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    動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像聯(lián)合Hcy對(duì)急性缺血性腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2023-12-05 06:06:36王曉娜
    中華養(yǎng)生保健 2023年22期
    關(guān)鍵詞:溶栓入院腦梗死

    王曉娜 韓 冰

    (1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010017;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010017)

    急性缺血性腦梗死(acute ischemic cerebral infarction,AICI)屬于神經(jīng)內(nèi)科中的常見(jiàn)疾病,發(fā)生原因?yàn)槟X血管閉塞后引起供血區(qū)出現(xiàn)腦組織壞死、偏癱等神經(jīng)功能障礙,以高發(fā)病率、高病死率、高致殘率為疾病特征[1-2]。對(duì)腦梗死患者采取有效措施來(lái)識(shí)別AICI的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)是降低其發(fā)病率、病死率的關(guān)鍵。但腦缺血發(fā)作過(guò)程復(fù)雜,患者預(yù)后受到各種因素的影響,難以預(yù)測(cè)臨床結(jié)果。目前,急性缺血性腦卒中的診斷主要依靠影像學(xué)檢查[3-4]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCEMRI)屬于常見(jiàn)的影像學(xué)檢測(cè)指標(biāo),能夠有效預(yù)測(cè)AICI,該檢測(cè)指標(biāo)是應(yīng)用血腦屏障的滲透判斷出血轉(zhuǎn)化的可能并達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[5-6]。血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平與AICI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),但兩者聯(lián)合對(duì)AICI患者的預(yù)后目前尚未明確,故本研究探究DCE-MRI聯(lián)合Hcy對(duì)AICI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2020年1月—2022年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的93例AICI患者的臨床資料,入院后完善AICI 患者的基本資料,包括年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、發(fā)病到MRI檢查時(shí)間、入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、病灶直徑及容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(relative volume transfer constant,rKtrans)、返流速率常數(shù)(ralative rate constant,rKep)及血管外容積分?jǐn)?shù)(ralative exravascular volume factionr,rVe)、Hcy水平,并以患者出院90 d后改良Rankin量表評(píng)分結(jié)果分為預(yù)后良好組(48例)及預(yù)后不良組(45例)。兩組患者的年齡、發(fā)病到入院時(shí)間等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)。本研究已獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    表1 兩組患者一般資料比較 ()

    表1 兩組患者一般資料比較 ()

    組別例數(shù)年齡(歲)發(fā)病到入院時(shí)間(h)預(yù)后良好組4866.69±6.496.78±1.59預(yù)后不良組4565.69±6.536.49±1.57 t 0.7400.884 P 0.4610.379

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①在發(fā)生AICI 24 h內(nèi)入院治療;②無(wú)精神認(rèn)知障礙,具備正常溝通能力;③無(wú)其他嚴(yán)重性疾??;④圖像無(wú)高信號(hào);⑤病理學(xué)檢查與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中有關(guān)AICI的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查后表現(xiàn)為出血轉(zhuǎn)化;②既往有腦腫瘤病史;③圖像失真或運(yùn)動(dòng)偽影;④合并多種惡性疾病。

    1.3 檢查方法

    DCE-MRI:采用GE Discovery MR 750W 3.0T MR掃描儀、顱部通道相控陣線圈,DCE-MRI序列掃描方式應(yīng)用軸位頭部LAVA序列,檢查前先進(jìn)行5組T1平掃(TR/TE 5.26/1.67 ms,F(xiàn)OV 220 mm×220 mm2,層厚6 mm,層數(shù)28;翻轉(zhuǎn)角分別為3 °、6 °、9 °、12 °、15 °),并保持相同定位后行60期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查掃描,(12 °為翻轉(zhuǎn)角,T1WI平掃序列與相關(guān)參數(shù)一致),共采集5次血液后,應(yīng)以3 mL/s速率經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑(生產(chǎn)企業(yè):北陸藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030062,規(guī)格:20 mL),總量0.2 mL/kg;采用針劑注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。

    血液指標(biāo)檢測(cè):在患者出院后第90天采集空腹靜脈血3 mL并送檢,將其置于EDTA抗凝管中,采用BNII全自動(dòng)特定蛋白分析儀(生產(chǎn)企業(yè):上海以達(dá)進(jìn)出口有限公司)進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)方法為乳膠增強(qiáng)比濁法(試劑盒生產(chǎn)企業(yè):上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司,生產(chǎn)批號(hào):S2814-1)。

