患者分為高Gensini 評(píng)分組（≥48.12 分）與低Gensini 評(píng)分組（＜48.12 分）。

1.2.2 血清cTnI、Mb、PCT 水平檢測(cè)

采集所有研究對(duì)象清晨空腹靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 000 r/min 離心15 min 后分離血清。采用邁克I-3000 生化免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)血清PCT 含量；采用Getein1600 型全自動(dòng)熒光免疫定量分析儀及配套試劑（基蛋生物科技股份有限公司）檢測(cè)血清cTnI 和Mb 水平。

1.2.3 隨訪

所有86 例CHD 患者例均進(jìn)行1 年隨訪，隨訪方式包括調(diào)閱住院病歷、門(mén)診病歷、門(mén)診隨訪及電話隨訪；以1 年內(nèi)發(fā)生的主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）為終點(diǎn)事件，MACE 包括心源性死亡、靶血管再血管化、急性冠脈綜合征、心力衰竭和卒中。根據(jù)患者是否發(fā)生MACE 分為MACE 組和非MACE 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采取卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。CHD 患者隨訪發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸模型分析。血清cTnI、Mb、PCT 對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組和對(duì)照組血清cTnI、Mb、PCT水平比較

CHD 組血清cTnI、Mb、PCT 水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清cTnI、Mb、PCT 水平比較（）Table 1 Comparison of serum cTnI，Mb and PCT levels between the two groups（）

表1 兩組血清cTnI、Mb、PCT 水平比較（）Table 1 Comparison of serum cTnI，Mb and PCT levels between the two groups（）

2.2 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 水平與Gensini評(píng)分的關(guān)系

高Gensini 評(píng)分組血清cTnI、Mb、PCT 水平均顯著高于低Gensini 評(píng)分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清cTnI、Mb、PCT 水平均與Gensini 評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 高、低Gensini 評(píng)分CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT水平比較（）Table 2 Comparison on levels of serum cTnI，Mb and PCT between high-score group and low-score group（）

表2 高、低Gensini 評(píng)分CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT水平比較（）Table 2 Comparison on levels of serum cTnI，Mb and PCT between high-score group and low-score group（）

表3 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 水平與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性分析Table 3 Correlation between serum cTnI，Mb，PCT levels and Gensini score in CHD patients

2.3 不同預(yù)后CHD 患者臨床資料的比較

86 例CHD 患者中，34 例發(fā)生MACE；MACE組和非MACE 組患者在糖尿病、Gensini 評(píng)分、LVEF、hs-CRP、cTnI、Mb、PCT 水平方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、性別、BMI、高血壓、血脂異常、家族史、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG 方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床資料的比較［（），n（%）］Table 4 Comparison of clinical data between the two groups［（），n（%）］

表4 兩組臨床資料的比較［（），n（%）］Table 4 Comparison of clinical data between the two groups［（），n（%）］

2.4 CHD 患者發(fā)生MACE 的多因素Logistic 回歸分析

以CHD 患者隨訪期內(nèi)是否發(fā)生MACE 作為因變量，將表4 中兩組有顯著差異的指標(biāo)作為自變量納入二分類Logistic 回歸模型分析，結(jié)果提示合并糖尿病、高Gensini 評(píng)分、高cTnI 和PCT 水平是MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 CHD 患者發(fā)生MACE 的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of MACE in CHD patients

2.5 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 預(yù)測(cè)MACE 的ROC 曲線分析

繪制血清cTnI、Mb、PCT 預(yù)測(cè)MACE 的ROC曲線，取約登指數(shù)最大時(shí)的血清cTnI、Mb、PCT 水平為臨界值，其預(yù)測(cè)的敏感度和特異度最佳；血清cTnI 預(yù) 測(cè)MACE 的AUC大于PCT或Mb預(yù)測(cè)的AUC（Z=2.419，P=0.017；Z=3.530，P＜0.001）。見(jiàn)表6、圖1。

圖1 CHD患者血清cTnI、Mb、PCT預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線Fig. 1 ROC curves of serum cTnI，Mb and PCT for predicting MACE in CHD patients

