中國宮腔鏡30年

夏恩蘭

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心,北京 100038)

宮腔鏡技術的問世,實現(xiàn)了婦產科醫(yī)生的百年夢想,是婦產科學術界里程碑式的突破和變革,徹底改變子宮腔疾病的診治理念與實踐。

1 宮腔鏡技術的重要作用

回顧既往,由于子宮特殊的解剖位置和生理結構,子宮組織是軟組織,X線檢查不顯影。臨床上要了解子宮腔內病變、結構及形態(tài)只有一種方法,即依靠金屬探針通過宮頸管進入宮腔,探查宮腔的方向、深度、寬度以及有無隆起的占位性病變。這種方法既不直觀,又不可靠,非常簡陋,被婦產科醫(yī)生自嘲為“瞎子一根棍”。先進的宮腔鏡技術讓臨床醫(yī)生可以微創(chuàng)、準確、全面地了解宮腔,被譽為診斷宮腔內病變的“金標準”。

宮腔內病變種類繁多,貫穿婦女一生。在藥物等傳統(tǒng)治療無效時,過去只能將子宮切除。隨著宮腔鏡電切技術的飛速發(fā)展,現(xiàn)在可以在直視下切除宮腔內病變,治愈疾病,保留子宮,保持女性盆底結構的完整性,甚至保留生育功能。宮腔鏡手術創(chuàng)傷小,效價比高,被譽為微創(chuàng)手術的典范,是21世紀手術的方向和婦產科醫(yī)生必備的基本技能,而且無可替代!

2 宮腔鏡技術在我國的發(fā)展過程

20世紀90年代我國引進宮腔鏡,其具有直視下診斷和治療的雙重作用,診治宮腔內病變安全、有效、簡單,微創(chuàng)。在國家政策的支持下,醫(yī)學會引領和宮腔鏡醫(yī)師們的努力下,30年走過了國外50年的歷程,宮腔鏡技術得以蓬勃發(fā)展,躋身于國際先進行列。

第一階段,1990～2000年,宮腔鏡技術驚艷全國。此前國內對宮腔內疾病僅可做宮腔鏡檢查,無法治療。1990年5月4日首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡小組在閱讀1989年7月《英國醫(yī)學雜志》[1]報道全球第1篇宮腔鏡電切術的文章后,1990年5月使用泌尿外科的前列腺電切鏡,成功進行了我國第1例宮腔鏡子宮內膜切除術(transcervical resection of endometrium,TCRE),改變了藥物治療無效的異常子宮出血患者只能通過切除子宮的傳統(tǒng)治療方法。

2004年我國共行284萬余例子宮切除術,其中有相當一部分患者可以通過宮腔鏡手術切除宮腔內病變,治愈疾病,保留子宮。此后在臨床實踐中,子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、畸形子宮、殘留胚物、宮腔內異物、宮腔粘連等疾病,均可在宮腔鏡下去除,宮腔鏡手術的適應證得到擴展。在國際友人的幫助下,經典的六項宮腔鏡手術在國內順利開展。由于宮腔鏡手術微創(chuàng)、體表無切口、術后恢復快、痛苦小、出血少、能夠保留子宮,得到了越來越多醫(yī)生與患者的認同與青睞。1996年時任中華醫(yī)學會會長曹澤毅教授,在華西醫(yī)科大學承辦了我國首場婦科內鏡學術會議,現(xiàn)場直播2例宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術和1例腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術,250多位參會者親眼見證了婦科微創(chuàng)內鏡手術,尤其是宮腔鏡手術的威力和魅力讓參會者倍感震撼,當時反響熱烈,掌聲如潮!同時婦科內鏡技術也受到了政府的重視,將宮腔鏡技術列為十年百項推廣計劃,并在10年間做了大量的推廣工作。

第二階段,2000～2010年,宮腔鏡技術星火燎原。2000年在曹澤毅會長的大力支持下,中華醫(yī)學會婦產科學術委員會婦科內鏡學組(Chinese Gynecological Endoscopy Group,CGEG)正式成立,在學組主任委員郎景和院士的引領下,2年召開1次婦科內鏡學術會議。10年間,參會者在學術會議上進行學術交流,觀摩手術,切磋技藝,提高理論水平,學習操作技巧,開拓科研思路,了解國內進展和國際前沿動態(tài),受益良多。2002年中國醫(yī)師協(xié)會(Chinese Medical Doctor Association,CMDA)婦產科醫(yī)師分會成立,隨后CGEG和CMDA在各省、市、自治區(qū)陸續(xù)分別成立腹腔鏡學組、宮腔鏡學組。這些分支機構致力于發(fā)展會員和組織學術會議、舉辦培訓班、進階班,臨床應用更加普及。宮腔鏡技術得到了大力推廣,論文發(fā)表不斷增多,醫(yī)生對宮腔鏡技術的掌握越來越熟練,患者的認可度和接受度越來越高,宮腔鏡手術的普及和應用呈燎原之勢。

