OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理對白血病患者感染情況的控制及服藥依從性的影響

李曉玲

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，內(nèi)蒙古 包頭，014010）

白血病是由于基因組發(fā)生動態(tài)變化的造血干/祖細(xì)胞疾病，以大量異常造血細(xì)胞惡性增殖、凋亡減少、分化受阻，正常血細(xì)胞明顯減少等為特征[1]。慢性髓系白血?。–hronic myeloid leukemia，CML）是成人白血病中的一種類型，我國每年新增的慢性髓系白血病患者約10萬人，而死于白血病的患者也達(dá)6萬人左右[2]。慢性髓系白血病屬于造血干細(xì)胞異常而導(dǎo)致的克隆性疾病，其特點(diǎn)是高度異質(zhì)性、分化差異性大。目前慢性髓系白血病的發(fā)病原因和機(jī)理尚未完全明確，研究顯示慢性髓系白血病患者多伴有免疫狀態(tài)紊亂，也伴隨有細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的惡性增殖、生長[3]。以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosinekinaseinhibitor，TKI）在慢性髓系白血病患者的應(yīng)用能延長患者的生存時間[4]。但是由于各種因素的影響，很多患者服藥依從性并不高，無法從長期服藥中受益。且隨治療時間延長，加之治療費(fèi)用較高，許多患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題。因此，對患者進(jìn)行有效、適時的護(hù)理已成為當(dāng)前研究的重要內(nèi)容[5]。線上到線下（online-to-offline，OTO）模式的優(yōu)勢在于將在線支持與線下體驗(yàn)相結(jié)合，整合線下醫(yī)療資源，建立線上管理通道，通過線上與線下轉(zhuǎn)化與交互的方式，創(chuàng)新了護(hù)理體系，可為患者提供針對性的護(hù)理服務(wù)，提升康復(fù)護(hù)理的連續(xù)性[6-7]。本研究具體探討與分析了OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理對白血病患者感染情況的控制及服藥依從性的影響，以促進(jìn)OTO模式的應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2022年5月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的192例慢性髓系白血病患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)擲硬幣法把192例患者分為OTO組與對照組，每組96例。兩組患者性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、染色體核型異常、CD34+陽性、CD117+陽性等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。兩組患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)通包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較[（）/n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（）/n（%）]

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）CD34+陽性CD117+陽性染色體核型異常OTO組9650/4656.44±1.4236.20±10.4172（75.00）55（57.29）32（33.33）對照組9648/4856.32±1.4336.11±8.0171（73.96）56（58.33）30（31.25）t/χ20.0830.5830.0670.0270.0210.095 P 0.7730.5600.9470.8690.8850.758

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫學(xué)檢測確診為慢性髓系白血??；②臨床資料完整；③預(yù)計(jì)生存期≥6個月；④均為初發(fā)患者；⑤年齡18～75歲；⑥具有伊馬替尼治療的指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他血液系統(tǒng)疾病患者；②合并有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③臨床資料缺乏者；④精神、認(rèn)知、意識障礙者；⑤合并高危呼吸道傳染性疾病者。

1.3 方法

兩組患者均給予伊馬替尼（生產(chǎn)企業(yè)：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133198，規(guī)格：100 mg/粒）治療，100 mg/次，1次/d，治療觀察時間為3個月。對照組給予常規(guī)護(hù)理，具體措施如下：①密切觀察與監(jiān)測患者生命體征并做好記錄，防止發(fā)生意外情況。②積極對患者進(jìn)行藥物服用知識講解，囑其按時、按量用藥。③建議患者勤換衣物，與其他人交流時佩戴口罩，預(yù)防交叉感染，盡量避免化學(xué)或物理刺激的物品，保持大便暢通。OTO組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下：①成立慢性髓系白血病管理小組，成員包括3名護(hù)師、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名護(hù)士長，由副主任護(hù)師與護(hù)士長制訂慢性髓系白血病護(hù)理方案，全程監(jiān)督護(hù)理措施的實(shí)施。主管護(hù)師、護(hù)師負(fù)責(zé)相關(guān)的護(hù)理操作并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。②利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)化平臺進(jìn)行線上管理，通過微信小程序督促患者進(jìn)行自我管理，當(dāng)患者出現(xiàn)異常情況時，平臺會自動發(fā)送就醫(yī)提醒與緊急處理措施。小組成員每天通過知識保健方式向患者推送1條慢性髓系白血病自我管理知識鏈接，鼓勵患者利用空閑時間進(jìn)行瀏覽與關(guān)注。利用信息咨詢方式幫助患者及時解決在服藥中的困難與相關(guān)突發(fā)情況，及時糾正患者認(rèn)識誤區(qū)。同時積極利用線上平臺與患者進(jìn)行交流，分享延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)體檢，共同維護(hù)和促進(jìn)患者的健康。③利用平臺開展線下服務(wù)，患者及家屬共同討論慢性髓系白血病的影響?？膳浜衔淖帧⒁纛l、圖片、視頻等資料進(jìn)行線下服務(wù)講解與內(nèi)容討論，加強(qiáng)患者對相關(guān)內(nèi)容的理解及記憶。向患者介紹慢性髓系白血病恢復(fù)成功的病例，分享經(jīng)驗(yàn)與心得體會，充分了解并正確判斷自身能力，協(xié)助患者樹立正確健康信念，肯定患者的正確行為方式。積極一對一指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括爬樓梯、打太極拳、散步等，在進(jìn)行項(xiàng)目鍛煉過程中要控制運(yùn)動量，注重循序漸進(jìn)，并保持持之以恒。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用Morisky服藥自我效能量表評估患者的服藥依從性情況，總分為8分，小于6分為不依從，6～7分為部分依從，8分為完全依從。服藥依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