表6 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)效能Table 6 Predictive efficiency of serum cTnI，Mb and PCT for MACE in CHD patients

3 討論

CHD 是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致心源性猝死的最常見(jiàn)原因。CHD 患者的預(yù)后受眾多因素影響。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE 的CHD 患者中糖尿病的病例明顯更高，且多因素分析提示糖尿病是CHD 患者發(fā)生MACE 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病不僅影響CHD 患者的預(yù)后，同樣影響其發(fā)生，事實(shí)上冠心病共病糖尿病患者的預(yù)后差已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［6］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MACE 的發(fā)生與Gensini 評(píng)分具有顯著的相關(guān)性，Gensini 評(píng)分系統(tǒng)可以有效反映冠脈狹窄程度，嚴(yán)重的冠脈病變必然增加MACE 發(fā)生。

本研究中cTnI 是CHD 患者發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往cTnI 被認(rèn)為是心肌壞死的重要標(biāo)志，尤其是在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中［7］。但新的研究發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定型CHD 患者中存在低循環(huán)cTnI 水平［8］。據(jù)此，相關(guān)研究提出了循環(huán)中低水平cTnI 釋放的機(jī)制可能包括心肌應(yīng)變?cè)黾?、左室質(zhì)量增加和重構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡［9］。cTnI 水平升高與MACE 發(fā)病之間的確切機(jī)制尚不清楚。一項(xiàng)研究采用CT 血管造影研究發(fā)現(xiàn)，非鈣化動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的微栓塞可能是慢性cTnI 升高的重要來(lái)源［10］。而非鈣化斑塊的患者是斑塊破裂的高風(fēng)險(xiǎn)人群，這可能為cTnI 和MACE 風(fēng)險(xiǎn)之間的產(chǎn)生聯(lián)系的可能機(jī)制。Mb 分子量小，在心肌細(xì)胞輕度受損時(shí)即從細(xì)胞中彌散出來(lái)，進(jìn)入血循環(huán)，在心肌損傷后0～2 h 即可在外周血循環(huán)中檢測(cè)到。已有研究表明，相比健康體檢者，Mb 在不穩(wěn)定型心絞痛患者升高，是不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后指標(biāo)［11］。本研究中Mb 與CHD 患者是否發(fā)生MACE有關(guān)，但并非MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

冠狀動(dòng)脈血管壁的慢性炎癥過(guò)程是CHD 的基本病理改變。PCT 是一種良好的炎癥標(biāo)志物，血清PCT 水平升高與心血管不良臨床結(jié)局相關(guān)［12］。鑒于PCT 顯著的炎癥特性，以及炎癥在CHD 發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用，越來(lái)越多的研究探索PCT 水平可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的關(guān)系。在最近發(fā)表的一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)PCT 與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度相關(guān)，可作為其危險(xiǎn)程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)［13］。

Gensini 評(píng)分通過(guò)反映冠脈狹窄程度間接體現(xiàn)狹窄冠脈的粥樣硬化總負(fù)荷。在本研究中，通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平與CHD 患者的Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)。因此，血清PCT 水平可能是預(yù)測(cè)CHD 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和復(fù)雜性的潛在生物標(biāo)志物。相關(guān)研究表明血清PCT 濃度升高是冠心病患者心血管死亡率的預(yù)測(cè)因子。本研究中經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)表明PCT 水平與MACE 發(fā)生有關(guān)，多因素回歸分析證明PCT 水平可以獨(dú)立預(yù)測(cè)MACE。提示較高的PCT 水平可以識(shí)別預(yù)后較差的患者。CHD 的發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，持續(xù)的冠脈炎癥狀態(tài)可能是導(dǎo)致MACE 的重要機(jī)制。

綜上所述，血清cTnI、Mb、PCT 水平在CHD 患者明顯升高，且與冠脈病變嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，其中cTnI 和PCT 水平升高是MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)血清cTnI 和PCT 水平對(duì)預(yù)測(cè)CHD患者心血管不良事件發(fā)生具有一定應(yīng)用價(jià)值。