第三階段,2010～2020年,宮腔鏡技術遍地開花。由于國家的重視和支持,醫(yī)生的渴望和熱情,患者的要求和需要,學術的推廣和普及,這10年間宮腔鏡技術的發(fā)展非常迅猛,遍及全國區(qū)、縣二級醫(yī)院。我國病例多,經過大量實踐,總結經驗,發(fā)表了許多學術論文,與國際的交流日益廣泛,在國際會議上有了一定的話語權。同期,國內內鏡生產廠家風起云涌,不斷研發(fā)出品質優(yōu)良,價格便宜,維修方便的宮腔鏡設備,對宮腔鏡技術的發(fā)展,起到非常關鍵的作用。特別是在冷器械的研制、普及推廣方面,國內內鏡生產廠家做了大量的工作。目前,宮腔鏡作為一項婦科通用技術,已經被廣大婦科醫(yī)生所掌握,宮腔鏡技術遍地開花,全國婦女受益。

3 宮腔鏡技術的重要進展

3.1 宮腔鏡檢查

陰道內鏡技術[2]顯著減輕患者的疼痛與不適,不需麻醉,增加宮腔鏡檢查的便捷性,不僅適用于宮腔鏡診斷,用細徑器械亦可在診室進行宮內病變切除術,方便患者,節(jié)約費用,實現(xiàn)日間宮腔鏡手術,做到“應檢盡檢”、“即查即治”,提高醫(yī)院的應診能力,節(jié)約醫(yī)生的時間。窄帶成像(narrow band imaging,NBI)技術提高了子宮內膜活檢的準確性。若宮腔鏡檢查見子宮內膜有腺體開口,宮腔未完全膨脹時子宮內膜血管增多及囊性出血藍痣樣病變,提示疑似子宮內膜異位癥;若發(fā)現(xiàn)子宮內膜充血、子宮內膜微小息肉或內膜間質水腫,應警惕慢性子宮內膜炎(chronic endometritis,CE),宮腔鏡檢查診斷CE準確率較低,故不能替代病理組織學檢查[3]。

3.2 經典宮腔鏡手術

3.2.1 TCRE TCRE是治療異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的首選外科方法。如今,諾舒(NovaSure)等各種傳遞熱能的子宮內膜消融術(endometrial ablation,EA)問世,成為可替代TCRE治療AUB的安全術式,因不用高頻電和膨宮介質,無電輻射和體液超負荷的風險[4]。

3.2.2 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma,TCRM) 應用冷刀、冷環(huán)或電刀在假包膜內切除1、2型子宮黏膜下肌瘤,有利于完整切除,減少出血、子宮穿孔和術后宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[5],加速創(chuàng)面愈合,促進功能恢復。許多高手能夠切除FIGO 3型肌瘤。

3.2.3 宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(transcervical resection of polyp,TCRP) 有冷刀、電切、粉碎3種手術方式,術后進行長期管理,以降低復發(fā)及惡變的風險[6]。

3.2.4 宮腔鏡宮腔粘連切除術(transcervical resection of adhesion,TCRA) 2017年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(American Association of Gynecologic Laparoscopists,AAGL)與歐洲婦科內鏡協(xié)會(European Society for Gynecological Endoscopy,ESGE)聯(lián)合發(fā)布宮腔粘連臨床指南,指出手術是治療Asherman綜合征的金標準,TCRA術后再次發(fā)生粘連的概率為30%～66%。術后宮腔鏡二次探查術已達成共識,以明確宮腔形態(tài)、子宮內膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素。

3.2.5 宮腔內異物去除術 宮腔鏡直視下去除宮腔異物診斷明確,定位準確、效果確切,安全性高,可作為診治宮腔異物的首選方法。B超監(jiān)護及腹腔鏡聯(lián)合施術取出異位、嵌頓、難以定位、可疑移位于膀胱或腸道的宮內節(jié)育器(intrauterine device,IUD),可提高完整取出率,避免副損傷。孕早期IUD患者,亦可在宮腔鏡下取出[7]。

3.2.6 宮腔鏡子宮成形術治療子宮畸形 弓形子宮、T形子宮、縱隔子宮、雙角子宮、雙子宮、Robert子宮等子宮畸形合并不孕或不良孕產史者均可行宮腔鏡下成形術,亦有單角子宮成形術后獲活嬰的報道[8]。