②觀察與記錄所有患者在護(hù)理期間發(fā)生的交叉感染發(fā)生狀況，包括呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、口腔感染等。交叉感染發(fā)生率=（呼吸道感染+泌尿系統(tǒng)感染+口腔感染）例數(shù)/總例數(shù)

③參照惡性腫瘤自我管理效能量表（SUPPH）評估患者護(hù)理前后的自我管理能力，包括自我減壓（10個條目）、正性態(tài)度（15個條目）等2個維度，每個條目分值范圍為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，自我管理能力越強(qiáng)[8]。

④采用簡明健康問卷（SF-36）健康量表在護(hù)理后評定患者的生活質(zhì)量，包括情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理功能、生理職能、總體健康等8個維度，共36個條目，各維度總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對計(jì)量資料與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理期間服藥依從性比較

OTO組護(hù)理期間服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理期間服藥依從性評分比較 [n（%）]

2.2 兩組護(hù)理期間交叉感染發(fā)生率比較

OTO組護(hù)理期間的交叉感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理期間交叉感染發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后自我管理能力評分比較

護(hù)理后，兩組自我減壓、正性態(tài)度等自我管理能力評分高于護(hù)理前，且OTO組的自我管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理前后自我管理能力評分比較 （，分）

表4 兩組護(hù)理前后自我管理能力評分比較 （，分）

組別例數(shù)自我減壓tP正性態(tài)度tP護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后OTO組9622.73±2.5838.76±3.5729.669＜0.00135.55±4.7856.72±3.6827.170＜0.001對照組9622.79±3.7430.01±3.5816.146＜0.00135.87±5.0149.68±5.2812.558＜0.001 t 0.129 16.9570.45310.718 P 0.897＜0.0010.651＜0.001

2.5 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理后，OTO組情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理功能、生理職能、總體健康等生活質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較（，分）

表5 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較（，分）

組別例數(shù)情感職能社會功能軀體疼痛活力精神健康生理功能生理職能總體健康OTO組9676.33±8.5575.29±8.8979.36±4.4874.02±3.2376.33±8.5982.36±4.7675.69±7.4975.92±8.29對照組9662.28±7.6662.63±6.1564.19±5.8462.97±7.8763.29±5.9165.65±8.2064.09±8.4963.19±6.11 t 11.992 11.475 20.194 12.727 12.254 17.268 10.039 12.111 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

慢性髓細(xì)胞白血病是臨床常見的惡性血液系統(tǒng)腫瘤疾病之一，約占所有白血病的60.0%[8]。目前針對慢性髓細(xì)胞白血病的治療主要是藥物治療。比如伊馬替尼可增加白血病患者緩解率，降低患者的病死率，延長患者的生存時間，但是需要長期服藥，對于服藥的依從性要求比較高[9]。本研究結(jié)果顯示，OTO組護(hù)理期間的服藥依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高服藥依從性。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)提高患者解決問題的認(rèn)知積極性，通過及時鼓勵和適時評價，能優(yōu)化患者個人在對抗疾病過程中的主觀能動性，使患者的心態(tài)保持平衡，可改變既往擅自停藥或非規(guī)律服藥等不規(guī)范行為，使患者認(rèn)識到規(guī)律用藥的重要性，從而可提高患者服藥依從性[10]。

慢性髓細(xì)胞白血病患者具有病程長、病情反復(fù)等特點(diǎn)，很多患者合并有各種基礎(chǔ)疾病，影響機(jī)體神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)，削弱機(jī)體防御機(jī)制與免疫功能。在長期的治療過程中也容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率比較高[11]。本研究結(jié)果顯示，OTO組護(hù)理期間的交叉感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能降低交叉感染的發(fā)生率。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可以使患者從心理上感受到親人的關(guān)懷、支持和幫助，使患者對自身的疾病有全面的了解，建立良好的心態(tài)，有助于緩解負(fù)性情緒，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理鼓勵患者重拾自信心，給患者心理上的幫助，緩解患者的絕望、悲傷情緒，使患者正視自己，從而改善預(yù)后。

OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)人際溝通交流和心理互動，促進(jìn)了彼此的學(xué)習(xí)積極性，利用醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬、病友的交流互動，有助于緩解患者負(fù)性情緒及自我感受負(fù)擔(dān)，有利于改善患者的預(yù)后[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后的自我減壓、正性態(tài)度等自我管理能力評分顯著高于護(hù)理前（P＜0.05），OTO組自我管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高自我管理能力。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可為患者提供全程、全面的健康管理服務(wù)，可促進(jìn)患者自覺踐行健康的行為方式，以確保影響慢性髓細(xì)胞白血病患者健康的突出問題得到切實(shí)解決[16]。OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理也有利于各種護(hù)理人員開展后續(xù)的跟蹤管理工作，利用社會資源解決患者現(xiàn)階段存在的健康行為問題，提高患者的自我護(hù)理能力[17]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，慢性髓細(xì)胞白血病患者臨床關(guān)注的焦點(diǎn)已經(jīng)從延長生存時間發(fā)展到提高患者的生活質(zhì)量[18]。護(hù)理后，OTO組情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理功能、生理職能、總體健康等生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高生活質(zhì)量。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可讓護(hù)理團(tuán)隊(duì)可有順序性和時間性地進(jìn)行健康護(hù)理，護(hù)理方法更具科學(xué)性，可以使患者得到全方位的照顧和心理支持[19]。同時OTO模式有助于降低護(hù)理成本，提高護(hù)理效率[20]。本研究由于人力資源比較少，沒有進(jìn)行長期隨訪，沒有進(jìn)行負(fù)性情緒調(diào)查分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高服藥依從性，降低交叉感染發(fā)生率，也可提高患者的自我管理能力，持續(xù)改善患者的生活質(zhì)量。