    臨床隨訪:在AICI患者出院90 d后進(jìn)行電話或微信隨訪,Rankin量表是以步行能力為主要關(guān)注點(diǎn)的整體殘疾評(píng)定量表,改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[8]對(duì)最初的Rankin評(píng)分進(jìn)行了改良,分值為0~6分,0分代表無(wú)殘疾,5分代表重度殘疾,6分代表死亡;<3分為預(yù)后良好,≥3分為預(yù)后不良,得分越高提示殘疾程度越嚴(yán)重?;颊叱鲈?0 d后根據(jù)mRS評(píng)分結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)<3分有48例,為預(yù)后良好組,≥3分有45例,為預(yù)后不良組。

    圖像分析:利用Omni Kinetics軟件(生產(chǎn)企業(yè):Omnicom集團(tuán))傳入DCE-MRI序列原始圖像,并輸入函數(shù),勾畫(huà)上矢狀竇動(dòng)脈,在獲得腦組織的TIC后采用Extended Tofts Liner模型進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析計(jì)算,常規(guī)掃描DWI(b=1 000 s/mm2)勾畫(huà)病灶顯示的最大層面并對(duì)側(cè)鏡勾畫(huà)ROI,獲取rKtrans、rKep及rVe。勾畫(huà)時(shí)避免患者的腦脊液滲出及避開(kāi)血管周圍,測(cè)量3次后選取平均值,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的畫(huà)師勾畫(huà)ROT。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    在Excel 2022建立數(shù)據(jù)庫(kù)后,采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,患者年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料采用t檢驗(yàn),并以()表示,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量應(yīng)用二元Logistic回歸分析表示,采用受試者工作特征(eceiver operating characteri,ROC)曲線預(yù)測(cè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后不良患者的曲線下面積(area under the curve,AUC),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者各定量參數(shù)測(cè)量結(jié)果比較

    預(yù)后不良組患者NIHSS評(píng)分、Hcy水平及DCE-MRI參數(shù)rKtrans、rKep均高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者各定量參數(shù)測(cè)量結(jié)果比較()

    表2 兩組患者各定量參數(shù)測(cè)量結(jié)果比較()

    組別例數(shù)入院Hcy水平(μmol/L)入院NIHSS評(píng)分(分)發(fā)病到MR檢查時(shí)間(min)病灶直徑(mm)rKtransrKeprVe預(yù)后良好組4810.53±2.29 8.84±2.9818.56±5.3617.43±2.543.34±1.751.15±0.361.45±0.63預(yù)后不良組4514.24±2.2214.87±1.9920.14±5.5718.13±2.215.35±3.131.45±0.851.61±0.92 t 7.924 11.4001.3941.414 3.8542.2410.984 P<0.001<0.0010.1670.161<0.0010.0280.378

    2.2 兩組患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,Hcy水平、rKtrans、NIHSS評(píng)分、rKep是影響AICI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組AICI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    2.3 ROC曲線分析結(jié)果

    Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI聯(lián)合Hcy預(yù)測(cè)AICI患者預(yù)后的AUC分別為0.742、0.735、0.846。見(jiàn)表4、圖1。

    圖1 Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI聯(lián)合Hcy預(yù)測(cè)AICI患者預(yù)后不良的ROC曲線

    3 討論

    AICI具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn),其中AICI的病死率約為30%,并且55%~75%患者在發(fā)生梗死后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體障礙及語(yǔ)言功能障礙,對(duì)患者的生活及健康有較大的影響,導(dǎo)致患者家庭負(fù)擔(dān)加重。研究顯示,Hcy能夠有效預(yù)測(cè)AICI患者的預(yù)后情況[9]。Hcy內(nèi)含有硫氨基酸,屬于甲硫氨酸去甲基化中間產(chǎn)物。有調(diào)查顯示,Hcy能夠預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化及腦血管疾病。也有研究顯示,Hcy水平與腦梗死發(fā)生關(guān)系密切,屬于AICI發(fā)生的影響因素[10]。并且Hcy水平在臨床中易獲得,在一定程度上能夠反映腦梗死患者的預(yù)后情況。隨著近幾年來(lái)醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展,醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備也得到不斷完善,以往常規(guī)MRI平掃能夠提高疾病的診斷準(zhǔn)確率,但對(duì)于微小的病灶檢測(cè)效果不佳[11]。DCE-MRI適用于檢測(cè)血腦屏障的滲透性,能夠判斷患者出血轉(zhuǎn)化的可能,在AICI領(lǐng)域的應(yīng)用前景很廣闊,并且對(duì)于AICI患者的預(yù)后具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    3.1 DCE-MRI對(duì)AICI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