3.3 宮腔鏡手術適應證的拓展

①宮頸管病變的診治:良性宮頸病變包括先天性、炎癥性、感染性和腫瘤性疾病,細徑宮腔鏡檢查可以提高宮頸上皮內病變診斷的準確性,彌補陰道鏡檢查的不足,并可檢視2型和3型轉化帶,進行第二階梯宮頸癌篩查,宮腔鏡診治宮頸管病變的功能及作用越來越受到臨床醫(yī)生的重視。②剖宮產切口瘢痕憩室(post cesarean scar diverticulum, PCSD)的診治:大量的循證醫(yī)學證據表明宮腔鏡、腹腔鏡和陰式3種手術治療后,月經持續(xù)時間均顯著縮短,有較好的有效性和安全性,宮腔鏡開渠術為首選[9,10]。③剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的診治:宮腔鏡可直視下診斷和評估CSP,宮腔鏡CSP病灶切除術代替清宮術,具有直視下止血、病灶定位切除、術后血清β-hCG值下降迅速、局部包塊吸收快等優(yōu)點。2022年Diakosavvas等[11]報道宮腔鏡治療方式分為三類:宮腔鏡切除CSP;使用高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound,HIFU)后宮腔鏡手術;宮腔鏡手術前使用子宮動脈栓塞(uterine arteries embolization,UAE)。宮腔鏡治療CSP總成功率為91%,出血或陰道過度出血(>500 ml)率為1.66%,子宮切除術率為0.28%。根據系統(tǒng)回顧的結果,宮腔鏡似乎是一種安全有效的治療CSP方法。目前的結果主要基于回顧性研究,方法質量較差,需要多中心、精心設計的研究才能得出明確的結論。④胚胎物殘留與妊娠期子宮動靜脈瘺的診治:近年來,隨著彩色多普勒超聲技術和血管造影檢查等診斷方法的進步,胚胎物殘留與妊娠期子宮動靜脈瘺的鑒別診斷及處理逐漸被大家所熟知[12]。

3.4 “冷刀”宮腔鏡手術蓬勃發(fā)展

“冷刀”手術采用機械方式分離、切割,無能量副損傷,單純冷刀的典型代表為HEOS冷刀系統(tǒng),動力切割冷刀器械尾端連接單極或雙極導線及吸引裝置,典型代表為采用切削原理的Myosure系統(tǒng)和宮腔鏡刨削系統(tǒng)(Integrated Bigatti Shaver,IBS)[13]。各類冷刀的外徑均較電切鏡細,擴宮要求低,器械無需反復出入宮頸,不易損傷宮頸;操作簡便,無學習曲線;無組織漂浮,視野清晰;去除宮內良性病變,手術時間短,并發(fā)癥少。對于較復雜病例,可用電刀止血,實現(xiàn)冷熱雙切。

3.5 宮腔鏡手術并發(fā)癥方面的研究進展

宮腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率最高的是子宮穿孔,50%～70%發(fā)生在擴宮時,故應重視術前宮頸預處理,B超監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔的先兆“子宮壁假道”。隨著對無電解質灌流液對人體病理生理影響認識的深入和使用生理鹽水灌流液的等離子雙極電切鏡的問世,體液超負荷并發(fā)癥的發(fā)生減少,癥狀減輕[14]。引人關注的是遠期并發(fā)癥。①宮腔鏡術后宮腔粘連所致的妊娠胎盤問題:近年來,胎盤植入發(fā)生率不斷升高,其中不乏宮腔鏡術后宮腔粘連所致,胎盤植入的發(fā)生與宮腔粘連的蛻膜缺失有關[15]。此外,宮腔粘連妊娠與前置胎盤、宮頸妊娠、胎盤殘留、妊娠期動靜脈瘺等不良結局也有相關性。②宮腔鏡術后妊娠子宮破裂:宮腔鏡電切術后妊娠子宮破裂國內外均有報道,術中有/無子宮穿孔的孕、產期子宮破裂均有發(fā)生。手術類型包括TCRM、宮腔鏡子宮成形術、TCRA。③宮腔鏡手術與宮頸機能不全:學術界關注到宮腔鏡手術前擴宮可能引起宮頸內口的肌纖維斷裂,導致宮頸機能不全,但現(xiàn)有資料證據仍然不足。

