多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護(hù)理對(duì)慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者的影響觀察

許玲玲 潘筱玲

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)耳鼻喉科，江蘇 南京，210000]

慢性鼻竇炎是一種黏膜化膿性炎性反應(yīng)，屬于耳鼻喉科疾病，具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，其治療難度大，通常與鼻竇內(nèi)的細(xì)菌感染相關(guān)，若治療不及時(shí)將引起嗅覺障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。藥物保守治療容易復(fù)發(fā)且治療效果不佳[2]。在臨床上，常使用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小和療效優(yōu)良的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但術(shù)后需長(zhǎng)期治療與護(hù)理，患者的自我管理能力直接影響治療效果[5]。認(rèn)知行為干預(yù)可重建規(guī)范性適應(yīng)性行為，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，可影響其應(yīng)對(duì)行為。臨床路徑根據(jù)患者不同階段需求進(jìn)行適時(shí)調(diào)整并制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，有助于患者康復(fù)。但將兩種護(hù)理干預(yù)方法同時(shí)應(yīng)用于慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中尚未見報(bào)道。為此，本研究旨在探討將多元化認(rèn)知行為干預(yù)與臨床路徑的護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院行慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)治療的85例患者，隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=42），觀察組實(shí)施多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。所有患者均滿足《慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型及分期》中慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中觀察組患者男23例，女20例；年齡19～46歲，平均年齡（34.24±5.91）歲；1型2期14例，1型3期13例，2型2期6例，2型3期10例。對(duì)照組患者男22例，女20例；年齡18～47歲，平均年齡（35.04±6.72）歲；1型2期15例，1型3期12例，2型2期5例，2型3期11例。兩組一般資料（性格、年齡、分型分期）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，且本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②認(rèn)知及溝通能力正常；③保守治療半年以上但效果不明顯；④會(huì)使用微信；⑤接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻部手術(shù)史患者；②合并過敏性鼻炎、鼻腔真菌病與囊性纖維化疾病患者；③有手術(shù)禁忌證患者；④存在腦部疾病或精神異常。

1.3 方法

對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理。包括：入院宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)前檢查、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)飲食護(hù)理、隨訪管理，以及常規(guī)認(rèn)知行為干預(yù)，包括：口頭講解慢性鼻竇炎相關(guān)知識(shí)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)、適度運(yùn)動(dòng)、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防等，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用糖皮質(zhì)激素，使用溫鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后6 h食用溫涼流食、半流食，選擇高蛋白、高熱量、高維生素，少食刺激食物。術(shù)后2～3 d改為普食，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，保證充足睡眠。采用音樂療法、深呼吸放松訓(xùn)練緩解患者負(fù)性情緒。護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。