    應(yīng)用DCE-MRI能夠有效檢測(cè)AICI患者梗死區(qū)的血腦屏障滲透情況,探討AICI患者的灌注治療后,腦梗死血腦屏障的滲透性對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值后發(fā)現(xiàn),各項(xiàng)指標(biāo)比較,預(yù)后不良組患者更優(yōu)于預(yù)后良好組患者,定量參數(shù)rKtrans能夠明確反映血腦屏障的滲透性,屬于DCE-MRI檢測(cè)的常用參數(shù),腦梗死患者缺血后,缺血區(qū)血腦屏障會(huì)受到破壞[12]。AICI梗死灶rKtrans值與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)相比更高,當(dāng)rKtrans>4.10時(shí),患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,從結(jié)構(gòu)上而言,出血轉(zhuǎn)化的根本機(jī)制是破壞血腦屏障。吳雅蔚等[13]研究表明,AICI患者采用DCE-MRI檢查發(fā)現(xiàn),出血轉(zhuǎn)化區(qū)血腦屏障滲透性明顯較無(wú)出血轉(zhuǎn)化區(qū)高,溶栓治療患者血腦屏障滲透性較未溶栓患者高。在臨床中,該技術(shù)多應(yīng)用于預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化事件發(fā)生的可能性。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,王麗琴等[14]、何岍妍[15]等應(yīng)用DCE-MRI檢測(cè)急性腦缺血?jiǎng)游锬P秃蟀l(fā)現(xiàn),缺血及溶栓時(shí)間會(huì)影響B(tài)BB滲透性,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。也有學(xué)者表示,DCE-MRI參數(shù)可以預(yù)測(cè)急性腦缺血的預(yù)后,但目前針對(duì)AICI患者預(yù)后的研究較少[16]。

    急性溶栓數(shù)小時(shí)后在梗死灶中心區(qū)域健康腦組織之間會(huì)出現(xiàn)出血半暗帶,及時(shí)溶栓、恢復(fù)血流灌注能夠及時(shí)挽救半暗帶腦組織,使其成為正常組織,或穩(wěn)定病情,不會(huì)進(jìn)一步惡化,本研究在治療的黃金時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療,未在缺血半暗帶腦組織的損傷時(shí)及時(shí)救治,因此,梗死周圍區(qū)rKtrans值較梗死中心區(qū)低。

    3.2 Hcy水平對(duì)AICI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

    Hcy水平在心腦血管疾病中屬于獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,Hcy水平的升高原因?yàn)樵诨颊甙l(fā)病后會(huì)出現(xiàn)甲硫氨酸分解異常現(xiàn)象,患者Hcy水平升高后會(huì)加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,并促使血小板凝聚,進(jìn)一步發(fā)展形成血栓,導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗死[17-18]。Hcy水平升高表明患者疾病嚴(yán)重程度提高,原因?yàn)镠cy水平的升高可直接產(chǎn)生過(guò)氧化物,其產(chǎn)生的物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致患者血管壁內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞受到損害,出現(xiàn)小動(dòng)脈血管栓塞現(xiàn)象,加上內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮分泌功能在超氧化物的抑制下患者的血管功能也會(huì)受到抑制[19]。同時(shí),高水平Hcy會(huì)導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生mRNA,加快小動(dòng)脈血管纖維化并加重病情的嚴(yán)重程度。這與陳小停等[20]的研究結(jié)果一致,該學(xué)者發(fā)現(xiàn)Hcy水平為診斷早期AICI及評(píng)估其預(yù)后的有效指標(biāo)。

    本研究回顧性收集了2020年1月—2022年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的93例AICI患者的臨床資料,主要內(nèi)容包括患者的年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、發(fā)病到MR檢查時(shí)間、病灶直徑及rKtrans值、rKep值、rVe值和Hcy水平。隨后以患者出院90 d后mRS評(píng)分結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)<3分有48例為預(yù)后良好組,≥3分有45例為預(yù)后不良組。二元Logistic回歸分析,預(yù)后不良組的Hcy水平、rKtrans值、rKep值均高于預(yù)后良好組,提示Hcy水平、rKtrans、NIHSS評(píng)分、rKep均為影響AICI預(yù)后的相關(guān)因素。最后,本研究表明,DCE-MRI單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)AICI預(yù)后情況的預(yù)測(cè)ROC曲線下面積為0.735;Hcy水平單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)AICI預(yù)后情況的預(yù)測(cè)ROC曲線下面積為0.742;兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AICI預(yù)后情況的預(yù)測(cè)ROC曲線下面積提升至0.846,高于rKtrans或Hcy單項(xiàng)檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值,預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

    綜上所述,DCE-MRI rKtrans參數(shù)聯(lián)合Hcy檢測(cè)能夠早期預(yù)測(cè)AICI患者預(yù)后情況,且兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的預(yù)后診斷價(jià)值更高。

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