3.6 三維超聲診斷子宮畸形的作用

目前,針對子宮或宮腔病變,最好的診斷方法是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI),屬于非侵入性檢查,與二維超聲、婦科檢查、造影檢查比較,診斷的可靠性更高,但價格比較昂貴。隨著三維超聲的發(fā)展,三維超聲診斷子宮畸形可以代替MRI。如T型子宮畸形合并不育的患者并不少見,但由于診斷標準不明確,即使三維超聲掃描,因為沒有量化,仍為醫(yī)生的主觀診斷。2020年Ludwin等[16]根據三維超聲掃描圖像,提出可用于定義T型子宮的超聲測量指標:側壁內聚的角度≤130°、側壁內聚的深度≥7 mm、T型成角≤40°,這些指標診斷的準確性好,觀察者間重復性為一般到中等水平。Turkgeldi等[17]提出三維超聲還有諸多優(yōu)點,正逐漸被重視,該檢查技術的發(fā)展對醫(yī)學的發(fā)展助益良多,希望得到更多的推廣應用。

3.7 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術在婦科診療中的重要作用

腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合應用拓展了婦科疾病診治的范圍,提高了診斷準確性和手術療效。臨床診斷為原因不明不孕癥的患者,在宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查下能更直觀地發(fā)現(xiàn)不孕癥的病因,作為診治輸卵管性不孕、診斷盆腔子宮內膜異位癥的金標準,同期進行針對性的治療,明顯提高妊娠率[18]。盡管三維超聲和子宮聲學造影診斷子宮畸形有100%特異性和敏感性,與腹腔鏡和同期宮腔鏡相比,其一致性分別為100%和96%,但診斷先天性子宮異常的金標準仍是同時進行腹腔鏡和宮腔鏡檢查[16]。宮腔鏡手術視野狹小,電能的傳導難以估量,為預防子宮穿孔及其帶來的體液超負荷、鄰近臟器及子宮動脈損傷,導致致命的腹腔內出血,腹腔鏡和(或)B超監(jiān)護非常必要,提高手術的安全性,有助于手術的徹底性。

3.8 宮腔鏡手術治療子宮疾病的長期管理

隨著醫(yī)學進步,過去很多不治之癥都遷延成為慢性病,需要進行長期管理。近幾年來,我國發(fā)布了一些宮內疾病宮腔鏡治療后長期管理的指南與專家建議,有關子宮內膜息肉的長期管理,包括術后及時發(fā)現(xiàn)和預防復發(fā),對有生育愿望者指導積極妊娠,對年長婦女預防息肉癌變等。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期子宮腺肌癥病變者,應及時治療并進行長期隨訪,防止病情繼續(xù)發(fā)展,侵及連接帶及子宮肌層。梗阻性子宮畸形應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術,尤其是青少年女性,術后注意重建通道的持續(xù)通暢和相關的生理功能,預防瘢痕狹窄。宮腔粘連手術后的管理手段主要包括預防術后再粘連,促進子宮內膜再生、修復,以及選擇適當?shù)氖茉蟹绞降?。子宮內膜增生是可能伴隨女性終身的慢性疾病,進行規(guī)范的治療,科學的長期管理,對于降低復發(fā)率、預防惡變、提高患者的生活質量具有重要的意義。

4 宮腔鏡醫(yī)生的六重身份

宮腔鏡是婦科領域的常用技術,已經滲透到多個婦產科領域,以至于宮腔鏡醫(yī)生身兼六職,需要不斷學習和充實相關專業(yè)知識,使宮腔鏡得到充分和高質量的應用。①婦科醫(yī)生:熟悉并全面掌握開腹、腹腔鏡、陰式手術的適應證及操作方法;②婦科腫瘤醫(yī)生:能夠評估、診斷和了解治療原則;③超聲醫(yī)生:會掃描和解讀超聲進行診斷、決策及隨訪;④陰道鏡醫(yī)生:彌補陰道鏡檢查行三階梯防癌檢查的不足,并診治宮頸管內病變;⑤產科醫(yī)生:關注宮腔鏡手術后妊娠的產科預后及并發(fā)癥;⑥生殖醫(yī)生:了解輔助生殖前和失敗后宮腔鏡評估的意義。

5 結束語

由于宮腔鏡有龐大的診治需求群體和廣闊的應用前景,希望宮腔鏡團隊不忘初心,砥礪前行,把宮腔鏡手術做得更簡潔、更有效、更安全、更實用、更普及,讓廣大患者都能夠通過宮腔鏡手術獲益,并在今后不斷突破自我,再次給宮腔鏡帶來新視角,推動宮腔鏡手術向精準解剖和功能保護方向發(fā)展,繼續(xù)邁向更高的臺階!