觀察組：給予多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑護(hù)理。其中多元化認(rèn)知行為干預(yù)包括：（1）組建認(rèn)知行為干預(yù)小組：該小組由2名手術(shù)醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)和6名資深護(hù)士組成。組織小組成員學(xué)習(xí)有關(guān)慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)及認(rèn)知行為干預(yù)方面的相關(guān)知識(shí)。（2）實(shí)施多元化認(rèn)知行為干預(yù)：包括口頭講解、發(fā)放宣教手冊(cè)、集中宣教、微信群宣教、同伴教育和家屬支持等方法。其中口頭講解和集中宣教都需要在護(hù)理間隙進(jìn)行，而宣教手冊(cè)則讓患者每日學(xué)習(xí)1～2個(gè)知識(shí)點(diǎn)。微信群宣教將定期推送相關(guān)知識(shí)和視頻，同時(shí)鼓勵(lì)患者提問并進(jìn)行群內(nèi)討論。同伴教育將邀請(qǐng)康復(fù)良好的病友講解其體驗(yàn)及康復(fù)體會(huì)，并提供語音或視頻供其他患者學(xué)習(xí)。家屬支持則需要至少有一位家屬全程參與干預(yù)活動(dòng)，并監(jiān)督患者行為。臨床路徑護(hù)理包括：（1）醫(yī)護(hù)人員組建臨床路徑護(hù)理小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的資深護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)培訓(xùn)小組成員，使其全面掌握護(hù)理過程的目的和方法。（2）經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，護(hù)理人員根據(jù)患者不同階段的需求，不同情況制訂針對(duì)性護(hù)理方案，嚴(yán)格按照方案執(zhí)行護(hù)理。（3）將護(hù)理的流程制訂為圖表，使得護(hù)理人員和患者都可以很容易觀察到護(hù)理過程的下一個(gè)流程，并且嚴(yán)格按照流程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。護(hù)理方案包括：①患者入院時(shí)的介紹醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境、管理方法和規(guī)章制度，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，以提高患者對(duì)護(hù)理工作的重視度，將患者的自身分析能力與護(hù)理路徑結(jié)合，確保護(hù)理工作能夠順利的實(shí)施；②術(shù)前的全面指導(dǎo)，包括禁食時(shí)間等注意事項(xiàng)，患者治療與護(hù)理方案，疾病相關(guān)知識(shí)等，以及術(shù)前檢查記錄；③全程監(jiān)測(cè)手術(shù)過程，及時(shí)處理突發(fā)狀況，避免不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生；④術(shù)后康復(fù)護(hù)理，待患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，護(hù)理人員指導(dǎo)陪護(hù)人員相應(yīng)的護(hù)理方法、術(shù)后常見問題的預(yù)防及處理方法，包括飲食指導(dǎo)（選擇易消化、溫和、刺激性小的食物，以清淡為主）和鼻部護(hù)理（術(shù)后1 d用冰袋冷敷，術(shù)后2～3 d除去鼻導(dǎo)管，經(jīng)鼻霧化吸入，沖洗鼻腔等）等。⑤心理護(hù)理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)有焦慮、抑郁傾向者進(jìn)行一對(duì)一訪談，幫助其走出不良情緒，并指導(dǎo)其如何放松心情。⑥出院指導(dǎo)：出院前1 d，向患者詳細(xì)闡述疾病的治療情況、出院后可能發(fā)生的情況、如何與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系、出院后的飲食、康復(fù)鍛煉、用藥等注意事項(xiàng)。護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。

1.4 臨床療效[8]

CT檢查鼻竇正常，患者臨床癥狀消失為顯效；CT檢查鼻竇基本正常，臨床癥狀明顯改善為有效；CT檢查結(jié)果和臨床癥狀均無改善為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①健康相關(guān)行為：參照《慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者健康相關(guān)行為調(diào)查問卷》[9]，包括合理飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查，每條目評(píng)分1～5分，分?jǐn)?shù)高低與遵醫(yī)行為成正比。

②生活質(zhì)量：采用中文版鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20（SNOT-20）量表[10]，包括鼻竇炎相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感障礙和睡眠障礙，每條目0～3分，分?jǐn)?shù)高低與生活質(zhì)量成反比。

③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括：感染、鼻腔粘連、鼻腔出血、鼻腔流涕等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行心理分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組健康相關(guān)行為評(píng)分比較

護(hù)理后，兩組健康相關(guān)行為（合理飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)和定期復(fù)查）評(píng)分均高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組健康相關(guān)行為（合理飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)和定期復(fù)查）評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組健康相關(guān)行為評(píng)分比較（）

表2 兩組健康相關(guān)行為評(píng)分比較（）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05。

定期復(fù)查護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組4311.54±1.4316.33±2.44*12.56±2.1317.21±1.64*7.12±1.048.73±0.63*8.65±1.1113.11±1.20*7.45±0.618.54±0.81*對(duì)照組4211.74±1.5114.21±2.19*13.01±2.1915.44±2.31*7.34±1.118.23±0.77*8.81±1.1911.45±1.53*7.61±0.698.13±0.74*t 0.627 4.2120.960 4.0650.9433.2800.641 5.5731.1332.435 P 0.532＜0.0010.340＜0.0010.3480.0020.523＜0.0010.2600.017組別例數(shù)合理飲食遵醫(yī)用藥戒煙戒酒適量運(yùn)動(dòng)

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量（鼻竇炎相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感障礙和睡眠障礙）評(píng)分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組生活質(zhì)量（鼻竇炎相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感障礙和睡眠障礙）評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05。

睡眠障礙護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組4313.91±2.144.55±0.74*6.21±1.012.16±0.55*8.10±1.203.85±0.43*8.48±1.114.86±0.71*對(duì)照組4213.65±1.556.77±1.11*6.11±0.843.24±0.73*7.85±1.144.67±0.74*8.21±1.235.86±0.74*t 0.643 10.8230.496 7.6900.984 6.2271.063 6.358 P 0.522＜0.0010.621＜0.0010.328＜0.0010.291＜0.001組別例數(shù)鼻竇炎相關(guān)癥狀鼻部癥狀情感障礙

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

慢性鼻竇炎是指鼻竇長(zhǎng)期受到化膿性炎性反應(yīng)的侵襲，臨床多見急性發(fā)作，且常涉及多個(gè)鼻竇[11]。該病的發(fā)病可能與變態(tài)反應(yīng)和炎性刺激有關(guān)，導(dǎo)致鼻竇口黏膜腫脹和纖毛功能異常，進(jìn)而引起鼻竇口的狹窄和阻塞，且限制了鼻黏膜的清除功能[12]。藥物保守治療效果不佳，治療難度大，易反復(fù)發(fā)作。該病雖不危及生命，但長(zhǎng)期可影響患者社交形象和生活質(zhì)量[13]。目前，手術(shù)治療是主要手段，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)窺鏡手術(shù)視野清晰，術(shù)者可迅速開放竇口，使鼻竇引流和通氣功能改善，并有效避免傳統(tǒng)手術(shù)組織清除不徹底問題[14]。術(shù)后定期復(fù)查、遵醫(yī)囑用藥等可有效預(yù)防慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)。臨床上，常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果不甚理想，常常僅限于口頭講解，患者容易遺忘[15]。

慢性鼻竇炎患者缺乏對(duì)手術(shù)及康復(fù)知識(shí)的了解，加上其處于身心應(yīng)激狀態(tài)，健康相關(guān)行為低下，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[16]。認(rèn)知行為療法融合了認(rèn)知療法和行為療法，以行為為導(dǎo)向，以問題為中心。認(rèn)知療法旨在改變患者的思維信念，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕應(yīng)激反應(yīng)；行為療法通過正向行為引導(dǎo)，有助于患者建立規(guī)范適應(yīng)性行為。多元化認(rèn)知干預(yù)形式，通過結(jié)合不同實(shí)施者、不同渠道進(jìn)行不同宣教作用，最終改善干預(yù)效果[17]。而臨床路徑針對(duì)性的制訂護(hù)理計(jì)劃更利于患者康復(fù)[18]。本研究中觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，兩組健康相關(guān)行為均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組健康相關(guān)行為高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑護(hù)理有助于慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者康復(fù)及健康相關(guān)行為的養(yǎng)成。慢性鼻竇炎患者內(nèi)窺鏡術(shù)后常伴有睡眠障礙、鼻部癥狀，導(dǎo)致其出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒[19]。多元化認(rèn)知行為干預(yù)中的認(rèn)知干預(yù)可以提高患者疾病手術(shù)相關(guān)方面認(rèn)知能力，心理干預(yù)增強(qiáng)護(hù)理依從行為，行為干預(yù)提高其自我管理能力。家屬、同伴和微信支持有助于患者健康行為養(yǎng)成，加上臨床路徑的干預(yù)保障了護(hù)理效果，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。本研究中護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護(hù)理可有效提高慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者生活質(zhì)量，這與管水萍等[17]結(jié)果一致。石勝君[20]采取臨床路徑聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)有效減少了慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護(hù)理可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這是由于臨床路徑針對(duì)患者不同需求制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃并適時(shí)調(diào)整，從而減輕患者不適，同時(shí)多元化認(rèn)知行為干預(yù)提高了患者的認(rèn)知能力，患者配合度更高，最終減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，多元化認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護(hù)理可有效促進(jìn)慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者康復(fù)及健康相關(guān)行為的養(yǎng)成，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。